危重患者病情观察与护理2

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1、危重患者病情观察与护理妇科妇科 赵小飞赵小飞危重病人共同特征危重病人共同特征病情重、身体虚弱、卧床时间长病情重、身体虚弱、卧床时间长因食欲不振或不能进食、多有营养不良因食欲不振或不能进食、多有营养不良多有不同程度的器官或系统功能障碍多有不同程度的器官或系统功能障碍随时可能发生生命危险随时可能发生生命危险生命体征及病情变化快生命体征及病情变化快病情观察及护理原则 整体性整体性 生理的、病理的、社会的、心理的 全面、全程的护理 个性化个性化 性格、习惯（饮食、睡眠、大小便）、民族 个性化护理 针对主要诊断针对主要诊断 根据专科疾病相关知识及护理常规 专业化护理 考虑既往病史考虑既往病史 关注变化趋

2、势关注变化趋势（预见风险） 系统性系统性 病情观察系统性病情观察系统性l呼吸系统l循环系统l神经精神系统l消化系统（胃肠道、肝脏）l泌尿系统（肾功能）l血液系统（出、凝血功能）l内环境（血糖、水、电解质、酸碱）l其他：皮肤、肢体、五官等 呼吸系统器官功能观察与支持外呼吸环节外呼吸环节 肺毛细血管内的血液与外界进行气体交换的过程 1.1. 通气：通气：肺泡与外界进行气体交换的过程 常见缺氧原因：吸入气氧分压降低、通气障碍 2. 2. 弥散：弥散：氧经过肺呼吸膜进入肺毛细血管的血液内 常见缺氧原因：弥散距离加大、面积减少、氧分压差减小 3. 3. 换气：换气：肺泡与血流间发生的 气体交换过程 常见

3、缺氧原因： 通气血流比例失调 基本监测项目基本监测项目 通气功能监测通气功能监测 换气功能监测换气功能监测 血气监测血气监测 呼吸系统功能观察与支持呼吸系统功能观察与支持呼吸形态的观察呼吸音听诊 痰液检查 呼吸系统的x线检查 呼吸运动呼吸运动1. 胸式呼吸与腹式呼吸：胸式呼吸与腹式呼吸： 胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨 大肿瘤、妊娠晚期等。 腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折、胸部 手术等。 胸、腹式呼吸的协调性。2.呼吸困难：呼吸困难： 吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞，如气管肿瘤、异物等。 呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。呼吸形

4、态观察呼吸形态观察 呼吸频率呼吸频率1. 呼吸过速：呼吸过速： 呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等。体温升高1，呼吸约增加4次/分。 2. 呼吸过缓：呼吸过缓： 呼吸频率低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。3.呼吸深度的变化：呼吸深度的变化： 呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、肠胀气、腹水、肥胖、严重的肺部疾病等。 呼吸深快，见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。可导致过度通气。 呼吸深慢，见于严重代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）。呼吸形态观察呼吸形态观察 呼吸节律呼吸节律1. 潮式呼吸（陈潮式呼吸（陈-施呼吸施呼吸 Cheyne-Stokes）：）： 浅慢-深快

5、-浅慢-暂停，周期性呼吸，暂停期可达530秒。见于药物引起的呼吸 抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）；老年人深睡时可出 现，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。 2. 间停呼吸（比奥呼吸间停呼吸（比奥呼吸 Biots）：）： 周而复始的间停呼吸。见于中枢神经系统疾病，多在临终前发生。3.抑制呼吸：抑制呼吸： 胸部剧烈疼痛，吸气突然中断。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸 部严重外伤等。 4.叹气样呼吸：叹气样呼吸： 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴叹息声。多为功能性改变，见于 神经衰弱、精神紧张、抑郁症等 呼吸形态观察呼吸形态观察常见呼吸类型及其特点常见呼吸类型及其

6、特点 SpO2 呼吸音呼吸音 口唇、指（趾）端色泽口唇、指（趾）端色泽 胸廓活动胸廓活动 气管位置气管位置 捻发音捻发音 血气分析血气分析 呼吸呼吸系统常见并发症：系统常见并发症： 肺炎、肺水肿、ARDS、气胸、胸腔积液、气道痉挛、肺栓塞等。 呼吸功能其他项目观察呼吸功能其他项目观察 生理气道护理： 指导病人有效咳嗽、体位引流、胸部物理治疗、观察痰液性质、吸痰 人工气道护理： 有效排痰、保持气道通畅、预防相关并发症 吸痰时要注意气道保护吸痰时要注意气道保护 呼吸系统护理要点呼吸系统护理要点呼吸系统功能支持呼吸系统功能支持呼吸支持器具呼吸支持器具循环系统器官功能观察与支持循环生理的基本条件循环生

