动静脉内瘘栓塞病案讨论

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1、病病 例例 介介 绍绍内内 瘘瘘 相相 关关 知知 识识内内 瘘瘘 栓栓 塞塞 原原 因因 分分 析析预预 防防 内内 瘘瘘 栓栓 塞塞 的的 健健 康康 宣宣 教教病病 例例 介介 绍绍简要病史简要病史 患者马光中，男，患者马光中，男，7070岁，隔离透析患岁，隔离透析患者，体型瘦。双下肢轻度浮肿、者，体型瘦。双下肢轻度浮肿、24h24h尿尿量量500-800ml500-800ml。20172017年年0606月月2 2日行动静脉日行动静脉内瘘成形术内瘘成形术,2017,2017年年0707年年2525日住院进行日住院进行第一次血液透析，首次穿刺内瘘，震颤第一次血液透析，首次穿刺内瘘，震颤好

2、好，血压一，血压一直维持在直维持在130-180/70-130-180/70-90mmHg90mmHg。一直使用的低分子肝素抗。一直使用的低分子肝素抗凝透凝透析治析治疗。疗。20172017年年8 8月月8 8日日0707：5050患者行第患者行第六次血液透析，穿刺顺利，血流量六次血液透析，穿刺顺利，血流量160-160-200ml200ml，透析过程顺利，按时下机。下，透析过程顺利，按时下机。下机回血后，患者回家机回血后，患者回家3 3小时左右未触摸小时左右未触摸到内瘘震颤，立即回科室，经听诊发现到内瘘震颤，立即回科室，经听诊发现血管杂音消失，无震颤，嘱患者立即到血管杂音消失，无震颤，嘱患者

3、立即到血管外科诊治，经确认内瘘闭塞。血管外科诊治，经确认内瘘闭塞。患者内瘘情况患者内瘘情况患者血管超声诊断：患者血管超声诊断：1. 1.左侧头静脉内血栓形成左侧头静脉内血栓形成2. 2.左上肢动脉血流通畅，未见明左上肢动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。显狭窄及闭塞。日日 期期25/725/727/727/729/729/71/81/83/83/85/85/88/88/8超滤（ml）1500250012001000120015001600上机血压（mmHg）153/88176/86150/83144/85142/84145/86136/76下机血压（mmHg）158/82148/72170/95

4、167/82154/76156/79147/78患者马光中患者马光中7 7月月2525日到日到8 8月月8 8日血液透析过程中超滤和血压的情况。日血液透析过程中超滤和血压的情况。内内 瘘瘘 相相 关关 知知 识识血液透析是慢性肾衰竭病血液透析是慢性肾衰竭病人延长生命的一种主要治人延长生命的一种主要治疗手段，而动静脉内瘘疗手段，而动静脉内瘘（arteriovenousarteriovenous fistula,Afistula,AVF)VF)则是维持透析病人最理则是维持透析病人最理想、最为常见的透析血管想、最为常见的透析血管通路，被认为是血液透析通路，被认为是血液透析病人的生命线。病人的生命线。

5、动静脉内瘘是外科手术之一，动静脉内瘘是外科手术之一，主要用于血液透析治疗。动静主要用于血液透析治疗。动静脉内瘘术是一种血管吻合的小脉内瘘术是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉使吻合后的静脉中流动着动脉血血, ,形成一个动静脉内瘘。形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。析治疗的充分性提供保障。1.1.动静脉内瘘是动静脉内瘘是维持性血液透析维持性血液透析患者常用的患者常用的血管血

6、管通路通路2.2.具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300ml/min) (200300ml/min) 、感、感染机会少染机会少3.3.一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持4 45 5年年4.4.不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活5.5.易于穿刺等优点易于穿刺等优点为什么要做动静脉内瘘为什么要做动静脉内瘘内内 瘘瘘 栓栓 塞塞 原原 因因 分分 析析内内 瘘瘘 栓栓 塞塞 原原 因因 分分 析析血管条件1.血管过细2.动脉硬化3.动脉炎年龄与疾病因素老年人和糖尿病病人血管弹性差，愈合不良，穿刺部位易形成疤痕，损伤后的血管内壁处易形成血栓血液粘稠度高，糖尿病肾病患者血糖高

7、，血脂高，血液粘稠度也很高，易造成动静脉内瘘阻塞.患者因素患者因素 内内 瘘瘘 栓栓 塞塞 原原 因因 分分 析析使用因素使用因素使用时间 1.内瘘使用时间过早（小于3个月）2.动静脉内瘘使用时间过长（ 反复穿刺后内膜损伤，出现动静脉内膜增厚，易形成局部附壁血栓。）透析过程高血流量血压过低损伤血管内皮，引起血管内皮增厚、纤维化而致管腔狭窄.血压过低，流经吻合口的血流缓慢，容易导致血栓形成.透析结束拔针后压迫止血时用力过大或压迫时间过长，血流阻断，导致内瘘闭塞。压迫止血超滤过多透析过程中超滤，过度脱水加重低血容量，增加了血液黏滞度，促进了血栓形成的发生EPO应用促红细胞生成素（EPO）应用后血红

