呼吸病培训班课件：呼吸困难的鉴别诊断

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1、呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的简介 社区成人中有呼吸困难症状者：社区成人中有呼吸困难症状者： 轻至中度呼吸困难：9%13% 40岁及以上者中：15%18% 70岁及以上者中：25%37% 美国呼吸困难年急诊率：美国呼吸困难年急诊率：34百万人次百万人次 为慢性肺病住院和死亡的征兆之一 在某些疾病中与5年生存率密切相关 与心脏病死亡率有更明显相关性 ATS呼吸困难共识：呼吸困难共识： An Official American Thoracic Society Statement:Update on the Mechanisms, Assessment, and Managemen

2、t of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435452, Feb 15, 2012 （ATS 2012） Dyspnea:Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med Vol 159. pp 321340, 1999一、呼吸困难的定义一、呼吸困难的定义 ATS 2012 a subjective experience of breathing discomfort that consis

3、ts of qualitatively distinct sensations that vary in intensity 翻译：某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验 诊断学诊断学（第（第7版，人民卫生出版社）：版，人民卫生出版社）： 呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。肌辅助参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度与节

4、律的改变。 定义比较定义比较 ATS的呼吸困难定义的呼吸困难定义 是狭义呼吸困难的定义 仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受 在很多情况下不利于医生对患者病情进行客观观察和评估。 我国的呼吸困难定义我国的呼吸困难定义 为广义呼吸困难的定义 既包括了患者主观症状感受也包括了患者的客观体征表现。 没有指出患者主观感受与客观感受之间的关系 容易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现 在一些情况下（如心因性呼吸困难并无客观呼吸费力表现等）会增加误诊机率。 共识共识提出了呼吸困难的新定义提出了呼吸困难的新定义 呼吸困难指患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、

5、呼吸费力以及呼吸困难指患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神况吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神况状、生活环境、心理性感因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。状、生活环境、心理性感因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。 1.指患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等呼吸不适感指

6、患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等呼吸不适感的主观体验的主观体验2.伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变3.患者的精神况状、生活环境、心理性感因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一患者的精神况状、生活环境、心理性感因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。定的影响。共识共识提出了呼吸困难的新定义提出了呼吸困难的新定义 为广义呼吸困难定义为广义呼吸困难定义 即认为呼吸困难既是患者表述的一

7、种症状，又可作为医生判断病情的客观依据。 该定义既含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸，发绀等），还包括患者主观感受之外的附加客观表现描述（如呼吸费力等） 使得呼吸困难的诊断既有主观感受的评价，又可能有客观观察指标可循，从而更有利于医生对患者呼吸困难的鉴别与判断。 强调了患者的个人经验、文化心理因素等对呼吸困难的表述有一定的影响强调了患者的个人经验、文化心理因素等对呼吸困难的表述有一定的影响 医生在判断患者呼吸困难症状表现时应一并考虑患者的精神况状、生活环境、心理性感因素等影响患者症状表述的诸多因素，才有更为准确有效的进行呼吸困难的诊治。呼吸困难及相关症状、疾病研究趋势图（万方数据库）呼吸困

8、难及相关症状、疾病研究趋势图（万方数据库）dyspnea 1054 2490 2510 2333 2206 2125 1997 2044 1872 1695 1721 1513 1451 1335 1190 1086 1076952936917867746asthma3480 6856 6624 6372 6013 5839 5298 5499 5294 5202 5328 5035 4695 4722 4616 4539 4210 3912 3652 3370 3244 2960COPD1705 4003 4085 3664 3285 3024 2676 2539 2393 2284 216

9、3 1928 1732 1617 1331 1109910783703665637581cough8662096 2255 2030 1929 1776 1678 1584 1544 1460 1469 1366 1360 1158 10539849719128989248587732016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995010002000300040005000600070008000坐标轴标题坐标轴标题呼吸困难（呼

10、吸困难（dyspnea）国际研究趋势图）国际研究趋势图(Pubmed) 19952016二、呼吸困难的病理机制和常见病因二、呼吸困难的病理机制和常见病因三、呼吸困难的语言表述（三、呼吸困难的语言表述（ATS 2012ATS 2012）1.Urge to breathe 2.Unsatisfied inspiration3.Like breath hold4.Feeling of suffocation 5.Starved for air6.Need for more air 7.Hunger for air 8.Breath does not go in all the way9.Breath

