儿科学教学课件：新生儿呼吸窘迫

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1、新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫 12呼吸窘迫的表现呼吸窘迫的表现 气促 吸气性凹陷 发绀 呻吟 鼻扇3p 呼吸急促呼吸急促 正常新生儿呼吸频率4060次/分。呼吸频率60次/分，说明存在呼吸困难或呼吸窘迫。4p呼吸费力 鼻翼煽动：吸气性煽动，目的是吸进更多空气到肺内。 呻吟：当新生儿呼气时，为了保持呼气末正压，会厌部分关闭，气体通过时产生声音。 肋间隙凹陷：由于胸腔内的负压增加所致。 胸骨凹陷：由于胸腔内的负压增加，胸骨在吸气时相对矛盾性凹陷所致。 喘息：中枢缺氧的预兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸。即时处置5 对存在呼吸窘迫的所有新生儿提供干预和监护，包括：p 检查病人的气

2、道/呼吸p 供氧，维持氧饱和度在88%95%p 建立持续的监护p脉搏氧饱和度p心肺功能p血压p氧浓度监测p 对自主呼吸的病人计算呼吸评分分数012呼吸频率4060次/分6080次/分80次/分需氧*不吸氧50%50%吸气性凹陷无轻到中度重度呻吟无刺激后存在安静时持续存在呼吸音呼吸音很容易听到呼吸音下降几乎听不到早产34周3034周30周*检测吸入氧浓度前就开始吸氧的定为“1”分呼吸评分7呼吸评分呼吸评分 轻度呼吸窘迫：轻度呼吸窘迫： 评分5分，且持续时间8分严重呼吸暂停或喘息样呼吸已经机械通气8血气分析（动脉血）血气分析（动脉血） pH: 7.35-7.45 PaO2: 30 min : 55

3、-60 mmHg 4 hr: 75 mmHg 24 hr: 90 mmHg 早产儿: 水平略低 (50-70 mmHg) PaCO2:35-40 mmHg9其他实验室检查其他实验室检查 胸片 血常规、血培养 心超10新生儿呼吸系统疾病新生儿呼吸系统疾病 肺实质病变 胸腔占位性病变 气道病变 肺部循环病变11 胎粪吸入综合征（MAS) 呼吸窘迫综合征（RDS) 湿肺（TTN) 感染性肺炎新生儿期常见的肺部疾病12胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征 （Meconium Aspiration Syndrome, MAS）13概述概述 MAS是由于胎儿在宫内或产时吸入混有是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的

4、羊水而导致，以呼吸道机械性阻胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻塞及化学性炎症为主要病理特征，以生塞及化学性炎症为主要病理特征，以生后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合后出现呼吸窘迫为主要表现的临床综合征。征。 分娩时羊水混有胎粪的发生率为分娩时羊水混有胎粪的发生率为8%-25%，其中约，其中约5%发生发生MAS。 MAS多见于足月儿和过期产儿。多见于足月儿和过期产儿。14（一）胎粪吸入胎儿在宫胎儿在宫内或分娩内或分娩过程缺氧过程缺氧消化道血消化道血流量减少流量减少迷走迷走神经神经兴奋兴奋肠壁缺血痉挛肠壁缺血痉挛肠蠕动增加肠蠕动增加括约肌松弛括约肌松弛排出排出胎粪胎粪胎儿产生呼吸运胎儿产生呼吸运动

5、（喘息）动（喘息）将 胎 粪 吸将 胎 粪 吸入 气 管 内入 气 管 内或肺内或肺内胎儿娩出建立胎儿娩出建立有效呼吸后有效呼吸后胎粪胎粪吸入吸入病因与病理生理病因与病理生理15（二）不均匀气道阻塞和化学性炎症较大胎粪颗粒较大胎粪颗粒完全阻塞气道完全阻塞气道正常肺泡正常肺泡不均匀气道阻塞不均匀气道阻塞和化学性炎症和化学性炎症肺内分流增加肺内分流增加肺不张肺不张粘稠胎粪颗粒粘稠胎粪颗粒不完全阻塞不完全阻塞肺泡通换气功能代偿性增强肺泡通换气功能代偿性增强低氧血症低氧血症肺气肿肺气肿肺泡通气量下降，引起肺泡通气量下降，引起CO2储留储留吸气时小气道扩张，气体进入肺泡；吸气时小气道扩张，气体进入肺泡；

