腹水诊治流程

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1、腹水是指某些疾病所引起的腹腔内病理性液体聚积。正常人腹腔内有少量游离液体，一般不超过20ml。这些腹腔内的液体正常情况下处于进出的动态平衡中。如因种种原因导致这种平衡的失调，腹腔内液体积聚过多，便形成腹水。一、病因引起腹水的病因很多，最常见的是肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎。根据资料统计，约90%的腹水由这3种疾病产生，其中肝硬化约占60%85%，肿瘤占5%15%，结核性腹膜炎占1%5%。引起腹水的病因列于表34-1。二、腹水形成的机制腹水形成的机制因病因不同而各异。（一）肝硬化腹水腹水的形成是由于肝脏和内脏生成的过多淋巴液从肝脏和内脏表面漏入腹腔所致。新的周围动脉扩张学说假设：肝硬化门脉高压导致

2、一氧化氮水平升高，使得周围血管扩张，导致有效动脉血容量减少和血管充盈不足，从而刺激神经-体液（包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素-1）活性增加。这些体液介质促进水钠的潴留。随着病情发展，血管内容量充盈过度，生成过多的淋巴液。当通过肝窦间隙和Glisson间隙滤出的淋巴液超过了淋巴管回收淋巴液时，就形成了腹水。在肝硬化病人中，由于肝窦毛细血管化使肝窦裂隙闭合，因此，腹水中总蛋白含量常很低。（二）恶性腹水即恶性肿瘤导致的腹水。包括腹膜转移癌、广泛肝转移、肝细胞癌以及原腹膜转移癌因发于腹膜的间皮瘤等。癌性腹水形成的机制取决于肿瘤的位置癌细胞附着在腹膜上，导致蛋白含量高的液体渗入腹膜腔。广泛肝转

3、移因肝组织被癌细胞代替和/或门静脉被癌栓阻塞导致门脉高压形成。肝细胞癌导致门脉高压形成或门静脉血栓形成。此外，肿瘤病人的低蛋白血症也可加重腹水的形成。（三）结核性腹水腹水形成的主要原因是腹膜结核病灶的炎症性渗出，也可由结核结节或肿块压迫局部血管和淋巴管使液体渗入腹腔。（四）心源性腹水心源性腹水见于充血性心力衰竭和缩窄性心包炎。回心血量减少和心排出降低引起有效动脉血容量减少，从而使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高和交感神经兴奋，由此导致肾血管收缩和水钠潴留。其机制部分与肝硬化腹水形成相类似。（五）胰源性腹水急性胰腺炎、胰导管破裂和慢性胰腺炎假性囊肿都可形成腹水。胰源性腹水由胰液漏入腹腔所致，

4、含大量淀粉酶，对腹膜有化学性刺激作用。胰源性腹水偶可并发细菌感染和左侧胸腔积液。（六）胆源性腹水胆源性腹水见于胆囊、胆道或肠破裂，也可见于胆道手术后胆汁漏入腹膜腔，形成机制类似于胰源性腹水。（七）淋巴性腹水广泛的腹膜后损伤、远端脾肾分流或腹腔广泛淋巴结清扫术后，淋巴管被截断，导致淋巴液漏出。此外，肿瘤侵及淋巴结并使含乳糜液的淋巴结破裂时也能产生腹水。（八）肾病综合征导致的腹水大量蛋白质（尤其是白蛋白）从尿中丢失，使有效动脉血容量减少，导致肾素血管紧张素-醛固酮系统的活性增加和交感神经系统兴奋，导致肾脏的钠水潴留。（九）结缔组织病所致的腹水系统性红斑狼疮等结缔组织病所致的腹水是由于多发性浆膜炎、

5、血管炎所致，腹膜的炎症和血管通透性增加导致腹水的形成。三、诊断和鉴别诊断腹水的诊断程序一般包括以下几方面：确定腹水的存在；诊断性穿刺，了解腹水的特性；根据患者的病史、体征以及必要的检查明确腹水的病因。（一）病史肝硬化是腹水的主要病因，多数肝硬化病人出现腹水前，肝硬化的诊断已得到明确，但也有少数在出现腹水时经系列检查后才明确肝硬化诊断。肝炎病毒感染（乙型、丙型）和酗酒是导致肝硬化的主要病因。有恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤如胃癌、大肠癌、胰腺癌等病史者出现腹水要考虑恶性腹水，此时可伴有消瘦、食欲差、腹部疼痛等症状。心源性腹水有心脏病病史。结核性腹膜炎可有其他部位结核病史，并有低热、盗汗、消瘦等结核