11、s felt too small 10.Cannot get enough air1.催促呼吸感催促呼吸感2.吸气不满意吸气不满意3.似呼吸抑制（憋气）感似呼吸抑制（憋气）感4.窒息感窒息感5.空气不足感空气不足感6.空气缺乏感空气缺乏感7.空气渴求感空气渴求感8.气息不顺畅感气息不顺畅感9.气息量变小气息量变小10.空气不够感空气不够感呼吸困难的语言表述（中文）呼吸困难的语言表述（中文） 胸闷胸闷 喘息喘息 气短气短 气促气促 气急气急 憋气憋气 气不够用气不够用 胸部紧缩感胸部紧缩感 呼吸费力呼吸费力 呼吸压迫感呼吸压迫感 。Cancer J, 2006;12:365-373共识共识意见意

12、见 呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定 患者对于呼吸困难的描述可能对呼吸困难的病因诊断有一定提示作用。 呼吸困难的具体表述在患者之间存在差异 在患者对呼吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的差异 对于呼吸困难症状的表述应该有具体的内容，以便于医生和患者的沟通。对于呼吸困难症状的表述应该有具体的内容，以便于医生和患者的沟通。 如患者表示胸闷，在问诊中应该注意患者的“具体”的内容是什么，是感觉“吸气不足”，还是感到“空气不够用”等等。 对呼吸困难具体的描述可能对病因有更为明确的提示作用。 对于呼吸困难性质的描述可能更有利于对其病因的鉴别诊断对于呼吸

13、困难性质的描述可能更有利于对其病因的鉴别诊断 如“劳力性（Work/effort）” “胸部发紧感（Tightness）” “空气渴求感/吸气不足感（Air hunger/unsatisfied inspiration）” 呼吸困难的性质呼吸困难的性质 Work/effort （劳力性）（劳力性） 并非所有呼吸困难都与劳力相关 提示心肺疾病 最常见于哮喘、COPD和影响呼吸肌肉的疾病 常常非常明显并限制患者活动 Tightness （发紧）（发紧） 为支气管收缩时的感受，常伴劳力性 与刺激气道感受器更有相关性 Air hunger/unsatisfied inspiration （空气渴求感（

14、空气渴求感/吸气不足感）吸气不足感） 不具有疾病及刺激因子特异性 吸气相不适多于呼吸气相 很少数患者用此语言描述呼吸困难 通气与呼吸驱动不匹配四、呼吸困难的评估方法四、呼吸困难的评估方法 病史与物理检查病史与物理检查 描述语言及词语描述语言及词语 血液检查血液检查 血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白 动脉血气分析动脉血气分析 D-dimer BNP 肺功能检查肺功能检查 超声心动超声心动 X线检查线检查Cancer J, 2006;12:365-373呼吸困难的评估呼吸困难的评估 呼吸困难的评估包括三个方面呼吸困难的评估包括三个方面 临床感知情况评估 呼吸困难感受严重程度评估 呼吸困难症状的影响

15、和负担 呼吸困难严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估呼吸困难严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估 呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致 详细的询问病史和患者的症状感受并结合诊断性检查是呼吸困难诊断的重详细的询问病史和患者的症状感受并结合诊断性检查是呼吸困难诊断的重要基础要基础 对于不明原因的呼吸困难者对于不明原因的呼吸困难者 进行呼吸病学、心脏病学等专家多学科会诊有助于发现潜在呼吸困难原因 呼吸困难的评估呼吸困难的评估 急性呼吸困难急性呼吸困难 主要进行临床感受情况评估和严重程度评估 主要通过病史、临床表现和体征以及症状问卷等方法； 对于急性呼吸困难者，应首先

16、评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸及循环情况，以便进一步进行临床处理； 慢性呼吸困难慢性呼吸困难 应侧重于呼吸困难症状影响和负担，以便进行疾病的长期治疗与管理 主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估 呼吸困难常用测量工具呼吸困难常用测量工具工具工具类型类型自答或测量者自答或测量者完成时间完成时间分级分级发表时间发表时间单维测量工具单维测量工具尘肺呼吸困难问卷尘肺呼吸困难问卷症状回忆症状回忆自答自答1-41952医学研究协会的呼吸困难量表（医学研究协会的呼吸困难量表（MRC，ATS）症状回忆症状回忆测量者测量者5min1-51959可视可视Analog问卷（问卷（