7、理的基本条件 正常的心泵功能充足的血容量合适的心律和心率血液充分的氧合适当的交感神经张力和外周血管阻力通畅的微循环 循环系统功能观察与支持循环系统功能观察与支持观察与监测项目观察与监测项目 脉搏 心电图监测 动脉压监测 中心静脉压（CVP）监测 末稍循环监测 循环系统功能观察与支持循环系统功能观察与支持脉搏（pulse） 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 频率异常：速脉、缓脉 节律异常：间歇脉 、二联律、三联律、脉搏短绌 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。 心功能分级目前主要采用美国纽约心脏病学会（目前主要采用美国纽约心脏病

8、学会（NYHANYHA）根据患者自觉的活）根据患者自觉的活动能力划分为四级：动能力划分为四级：I I级级: :患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。IIII级级: :心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。IIIIII级级: :心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引心脏病患者体力活动明显受限

9、，小于平时一般活动即引起上述的症状。起上述的症状。IVIV级级: :心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。的症状，体力活动后加重。 多功能监护仪多功能监护仪心电监测心电监测呼吸监测呼吸监测无创血压监测无创血压监测有创压力监测有创压力监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测 体温监测体温监测呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度心电监护的意义心电监护的意义 持续显示心电活动 持续监测心率 及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱 监测药物的治疗效果 判断起搏器功

10、能u 低氧血症u 水、电解质、酸碱平衡紊乱u 体温过高或过低u 低血容量u 疼痛u 心肌缺血u 心功能不全心律失常发生的原因心律失常发生的原因常见心律失常常见心律失常u窦性心动过速u窦性心动过缓u早搏（房性、室性、结性）u阵发性室上性心动过速u心房颤动u 室性心动过速u 心室扑动u 心室颤动u 心室停搏u 房室传导阻滞循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持心电监护使用注意

11、事项：心电监护使用注意事项：（1）电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位）电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位 置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦 定好位置，不要随意变动。定好位置，不要随意变动。（2）保证电极与皮肤、各种接头接触良好）保证电极与皮肤、各种接头接触良好（3）肌颤可引起细小而不规则的波动）肌颤可引起细小而不规则的波动（4）呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳）呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳动脉压监测动脉压监测动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环

12、 保证重要器官灌注，平均动脉压（保证重要器官灌注，平均动脉压（MAPMAP）不低于）不低于65mmHg65mmHg循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持 无创血压无创血压 优点：无创易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。 缺点：袖带使用不当、听诊间歇、肥胖、 校对不及时可造成误差。 有创血压有创血压 优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠 缺点：并发症较多动脉压监测动脉压监测 各类危重病人，复杂大手术 体外循环 控制性低温和控制性降压 严重低血压、休克 反复监测动脉血气 血管活性药物应用 心肺脑复苏有创动脉压监测适应症有创动脉压监测适应症中心静脉压（中心静脉压（c

13、entral venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值为5 512cmH12cmH2 2O O中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）测定）测定中心静脉导管（锁骨下、颈内、股静脉、中心静脉导管（锁骨下、颈内、股静脉、PICC）与中心静脉压监测与中心静脉压监测 循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持CVP监测监测适应症适应症 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助判断低血容量休克和心功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防

14、止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉压升高中心静脉压升高w补液量过多或过快w右心衰竭w血管收缩w心包填塞w急性或慢性肺动脉高血压1.机械通气和呼气未正压（PEEP）循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持中心静脉降低中心静脉降低w血容量不足w血管扩张1.血管舒缩功能失常循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化：中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化： 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压

15、升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。循环系统功能监测与支持循环系统功能监测与支持 各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝） 中心体温与体表温度中心体温与体表温度 皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRTCRT） 乳酸监测乳酸监测 混合静脉血氧饱和度（SvO2） 胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2） 舌下粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技

16、术 ）微循环观察微循环观察毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验CRTCRT在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常正常1ml/kg)以上，如尿量低于25ml/ h （或0.5ml/kg)时，应及时给予干预，避免肾功能进一步损害。严密监测血肌酐、尿素氮，记录每小时及24小时尿量。警惕非少尿性肾功能衰竭严格掌握出入量：在ARF的不同时期加强液体管理，掌握出入量平衡，同时注意监测电解质及酸碱平衡变化，防止电解质紊乱及酸碱平衡失调出现肾功能障碍时，可以进行持续肾脏替代治疗（CRRT）血液系统观察与护理血液系统观察与护理 出血的观察与护理 皮肤黏膜、伤口、鼻出血、呕血与便血、阴道出血、颅内出血 早期发现D

17、IC 预防深静脉血栓内环境监测与护理内环境监测与护理 血糖： 或 ：危险因素 乳酸2mmol/L 水、电解质、酸碱平衡 血气分析其他其他u精神、心理：精神、心理： 性格、情绪、自知力； 面容、表情、睡眠情况，有无紧张、焦虑、谵妄、惊厥等；u饮食情况饮食情况: 饮食种类与落实，营养评估。u用药观察用药观察: 用药目的、用药后效果如何、副作用观察。其他观察项目其他观察项目u专科护理及观察专科护理及观察: 如外科各种引流管、骨牵引、足背动脉观察、移植皮瓣血运、膀胱冲洗；产妇宫底、阴道流血；人工气道与机械通气；等等。u化验值与影像学检查化验值与影像学检查: 有重点的观察、趋势更重要。u并发症观察并发症