6、毒血症状和腹部不适等症状。肾病所致的腹水常伴有全身水肿。粘液性水肿所致的腹水病人有嗜睡、怕冷和皮肤改变。结缔组织性疾病如系统性红斑狼疮所致的腹水可有皮肤及其他系统损害的表现。（二）腹水的症状少量的腹水不一定会有明显的症状，一般腹水多致1500ml以上才会出现较明显的症状体征。症状出现的早晚、轻重与个体差异有关。腹水可突然发生，也可以在数月中隐匿发生。腹胀是病人的主要症状。一些病人在感觉到原来合身的衣服、裤子偏紧、偏小后，才注意到腹水的发生。病人尿量减少，少部分病人可出现下肢尤其是足背水肿。随着腹水量的增加，腹部膨隆明显，病人可出现气急。（三）体格检查望诊腹部膨隆和叩诊移动性浊音阳性是腹水的主要

7、体检所见，但需要与巨大的卵巢囊肿、妊娠子宫和滞留尿液胀大的膀胱相鉴别。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，仰卧位检查未能查出时，可让病人取肘膝位，使脐部处于最低位，此时脐部叩诊呈浊音，则提示有腹水可能，用此种方法可查出少至150ml的腹水。腹水的程度可分为少量（仅在仔细检查时发现）、中等量（容易发现）、大量（腹水明显，但非张力性）和张力性腹水4级。此外，体格检查中还可发现提示肝硬化、门脉高压的体征，如腹壁静脉显露和曲张、脾增大、蜘蛛痣、肝掌等。腹壁静脉血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节，可能是来源于胃、胰腺癌的转移性病灶。左锁骨上淋巴结肿大

8、，可能是上腹部癌的转移灶。颈静脉怒张是心源性腹水的体征，并非所有的心源性腹水病人均有周围性水肿。肝硬化的周围性水肿仅限于下肢，而肾病和心力衰竭有全身性水肿。（四）实验室检查1诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查是腹水鉴别诊断的重要检查步骤之一。即使有明显肝硬化的病人，初次出现腹水时，除非腹水量很少，一般也需要诊断性腹水穿刺，尤其在住院治疗时。这是因为大约10%27%肝硬化腹水病人在入院时已有腹水感染，有腹水感染的病人并非均出现症状。此外，肝硬化有腹水的病人诊断性腹水穿刺亦有助于排除肝硬化以外原因所致的腹水。腹水白细胞计数分类、白蛋白和总蛋白浓度测定是腹水的常规检查。各种病因的腹水特征见表34-2。

9、(1)外观Lj多数肝硬化所致的腹水为透明淡黄色液体，如果病人黄疸很深，则腹水的颜色可随之加深。有大量白细胞存在时，腹水变得混浊。腹水中甘油三酯浓度升高时，腹水可不够透明，甚至呈乳糜样。腹水中红细胞计数大于2X104/可呈血性，需与穿刺所致的损伤出血相鉴别，后者呈不均匀血性，可出现凝块。Lj(2)白细胞计数分类无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般小于100/以单个核细胞为主。任何感染所致的腹水和腹水并发感染均会使腹水中的白细胞数增加。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎，此时多形核白细胞(PMN)超过白细胞总数的50%，常大于70%,PMNL250/。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎和腹膜转移癌。乳

10、糜性腹水中的白细胞会因淋巴液的漏出而升高。利尿治疗可使肝硬化腹水白细胞总数升高，但对PMN计数影响不大，这是因为PMN的半寿期很短。对于穿刺损伤的血性腹水，可用250只红细胞扣除1只PMN的校正方法来计算PMN。腹水白蛋白浓度测定腹水白蛋白浓度测定是为了计算血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient，简称SAAG)。SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度后的差值。SAAG作为腹水分类指标优于腹水总蛋白浓度。既往根据腹水白细胞计数、总蛋白浓度等指标将腹水分为漏出液和渗出液，并以此作为腹水鉴别诊断的标准，但这一分类方法在腹水鉴别诊断中的作用非常有限。近几年来