17、VAS）当前症状当前症状自答自答1min0-10cm1969氧值图解（氧值图解（OCD）当前症状当前症状自答自答1minmm1978WHO呼吸困难问卷呼吸困难问卷当前症状当前症状自答自答1min1-41982ATS 呼吸困难指数呼吸困难指数当前症状当前症状测量者测量者1min0-41982呼吸困难、咳嗽和咳痰分度呼吸困难、咳嗽和咳痰分度当前症状当前症状测量者测量者1min0-42003多维测量量工具多维测量量工具基线呼吸困难指数（基线呼吸困难指数（BDI）症状回忆症状回忆测量者测量者5min0-121984变化期呼吸困难指数（变化期呼吸困难指数（TDI）症状回忆症状回忆测量者测量者5min-9

18、-91984慢性呼吸系统疾病（慢性呼吸系统疾病（CRQ）呼吸困难因素问卷）呼吸困难因素问卷HRQOL测量者测量者20min1-51987圣乔治呼吸疾病问卷（圣乔治呼吸疾病问卷（SGRQ）HRQOL自答自答15 min0-1201998计算机自适应计算机自适应BDI/TDI症状回忆症状回忆测量者测量者0-12/-9-92004计算机自适应计算机自适应CRQHRQOL测量者测量者1-52005 Strenuous a. 使劲的，努力的；奋发的使劲的，努力的；奋发的;make efforts努力努力奋斗；尽全力奋斗；尽全力. 紧张的紧张的; life紧张的生活紧张的生活. 费力的；艰辛的费力的；艰辛

19、的; work费力的工作费力的工作.hurry on：赶往赶往; 使顺利进行使顺利进行 pace：n. 速度速度, 步调步调, 步法步法; for prep为为, 因为因为, 至于至于Breathless a.喘不过气来；喘息的;in a hurry 匆忙得喘不过气来.By the time I got to the top I was completely .到顶端时我已完全喘不过气来了.屏息的;in anxiety提心吊胆(地).with interest聚精会神地.be with fear因恐惧而屏息.listening with attention (in expectation)聚精

20、会神地(抱着急切希望的心情在)听.无风的；空气平静的;a (=calm)evening无风的夜晚.The afternoon was hot and ,af if a storm were coming. 那个下午非常闷热，好像一场暴风雨即 hurry on：赶往; 使顺利进行Slight hill：缓坡breathlessness：气绝剧烈的剧烈的gravis;：重的,剧烈的Severe：严肃的,严格的,严重的,剧烈的,朴素的Violent：暴力的,剧烈的,猛烈的,强烈性Acute：敏锐的,严重的;剧烈的GOLD_Report_2013_Feb20慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病诊治

21、指南(2013年修订版年修订版)剧烈的剧烈的gravis;：重的,剧烈的Severe：严肃的,严格的,严重的,剧烈的,朴素的Violent：暴力的,剧烈的,猛烈的,强烈性Acute：敏锐的,严重的;剧烈的原因暂未明确的急性呼吸困难原因暂未明确的急性呼吸困难1.应首先评估患者是否存在紧急症状和生命体征是否平稳应首先评估患者是否存在紧急症状和生命体征是否平稳2.不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估3.尤其应注意对甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状尤其应注意对甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状 症状紧急情况症状紧急情况 心力衰竭心力衰竭

22、 静息或轻微活动时即有呼吸困难等； 冠心病冠心病 急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压以及晕厥等； 肺栓塞肺栓塞 静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速以及出现高血压等； 肺炎肺炎 氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（大于30次/分）、心动过速、血压降低、高/中等的肺炎严重度评分等； 气胸气胸 燥动不安； COPD和哮喘和哮喘 峰流速（PEF）值80%预计值、出现三凹征、奇脉、寂静肺等； 急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难者急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难者 呼吸频率大于20次/分、进行性发绀、烦燥不安