18、观察: 专科疾病并发症、长期卧床病人并发症（坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓）。 基础护理基础护理 皮肤护理 肢体功能 眼部护理 口腔护理 体位选择与保持控制医院感染控制医院感染危重病人护理要求危重病人护理要求 专科业务水平过硬，能够预见病情发展 充分了解病情，观察细致，及时发现病情变化 反应迅速，正确实施应急措施 重视基础护理和心理护理，预防护理并发症危重症护理的关键在于安全危重症护理的关键在于安全 技术与知识是基础技术与知识是基础 制度与规程是生命线制度与规程是生命线 核心制度与护理常规、操作规程的落实核心制度与护理常规、操作规程的落实责任心是根本责任心是根本如何汇报病例如何汇报

19、病例护士对患者病情掌握及总结要点护士对患者病情掌握及总结要点1、床号、姓名、性别、年龄、诊断：床号、姓名、性别、年龄、诊断：XX 床，张 XX，男/女，XX 岁， 诊断 XX 病。2、主诉：、主诉：患者因 XXXX 入院。3、生命体征及主要症状、体征、生命体征及主要症状、体征描述。4、与本病相关的阳性检查结果与本病相关的阳性检查结果，包括实验室检查实验室检查（肝肾功、生化、心肌酶、血常规、各种血、痰培养等）和影像学检查影像学检查（B 超、CT、MRI、胸片、 胃镜等结果） 。5、治疗措施治疗措施： 可总体概括为主要的对症治疗及病因治疗， 如强心、利尿、扩血管、抗感染、祛痰等，可分别列举一代表性

20、药物或措施。6、护理措施：针对患者存在的主要问题及安全隐患，、护理措施：针对患者存在的主要问题及安全隐患，采取的措施及效果评价。除专科特有的护理措施外， 应注意长期卧床患者四大并发症的护理 （下肢静脉血栓形成；坠积性肺炎；泌尿系感染；皮肤压力伤） ，给予相应的预防护理措施，如下肢主动及被动运动；每日两次有效体位排痰；会阴部清洁； 预防皮肤压力伤的各项措施等。7、饮食指导、饮食指导：根据病情及饮食医嘱给予相应的指导，饮食种类与病情相符，尤其是糖尿病饮食、低盐低脂、忌碘饮食等治疗性饮食。8、心理护理：、心理护理：针对患者情绪低落、烦躁、恐惧及抑郁等心理状态给予相应的心理支持及指导。备注：备注：护士

21、应熟知危重患者存在的致命性风险因素，如出现肺栓塞、 猝死、窒息等危险情况，应熟练掌握相关抢救流程、应急预案。如何汇报病例如何汇报病例护士对患者病情掌握及总结要点护士对患者病情掌握及总结要点1、床号、姓名、性别、年龄、诊断：床号、姓名、性别、年龄、诊断：XX 床，张 XX，男/女，XX 岁， 诊断 XX 病。2、主诉：、主诉：患者因 XXXX 入院。3、生命体征及主要症状、体征、生命体征及主要症状、体征描述。4、与本病相关的阳性检查结果与本病相关的阳性检查结果，包括实验室检查实验室检查（肝肾功、生化、心肌酶、血常规、各种血、痰培养等）和影像学检查影像学检查（B 超、CT、MRI、胸片、 胃镜等结

22、果） 。5、治疗措施治疗措施： 可总体概括为主要的对症治疗及病因治疗， 如强心、利尿、扩血管、抗感染、祛痰等，可分别列举一代表性药物或措施。6、护理措施：针对患者存在的主要问题及安全隐患，、护理措施：针对患者存在的主要问题及安全隐患，采取的措施及效果评价。除专科特有的护理措施外， 应注意长期卧床患者四大并发症的护理 （下肢静脉血栓形成；坠积性肺炎；泌尿系感染；皮肤压力伤） ，给予相应的预防护理措施，如下肢主动及被动运动；每日两次有效体位排痰；会阴部清洁； 预防皮肤压力伤的各项措施等。7、饮食指导、饮食指导：根据病情及饮食医嘱给予相应的指导，饮食种类与病情相符，尤其是糖尿病饮食、低盐低脂、忌碘饮食等治疗性饮食。8、心理护理：、心理护理：针对患者情绪低落、烦躁、恐惧及抑郁等心理状态给予相应的心理支持及指导。备注：备注：护士应熟知危重患者存在的致命性风险因素，如出现肺栓塞、 猝死、窒息等危险情况，应熟练掌握相关抢救流程、应急预案。如何汇报病例如何汇报病例总体要求：总体要求：1.体现整体护理2.体现专科特点3.叙述系统化4.叙述既要全面又要简明扼要、重点突出5.护理观察体现风险管理