11、，SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定，许多学者建议漏出液和渗出液的分类应予以摒弃，而代之以高SAAG(11g/L)和低SAAG(一11g/L_11g/L)。根据SAAG高低所作的腹水病因分类见表1。SAAG反映了门静脉压力的咼低。SAAG时提示存在门脉咼压，SAAG11g/L不存在门脉高压，诊断准确率可达到97%。SAAG一般不受利尿治疗的影响。为了确保SAAG作为腹水分类指标的准确性，须注意以下几点：血清标本与腹水标本需同一天或最好在作同一小时内获取；低血压或休克时门静脉压力降低，此时获取的标本可影响准确性；腹水中白蛋白浓度很低，实验室检测白蛋白的标准曲线下限应作相应调整；当SA

12、AG为11g/L时，需重复测定；腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜腹水时，可能有假的高SAAG。表3为根据血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)所作的腹水分类见表3。(3) 腹水总蛋白浓度测定腹水总蛋白浓度作为漏出液和渗出液的分类指标在腹水鉴别诊断中的价值不大，但在肝硬化腹水病人中，腹水总蛋白浓度是一项预测自发性细菌性腹膜炎(SBP)发生危险性的有用指标。当腹水总蛋白浓度10g/L时发生SBP的危险性就明显增加，大于15g/L时一般不容易发生SBP。约1/3恶性腹水的形成是由于肝转移癌或肝细胞癌所致的门脉高压，此时腹水总蛋白250ml，待腹水中细胞自然沉降后离心，可富集细胞。此外，标本的送检应及时，

13、以减少细胞自溶。腹水细胞学检查腹膜转移癌阳性率可达100%，而肝转移癌、肝细胞癌、乳糜性腹水的细胞学检查多呈阴性。因此腹水细胞学阴性时并不能排除恶性肿瘤。腹水细菌培养：对诊断腹水感染有较大价值。传统的方法培养阳性率低（40%），床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹水培养或动物接种阳性率稍高。腹水腺苷酸脱氨酶（ADA）:是嘌呤碱分解酶，其活性在T淋巴细胞中较强。ADA值升高与T淋巴细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA值升高对诊断结核性腹膜炎的准确率达90%

14、。ADA在其他病因所致的腹水中多不升高。腹水甘油三酯：其测定对诊断乳糜腹水有较大价值，一般200mg/dl，多数超过1000mg/dl。腹水淀粉酶：在胰源性腹水和肠穿孔时显著升高。腹水乳酸脱氢酶（LDH）:因为LDH分子量较大，不易于进入腹膜腔。腹水和血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水，该比值升高，可大于1.0o腹水涂片革兰氏染色：SBP时,腹水涂片革兰氏染色检出细菌的阳性率较低，可用于与继发性细菌腹膜炎的鉴别，后者腹水革兰氏染色可检出多种细菌。（五）腹腔镜检查和腹膜活检随着影像学技术和其他检查方法的发展，腹腔镜检查已较少用于腹水的鉴别诊断。但对少部分病因诊断确有困难的不明原因腹水

15、，腹腔镜检查仍有较大的价值。此外，腹腔镜检查时可在直视下活检，从而提高诊断的准确性。腹膜穿刺活检或腹腔镜下腹膜活检，对结核性腹膜炎、腹膜肿瘤等有一定诊断价值。（六）其他检查根据病史、体征和上述检查，大多数腹水的病因可得到明确。但由于引起腹水的原因包括了肝、消化道、心、肾等脏器的疾病以及一些系统性疾病，因此对少部分病因诊断有困难的腹水，检查范围要有所扩大。可根据上述检查作出的初步判断，并参考表1中所列的腹水病因，认真的考虑后再选择合适的检查项目，以排除怀疑，证实判断，从而得出正确诊断。（七）一些特殊类型腹水的鉴别1肝硬化腹水与“混合性”腹水的鉴别约2%5%的病人有“混合性”腹水,即除肝硬化外还存