6、呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出呼气时小气道阻塞，气体不能完全呼出肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸肺泡破裂致肺间质气肿、纵隔气肿或气胸胎粪（主要是胎粪（主要是其中的胆盐）其中的胆盐）刺激局部引起化学性刺激局部引起化学性炎症炎症加重通换气加重通换气功能障碍功能障碍病因与病理生理病因与病理生理16（三）肺动脉高压严重缺氧和严重缺氧和混合性酸中混合性酸中毒毒肺动脉痉肺动脉痉挛或其肌挛或其肌层增生层增生肺动脉肺动脉阻力增阻力增高高右心压右心压力增加力增加卵圆孔水平卵圆孔水平的右向左分的右向左分流流功能性关闭或未闭的功能性关闭或未闭的动脉导管重新或保持动脉导管重新或保持开放，导管水平的右开放，导管

7、水平的右向左分流向左分流肺动脉肺动脉高压高压新生儿持续新生儿持续肺动脉高压肺动脉高压病因与病理生理病因与病理生理胎儿宫内窘迫/胎粪排出胎儿喘息呼吸/生后呼吸胎粪吸入气道机械性阻塞化学性炎症继发性PS失活气体潴留肺泡萎陷肺通气不均匀肺内分流气漏低氧血症、酸中毒PPHN18 Before Birth19羊水混有胎粪羊水混羊水混有胎有胎粪粪分娩时可见羊水混胎粪分娩时可见羊水混胎粪患儿皮肤、脐带和指、患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪痕迹趾甲床留有胎粪痕迹口、鼻腔吸引物中含有胎粪口、鼻腔吸引物中含有胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪确诊确诊临床表现临床表现

8、 20呼吸系统症状呼吸系统呼吸系统常于生后开始出现呼吸急促（常于生后开始出现呼吸急促（6060次次/ /分）、发绀、鼻翼分）、发绀、鼻翼扇动和三凹征等呼吸窘迫表现扇动和三凹征等呼吸窘迫表现部分患儿可出现呼气性呻吟部分患儿可出现呼气性呻吟胸廓前后径增加胸廓前后径增加气胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸音明显减弱气胸：呼吸窘迫突然加重和呼吸音明显减弱早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少有关等）和量的多少有关临床表现临床表现 21PPHNPPHN主

9、要表现：持主要表现：持续严重发绀续严重发绀部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音吸入高于吸入高于60%的氧，发绀不能缓解的氧，发绀不能缓解哭闹、哺乳或躁动时发绀加重哭闹、哺乳或躁动时发绀加重发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）严重者可伴发休克、心力衰竭严重者可伴发休克、心力衰竭多发生于足月儿，约多发生于足月儿，约75%PPHN患儿其原发病为患儿其原发病为MAS,重症重症MAS患儿多伴有患儿多伴有PPHN临床表现临床表现 22辅助检查实验室检查实验室检查 血气分析：PaO2, PaCO2, pH 动脉导管水平右向左

10、分流的诊断X线胸片的表现线胸片的表现肺透亮度增加，肺不张、肺气肿、纵隔气肿、弥漫浸润等 超声检查超声检查 彩色Doppler23X线及肺CT检查24诊断诊断1 羊水污染证据羊水污染证据 气管内吸出胎粪气管内吸出胎粪2 呼吸困难呼吸困难3 X线胸片的表现线胸片的表现25中心性发绀的鉴别诊断高氧试验高氧试验动脉导管前后动脉导管前后血氧差异试验血氧差异试验吸入纯氧吸入纯氧15分钟分钟比较动脉导管前（右比较动脉导管前（右桡或颞动脉）和动脉桡或颞动脉）和动脉导管后导管后(左桡、脐或下左桡、脐或下肢 动 脉肢 动 脉 ) 的的 P a O2 或或TcSO2PaO2差值差值2kPa (15mmH)或或TcS