23、等 五、呼吸困难的鉴别诊断五、呼吸困难的鉴别诊断 需要医生综合判断的能力需要医生综合判断的能力 呼吸困难最常见于呼吸困难最常见于 心血管、呼吸和神经肌肉疾病 应首先区分应首先区分 急性、慢性和发作性呼吸困难， 其次应区分两类呼吸困难患者其次应区分两类呼吸困难患者： 病因尚未明确的新发呼吸困难者； 目标为尽快明确潜在的疾病诊断 已有心肺及神经系统等基础疾病患者的呼吸困难的加重。 目标为分清是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病 应全面系统了解患者病情的基础上，并遵循应全面系统了解患者病情的基础上，并遵循“系统、有序、快捷、准确系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断

24、的原则进行呼吸困难的鉴别诊断 “系统系统”原则原则 呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病 如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。 “有序有序”原则原则 在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行 如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗塞及心包填塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。 “快捷快捷”原则原则 应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。 “准确准确”原则原则 应在系统检查基础上，力求准

25、确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。 目前尚无统一有效的呼吸困难病因鉴别程序目前尚无统一有效的呼吸困难病因鉴别程序 对于呼吸困难的鉴别诊断主要依靠患者病史和体检 多种疾病可以同时存在，需在除外存在器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难 正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义对于鉴别呼吸困难的原因十分重要正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义对于鉴别呼吸困难的原因十分重要 常见的普通检查可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至明显病因的诊断常见的普通检查可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至明显病因的诊断 血常规、动脉血气分析或脉搏氧饱和度、胸片、心电图、心脏超声、肺功能 心肺运动

26、试验心肺运动试验 可能有助于病因未明或复合病因的患者 D二聚体（二聚体（D-dimer） 有助于快速鉴别肺血栓栓塞低度可能者, 但对于非血栓性肺栓塞不具备鉴别意义。 现有研究表明，对于住院患者尤其是已住院数周的患者或在年龄大于60岁的住院患者，D-二聚体的阴性预测值仍然较低。 脑钠肽（脑钠肽（BNP）或其氨基酸激素前体（）或其氨基酸激素前体（NTproBNP） 敏感性大大高于其特异性，在有低至中度可能的心力衰竭患者中，有助于除外心力衰竭所致的急性呼吸困难 并不推荐用于所有急性呼吸困难患者六、呼吸困难的处理六、呼吸困难的处理 很难有适用于所有呼吸困难的共同的处理模式很难有适用于所有呼吸困难的共同

27、的处理模式 由于引起呼吸困难的病因不同 最根本的处理措施为针对患者原发疾病的治疗即病因治疗最根本的处理措施为针对患者原发疾病的治疗即病因治疗 吸氧吸氧 对于缓解呼吸困难尚有争议，对于静息时或轻微活动即有呼吸困难的患者给予吸氧治疗或许有益。 对于常规治疗无明显效果的晚期心肺疾病患者，可试用雾化吸入阿片类药治疗； 目前尚无证据表明抗焦虑药、抗抑郁药、酚噻嗪类、吲哚美辛、表面麻醉目前尚无证据表明抗焦虑药、抗抑郁药、酚噻嗪类、吲哚美辛、表面麻醉药物、吸入一氧化氮、碳酸氢钠等药物对呼吸困难有效药物、吸入一氧化氮、碳酸氢钠等药物对呼吸困难有效 肺康复治疗可以减轻部分COPD患者的呼吸困难。 对在对在200

28、92010年对全国年对全国8个省（市）个省（市）14岁以上人群支气管哮喘患病率流行病学入岁以上人群支气管哮喘患病率流行病学入户调查研究数据进行数据挖掘研究。户调查研究数据进行数据挖掘研究。对喘息、胸闷、气急和胸（喉）部发紧感等对喘息、胸闷、气急和胸（喉）部发紧感等4种呼吸困难症状及其特征表现重新计算种呼吸困难症状及其特征表现重新计算编码，提取数据并建立数据后进行分析研究。编码，提取数据并建立数据后进行分析研究。SPSS18.0软件进行统计分析。软件进行统计分析。共计符合分析要求数据共计符合分析要求数据161475人。人。平均年龄（平均年龄（45.3817.77）岁）岁男性男性79692例（例（