16、在第二种引起腹水的病因，如肝硬化加结核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌扩散。腹水中淋巴细胞计数显著地升高是提示肝硬化病人中存在第二种病因的重要线索，但该情况亦可见于自发性细菌性腹膜炎短期抗菌治疗后，需注意病史。这类“混合性”腹水仍可维持高SAAG。2肝硬化与其他病因所致的门脉高压性腹水鉴别SAAG对于门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的鉴别很有帮助，高SAAG提示存在门脉高压。虽然肝硬化是门脉高压的最主要病因，但需注意排除其他疾病所致的门脉高压性腹水。在少数慢性肝病病人，虽然SAAG检测提示存在门脉高压，但肝功能指标提示病人的肝脏尚处于良好代偿期，此时需要特别注意排除其他病因如缩窄性心包炎、Budd-C

17、hiari综合征等所致的门脉高压性腹水。3血性腹水的鉴别诊断血性腹水需与内脏（肝、脾）破裂或宫外孕等所致的血腹症相鉴别。后者“腹水”呈血液样，红细胞压积10%。肝硬化病人出现血性腹水时，高度提示合并肝癌,但需排除腹水穿刺损伤所致的出血，包括前几次穿刺损伤。恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，应根据其他指标进行鉴别。4乳糜腹水的鉴别诊断乳糜腹水的发生是由于含有乳糜液的淋巴管破裂所致。早年的文献报道称90%乳糜腹水是恶性肿瘤（特别是淋巴瘤）所致，但近十余年来报道的病例，多数乳糜腹水是肝硬化所引起。肝硬化时淋巴液生成增多、压力升高可能是淋巴管破裂的原因。除恶性肿瘤和肝硬化因素外，腹部损伤、

18、腹部手术、结核性腹膜炎、腹腔透析、盆腔放疗、乳糜管先天异常等也可以引起乳糜腹水。乳糜腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量应大于200mg/dl（大多高于1000mg/dl）,在加入苏丹III时呈红色，加入乙醚震荡后静止片刻则乳糜溶于乙醚中而使腹水澄清。这些特点有助于与由脓细胞脂肪变性、以卵磷脂为主要成分的乳糜样外观的假性乳糜腹水鉴别。四、并发症1. （一）感染自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水病人的常见严重并发症。SBP临床表现很不典型。大约半数到三分之二的病人可有发热，半数病人有腹痛和情绪改变。一些病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水增长迅速、对利尿剂治疗反应差。大约10%的病人仅表现为肝性脑病。体格检查时在

19、部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见。肾病综合征引起腹水偶尔也可发生SBP。心源性腹水、腹膜转移癌一般不发生SBP。SBP腹水中PMN计数L,腹水细菌培养常为阳性，但也有部分病人始终阴性。250/2.细菌性腹水指腹水中有细菌定植，而腹水中缺乏炎症反应。此诊断用于腹水培养阳性而PMN计数vL250/的病人。细菌性腹水的病人中，一些是由于腹膜外感染（如肺炎或尿路感染）细菌继发地定植于腹水。这些病人通常有感染的全身或局部（腹膜外）的症状和体征。而另一些病人，腹水中细菌生长相当于自发性定植，可以无临床症状，也可以有腹痛和/或发热。细菌性腹水病程不一，有些病人特别是无症状

20、的细菌性腹水，是一种短暂的可逆性细菌定植；而在另一些病人，主要是有症状的细菌性腹水，则是发展为SBP的第一步。3继发性细菌性腹膜炎小部分并发细菌性腹膜炎的腹水病人，为继发于腹腔内脏器穿孔或急性炎症、腹壁感染或先前的腹部外科手术。除了继发于后两种情况的腹膜炎外，自发性（原发性）和继发性腹膜炎之间的鉴别诊断有时很困难。鉴别诊断非常重要，因为继发性腹膜炎通常需要外科手术，相反，肝硬化自发性腹膜炎的病人行手术治疗会使病情明显恶化。当出现下列情况之一时，需怀疑继发性腹膜炎：抗菌治疗无效。腹水培养生长不止一种细菌（特别是有厌氧菌或霉菌生长）。腹水至少存在下列情况中的2种：糖50mg/dl,总蛋白10g/L