11、O2差值差值4%动脉导管水平动脉导管水平有右至左分流有右至左分流肺实质病变肺实质病变高氧高氧-高通气试高通气试验验气管插管纯氧抱球通气气管插管纯氧抱球通气频率频率6080次次/分分通气通气1015分钟分钟PaO2较通气前较通气前4kPa (30mmHg)或或TcSO28%提示提示PPHN存在存在PaO2或或TcSO2较前明显增加较前明显增加无明显增加无明显增加PPHN和青紫型和青紫型先天性心脏病先天性心脏病无差值无差值亦 不 能 除 外亦 不 能 除 外PPHN26治疗治疗 产房内急救产房内急救 在第一次呼吸前清理呼吸道 对症治疗对症治疗 氧疗 鼻导管、面罩、头罩、机械通气 纠正酸中毒 呼吸性

12、和/或代谢性酸中毒 维持正常体循环 补充容量、正性肌力药物 其它限制液体表面活性物质替代气漏的治疗抗生素27治疗治疗 PPHN的治疗的治疗 纠正酸中毒（碱化血液？）高通气、 药物（血管扩张剂） NO吸入 其它 高频振荡，ECMO，液体通气预防预防 防治胎儿宫内窘迫和产时窒息； 尽量避免过期产； 出生时发现羊水胎粪污染，气管插管吸引。2829新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（肺透明膜病）（肺透明膜病） Respiratory Distress Syndrome, RDS (Hyaline Membrane Disease, HMD )30概述概述 RDS主要见于早产儿主要见于早产儿 发病

13、原因是肺缺乏表面活性物质发病原因是肺缺乏表面活性物质(Pulmonary Surfactant, PS) 表现为生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重表现为生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重 病理上有肺透明膜的形成，又称为肺透明膜病病理上有肺透明膜的形成，又称为肺透明膜病31La Places 定律定律rST*P2=32表面张力与表面张力与RDS的发病的发病吸气吸气呼气呼气33PS的成分与产生覆覆盖盖肺肺泡泡表表面面P S磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱磷脂酰甘油磷脂酰甘油鞘磷脂鞘磷脂磷脂磷脂占占80%蛋白质蛋白质占占13%表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白孕孕1820周开始产生，缓慢增加，周开始产生，缓慢增加

14、，3536周迅周迅速增加，达肺成熟水平。速增加，达肺成熟水平。2630周前浓度很低，而后与周前浓度很低，而后与PC平行升高，平行升高，36周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值的的1/2肺泡肺泡型上型上皮细胞皮细胞含量较恒定，只在含量较恒定，只在2830周出现小高峰周出现小高峰降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力防止呼气末肺泡萎陷防止呼气末肺泡萎陷保持功能残气量保持功能残气量稳定肺泡内压稳定肺泡内压减少液体自毛细血管向肺泡渗出减少液体自毛细血管向肺泡渗出与磷脂结合与磷脂结合增加表面活性作用增加表面活性作用糖类糖类极少极少 病因和发病机制病因和发病机制34病因和发病

15、机制PS合成合成量愈少量愈少早产儿胎早产儿胎龄愈小龄愈小肺顺应肺顺应性愈差性愈差通气通气/ /血流血流降低降低低氧低氧代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性增高增高纤维蛋白沉着于纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜肺泡表面形成嗜伊红透明膜伊红透明膜肺间质水肿肺间质水肿加重气体加重气体弥散障碍弥散障碍抑制抑制PS合成合成恶恶 性性循循 环环35病理病理 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 肺淤血和出血肺淤血和出血 肺泡上皮坏死肺泡上皮坏死 透明膜形成透明膜形成36临床表现 RDS患儿常在生后不久患儿常在生后不久(6小时小时)出现症状及体出现症状及体征，并进行性加重征，并