8、蛋白上升，血球压积增高，高血脂致血液黏滞度增高。内内 瘘瘘 栓栓 塞塞 原原 因因 分分 析析技术因素技术因素穿刺不当穿刺引起血肿导致血管内膜的损害，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，引起静脉栓塞和狭窄，最终导致 血管通路丧失功能。手术原因术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合预预 防防 内内 瘘瘘 栓栓 塞塞 的的 健健 康康 宣宣 教教（1 1）保护好非惯用手：不能穿刺和插管。）保护好非惯用手：不能穿刺和插管。（2 2）保持术侧肢体清洁，无创伤、无感染。）保持术侧肢体清洁

9、，无创伤、无感染。（3 3）身体好，心情舒畅。）身体好，心情舒畅。一、动静脉内瘘术前应注意什么？一、动静脉内瘘术前应注意什么？二、动静脉内瘘术后应注意什么二、动静脉内瘘术后应注意什么（1 1）将内瘘术肢抬高至水平以上）将内瘘术肢抬高至水平以上3030。（2 2）保持清洁、干燥。）保持清洁、干燥。（3 3）防止手臂受压。）防止手臂受压。（4 4）自行判断内瘘是否通畅：触摸震颤）自行判断内瘘是否通畅：触摸震颤（1 1）术后第）术后第2 2天：活动手指天：活动手指. .（2 2）第）第3 3天：手腕。天：手腕。（3 3）术后）术后1 1周：握拳或挤压皮球周：握拳或挤压皮球10-2010-20秒，秒，

10、 然后放松，每次做然后放松，每次做1010分钟，每天分钟，每天3-43-4次。次。三、如何进行三、如何进行“健瘘健瘘”操的训练操的训练 四、四、如何判断内瘘血管的通畅如何判断内瘘血管的通畅一一看看：造瘘侧瘘口处皮肤有无肿胀、淤斑、破溃皮疹、皮肤是否清洁。：造瘘侧瘘口处皮肤有无肿胀、淤斑、破溃皮疹、皮肤是否清洁。二二听听：将手臂放在耳旁可听到血管杂音。：将手臂放在耳旁可听到血管杂音。三三摸摸：用食指和中指并拢触摸瘘管：有无震颤及搏动。：用食指和中指并拢触摸瘘管：有无震颤及搏动。震颤及搏动消失，震颤及搏动消失，瘘管处有触痛或瘘管处有触痛或疼痛，立即就医疼痛，立即就医注意！注意！严禁用瘘管手臂量血压

11、、静脉注射严禁用瘘管手臂量血压、静脉注射透析前可热敷瘘管透析前可热敷瘘管经常更换穿刺点经常更换穿刺点控制体重，避免透析中发生低血压控制体重，避免透析中发生低血压不宜长时间抬高瘘管手臂超过心脏水平不宜长时间抬高瘘管手臂超过心脏水平避免瘘管受压避免瘘管受压透析结束后拔针按压力度适当透析结束后拔针按压力度适当五、五、如何预防内瘘血管如何预防内瘘血管闭闭塞塞注注意意! ! ! 如如发现内发现内瘘有瘘有硬结、血肿，请告知医生硬结、血肿，请告知医生（1 1）避免提重物、碰撞。避免提重物、碰撞。（2 2）透析中手臂不可弯曲或移动。透析中手臂不可弯曲或移动。（3 3）透析后压迫止血，以食指及中指压迫穿刺点透析

12、后压迫止血，以食指及中指压迫穿刺点 及上缘，手臂可略微抬高，压力要适宜，以不渗及上缘，手臂可略微抬高，压力要适宜，以不渗 血及能扪及震颤为宜，时间血及能扪及震颤为宜，时间5-105-10分钟。分钟。六、六、如何预防内瘘血管出血如何预防内瘘血管出血皮肤消毒后或透析治疗过皮肤消毒后或透析治疗过程中程中无菌区域不无菌区域不要用要用手接触手接触内瘘侧手臂不要佩带手内瘘侧手臂不要佩带手表、首表、首饰，避免衣饰，避免衣袖过袖过紧紧不要携带重物不要携带重物睡觉时不压迫内瘘侧手臂睡觉时不压迫内瘘侧手臂内瘘侧肢体不能进行静脉内瘘侧肢体不能进行静脉注射注射药物、抽血药物、抽血及测及测血压。血压。让我们共同努力一起守护让我们共同努力一起守护透析患者的透析患者的“生命线生命线”