21、,LDH正常血清水平。（二）胸水肝硬化腹水病人中，胸腔积液并非少见。积液通常局限于右侧胸腔；有时见于双侧，但以右侧为主，大量积液时称为肝性胸水。结核性或胰源性腹水导致的胸水多见于左侧。肝性胸水多见于难治性腹水病人，被认为是由于腹水引起的腹压升高，使右侧膜性横隔上先天性薄弱部位破裂所致。多数肝性胸水缓慢发生，但偶尔胸水也可在短时间内发生，病人突然出现呼吸困难，并伴有腹部压力降低。偶尔，病人有大量胸水而无明显腹水。肝性胸水病人的主要症状是呼吸困难。胸水感染并不常见，如果发生，一般是SBP的结果。胸水分析的结果近似于腹水，但并不完全相同，同一病人胸水的蛋白浓度往往比腹水高7.5-10g/L。（三）腹

22、壁疝包括脐疝和腹股沟疝，在腹水病人中很常见。五、腹水的治疗（一）非门脉高压所致腹水的治疗腹膜转移癌导致的腹水可用治疗性放腹水和/或腹腔内化疗作为姑息治疗，利尿剂治疗一般无效。肾性腹水可采用限钠、利尿疗法，必要时行透析或肾移植。结核性腹膜炎要正规抗结核治疗；如有大量腹水，适当放腹水可减轻症状；如同时伴有肝硬化门脉高压，则要利尿治疗。胰源性腹水可用生长抑素治疗，如果腹水漏自胰导管，需要应用支架或手术治疗。淋巴漏出性腹水可采用手术或腹腔-静脉分流术。（二）门脉高压所致腹水的治疗门脉高压腹水主要是肝硬化所致。肝硬化腹水的治疗方法很多，大体上可分为第一、第二和第三线治疗，可根据病情及治疗应答选择（图1）

23、。1. 肝脏疾病的治疗酒精性肝病病人应该戒酒，自身免疫性肝病、血色病、Wilson氏病病人应作相应的治疗。这些病人出现腹水时肝脏病变还存在一定可逆性。2. 限制钠（水）摄入应对病人进行钠摄入限制在腹水治疗中重要性的教育。虽然多数病人饮食钠短期内限于25mmol（约1.46g氯化钠）/d或更低是可行的，但长期维持则相当困难，需要提高至5085mmol（约35g氯化钠）/d，这需要与利尿剂配合，以维持钠负平衡。一般病人无须限制水摄入，除非病人血清钠低于120mmol/L或存在明显的稀释性低钠血症。3. 卧床休息适当的卧床休息有助于利尿和促进腹水吸收。利尿剂的应用经限钠饮食和卧床休息腹水仍不消退者须

24、应用利尿治疗。螺内酯（spironolactone）和咲塞米（furosemide）是肝硬化腹水治疗中最常用的两种利尿剂，前者保钾，后者排钾。一般以60100mg螺内酯和40mg呋塞米合用作为开始治疗剂量，然后根据尿量、尿钠排量和体重变化作调整，根据需要可将上述剂量增加12倍。利尿治疗中腹水每天最大吸收量不超过1L。mol/L的病人应暂停利尿治疗，对病情作重新评估。，因此，除非病人有周围水肿，体重减轻不应该超过0.5kg/d，否则利尿治疗将使有效血容量降低。肝性脑病、血清钠低于120mmol/L或血清肌酐高于180.补充白蛋白，提高血浆胶体渗透压低白蛋白血症参与腹水的形成，适当补充白蛋白以提高

25、血浆胶体渗透压有助于腹水的治疗。对一些大量腹水或难治性腹水患者，补充白蛋白最好与治疗性放腹水相配合(见下难治性腹水的治疗)。5 .难治性腹水的治疗大约10%20%的肝硬化病人在无肾功能不全的情况下，对大剂量利尿剂和限制钠摄入几乎无治疗反应，这些肝硬化腹水被定义为难治性腹水(refractoryascites)，治疗措施如下：(1) 治疗性穿刺放腹水已被证明是一种安全、有效的方法，可作为难治性腹水或张力性腹水的首选方法。病人可接受一次性放腹水45L,放腹水的同时补充白蛋白(放1L腹水补充白蛋白58g)，不会造成血液动力学、肾脏指数、电解质等明显改变。腹水回输与治疗性放腹水相比，腹水浓缩回输可减少