16、进行性加重 表现为表现为 气急气急 鼻翼扇动鼻翼扇动 发绀发绀 呻吟呻吟 三凹征三凹征 胸廓扁平；呼吸音减低，湿罗音胸廓扁平；呼吸音减低，湿罗音 动脉导管开放动脉导管开放 如能存活如能存活3日以上，可逐渐好转日以上，可逐渐好转37实验室检查 血气分析：血气分析： PaCO2, PaO2, pH L/S比值：比值： 2:1 肺成熟肺成熟 1.5-2 可疑可疑 0.3, PaO0.3, PaO2 2 50mmHg50mmHg； 方法：鼻塞、面罩或气管插管方法：鼻塞、面罩或气管插管 参数：压力参数：压力4-6cmH4-6cmH2 2O O 早期早期CPAPCPAP应用能减少机械通气的机会，应用能减少

17、机械通气的机会，能减少能减少肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功能。肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功能。50机械通气(Mechanical Ventilation) 指证： FiO2=0.6, PaO260-70mmHg 伴pH7.25 CPAP无效 严重呼吸暂停，药物治疗无效机械通气(Mechanical Ventilation)机械通气的并发症52 肺气漏(air leak) 慢性肺部疾病(chronic lung disease) 早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity) 呼吸机相关性肺炎(ventilation associated pneumonia)

18、其他53气胸气胸54PS替代疗法PS替代替代疗法疗法适应症适应症常用常用PS使用方法使用方法气管插管缓慢注气管插管缓慢注入肺内入肺内预防预防RDS发生或减轻发生或减轻RDS严重程度严重程度改善肺顺应性和通换气功改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数能，降低呼吸机参数已确诊的已确诊的RDS或产房内防止或产房内防止RDS的预防性应用的预防性应用天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、Curosurf（固尔苏）（猪肺，瑞典（固尔苏）（猪肺，瑞典/意大利）意大利）改进的天然型改进的天然型PS：Survanta合成合成PS：Exos

19、urf重组重组PS：又称合成的天然型：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，疗效较，目前已适用于临床，疗效较好，如好，如Surfaxin胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊RDS应立即给予。应立即给予。每种每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在进仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS (100mg/kg)551.1.严格限制入液量，并给予利尿剂严格限制入液量，并

20、给予利尿剂2.2.吲哚美辛（消炎痛）前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛（消炎痛）前列腺素合成酶抑制剂 首次剂量为首次剂量为0.2mg/kg，静脉用药，用药后静脉用药，用药后12、24小时可再重小时可再重复复1次，每次次，每次0.1mg/kg3.3.布洛芬布洛芬 首次剂量首次剂量10mg/kg，口服，用药后口服，用药后24小时、小时、48小时后再重复小时后再重复1次，每次剂量次，每次剂量5mg/kg。对胎龄对胎龄27周的早产儿用药应慎重周的早产儿用药应慎重 4.4.若药物治疗后若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行手术结扎时，行手术结扎关闭动脉导管56RD

21、S的预防 预防早产，窒息、糖尿病 母亲产前(48h前)皮质激素应用：34周24h后起效显著地塞米松 表面活性物质的预防性应用57病例病例 1 胎龄 30 周，体重1500g Apgar 评分 61, 85 生后30分钟出现呼吸窘迫 RR 88/min, HR 140 bpm 呼吸费力，呻吟，吸凹 灌注好, BP 47/25 （33） 肌张力正常58病例病例 159病例病例 1 表面活性物质治疗后表面活性物质治疗后60病例病例 2 孕期正常，G2P1 胎龄38周 择期剖宫产 生后出现气促、轻度吸凹 需要吸氧61病例病例 262新生儿暂时性呼吸增快（湿肺）新生儿暂时性呼吸增快（湿肺）1day1hour63病例病例 3 胎龄42周 宫内窘迫病史 羊水见稠厚的胎粪 出生时全身青紫，没有自主呼吸 需要气管插管进行复苏64病例病例 365病例病例 4 胎龄40周，胎膜早破36小时。 羊水少，混浊 出生时青紫，Apgar评分4分 生后发热，体温38.5，气促、呻吟、吸气性凹陷，面罩吸氧病例46667病例病例 5 胎龄40周 出生时Apgar 评分1分钟5分，舟状腹 皮囊加压复苏，5分钟评分3分，青紫，自主呼吸微弱68病例病例 569谢谢！