26、其他胶体制剂的补充，避免蛋白质丢失和长期大量放腹水导致的营养不良。但是腹水浓缩或超滤需要一定的仪器设备，在临床应用中需要与放腹水补充白蛋白方法作比较，对腹水浓缩或超滤的费用-效果进行客观分析。(2) 腹膜-静脉分流适用于不愿意反复放腹水治疗，或不适合做经颈静脉肝内门腔分流(TIPS)或肝移植的难治性肝硬化腹水的治疗。腹膜-静脉分流可使部分肝肾综合征病人得到改善。从皮下插入一单向阀门的导管，连接腹膜腔与上腔静脉，使腹水从腹腔进入上腔静脉。主要并发症包括肺水肿、食管静脉曲张破裂出血、弥漫性血管内凝血、血栓栓塞现象、感染、肠粘连等。多数情况下，分流管在一年内被凝块堵塞。（4）经颈静脉肝内门腔分流（T

27、IPS）最初用于难治性静脉曲张出血的治疗，随后也被倡议用于利尿剂疗效差的腹水治疗，但其疗效尚有争议。（5）肝移植对积极内科治疗腹水仍然持续、血钠水平低、肝脏小（提示门脉压力高，肝硬化不可逆）和有自发性细菌性腹膜炎史的病人，如果其他条件适合做肝移植，应该给予优先考虑。（三）并发症的治疗1.自发性细菌性腹膜炎致病菌主要为革兰氏阴性菌。如临床上怀疑SBP或肝硬化腹水PMN计数L250/应立即行经验性治疗。抗生素首选择头孢噻肟（2g/812h）或头孢三嗪（2g/d）。用药后48小时再行腹水检查，如腹水PMN减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程510d。腹水PMN减少幅度25%视为治疗失败，应更换抗生素

28、，腹水培养阳性者可根据药敏试验结果选择。高危人群（腹水总蛋白10g/L、已发生过SBP以及有食管静脉破裂出血者）可口服喹诺酮类抗生素（如环丙沙星400mg/d）预防。2.肝性胸水一般治疗方法与腹水相同，肝性胸水大多发生于难治性腹水病人，治疗往往十分棘手。经胸腔插管注入四环素的硬化疗法，成功率低，并发症率高。外科手术方法修补横隔缺损多数病人难以耐受。胸腔镜下修补横隔缺损，其安全性和疗效有待于进一步证实。TIPS可作为肝性胸水的第二线治疗方法，其疗效也有待于更多病例观察。3.腹壁疝治疗依赖于腹水的消退，当发生疝嵌顿和破裂时需紧急手术治疗。表34-1.腹水的主要病因常见少见罕见肝硬化肿瘤结核性腹膜炎

29、心源性：心功能不全缩窄性心包炎肝静脉阻塞：Budd-Chiari综合征小静脉闭塞病低蛋白血症：肾病综合征蛋白丢失性胃肠病胰腺炎淋巴管阻塞Meigs综合征血管炎甲状腺机能减退肾脏透析表34-2各种病因的腹水特征腹水病因外观总蛋白(g/L)SAAG(g/L)RBCL,LWBC/1104/细胞类型其他试验肝硬化淡或深黄色(受黄疸影响)11-25(95%)*1%*25(75%)500,细胞类型不定细胞学检查阳性结核性腹膜炎淡黄色、混浊、血性或乳糜样25(50%)500,70%以上为淋巴细胞腺苷酸脱氨酶升咼心源性-25-淡黄色1110%500,内皮细胞、单个核细胞肾源性淡黄色或乳糜样25111%250,内皮细胞、单个核细胞25-胰源性腹水混浊血性或乳糜样(80%)11不定，可能血性不定淀粉酶升高*指出现此种情况的百分率表34-3.根据血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)所作的腹水分类11g/L)低SAAG(-高SAAG(11g/L)肝硬化肝小静脉闭塞病Budd-Chiari综合征门静脉栓塞酒精性肝炎妊娠脂肪肝暴发性肝功能衰竭肝广泛转移癌心源性“混合性”腹水*粘液性水肿结核性腹膜炎腹膜癌播散胰源性腹水胆源性腹水肠梗阻或肠梗死肾病综合征结缔组织病所致的浆膜炎术后淋巴管漏*指肝硬化伴结核性腹膜炎或肝硬化伴腹膜转移癌。90%10%图34-1、肝硬化腹水治疗流程图