29、48.5%），女性），女性84523（51.5%）。结 果 具有喘息、胸闷、气急和胸（喉）部发紧感具有喘息、胸闷、气急和胸（喉）部发紧感4种呼吸困难种呼吸困难症状的比例分别为症状的比例分别为0.8%、0.9%、0.7%和和0.7%。79692; 49%84523; 51%性别比例性别比例男女00.511.52男女呼吸困难比例呼吸困难比例%012320岁以下2040岁4060岁60岁以上人群呼吸困难症状人群呼吸困难症状%00.2 0.4 0.6 0.81喘息胸闷气急胸（喉）部发紧感呼吸困难症状呼吸困难症状%00.511.52至少1种1种以上2种以上4种症状呼吸困难症状数呼吸困难症状数%05101

30、5202530354045在夜间或凌晨发作或加重在夜间或凌晨发作或加重因以上症状而在夜间憋醒因以上症状而在夜间憋醒在上述症状出现时觉得呼吸费力和在上述症状出现时觉得呼吸费力和/或呼气延长或呼气延长症状发作同时能听到来自胸部的喘鸣声症状发作同时能听到来自胸部的喘鸣声能够自行缓解能够自行缓解经用沙丁胺醇、茶碱等治疗后可缓解经用沙丁胺醇、茶碱等治疗后可缓解在某一季节或季节交替时会呼吸困难出现、加重在某一季节或季节交替时会呼吸困难出现、加重或减轻或减轻在运动后（如跑步等）会出现呼吸困难症状在运动后（如跑步等）会出现呼吸困难症状呼吸困难症状特征呼吸困难症状特征%2.20%1.50%吸烟与非吸烟者呼吸困难

31、症吸烟与非吸烟者呼吸困难症%吸烟者非吸烟者0204060哮喘患者非哮喘者哮喘患者呼吸困难症状哮喘患者呼吸困难症状%呼吸困难症状危险因素Logistic回归分析结果自变量回归系数 标准误.Wald值OR值OR值 95%可信区间P值女性0.4280.04784.5291.535（1.4011.681）0.01年龄65岁0.2900.0939.6431.336（1.1131.604）0.01吸烟0.2220.05019.7311.249（1.1321.378）0.01超重（BMI（2428）0.2350.05518.4381.265（1.137，1.409）0.01肥胖（BMI28）0.5250.0

32、8042.8001.690（1.4441.977）0.01哮喘3.2800.0672384.27426.573（23.29530.312）0.01有其他疾病4.1300.0644107.64562.178（54.80070.548）0.01其他础疾病：包括过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、湿疹、慢性支气管炎、支气管扩张、肺间质纤维化、慢阻肺、胃食管反流病、肺癌、肺结核、冠心病、心功能不全等。 结论结论 呼吸困难为各年龄组人群常见症状，呼吸困难为各年龄组人群常见症状，不同人群有不同的不同人群有不同的呼吸困难症状率，呼吸困难症状具有不同的表现特征，呼吸困难症状率，呼吸困难症状具有不同的表现特征，吸烟和哮喘

33、可明显增呼吸困难发生率。吸烟和哮喘可明显增呼吸困难发生率。呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识专家组成员专家组成员主笔：主笔：刘国梁（中日友好医院呼吸内科） 何权瀛（北京大学人民医院呼吸内科）专家组成员（按姓氏拼音字母排序）：专家组成员（按姓氏拼音字母排序）：曹照龙（北京大学人民医院呼吸内科）曾玉杰（中日友好医院心内科）陈杭薇（北京军区总医院呼吸内科）高占成（北京大学人民医院呼吸内科） 郭树彬（北京协和医院急诊科） 韩江娜（北京协和医院呼吸内科）何权瀛（北京大学人民医院呼吸内科） 焦劲松（中日友好医院神经内科） 李建东（北京军区总医院呼吸内科）林江涛（中日友好医院呼吸内科）刘国梁（中日友好医院呼吸内科）刘双（北京安贞医院呼吸内科）马艳良（北京大学人民医院呼吸内科） 牟向东（北京大学人民医院呼吸内科）聂秀红（北京宣武医院呼吸内科）孙永昌（北京同仁医院呼吸内科） 唐子人（北京朝阳医院呼吸与危重症科）王浩彦（北京友谊医院呼吸内科）王广发（北京大学第一医院呼吸与危重症科） 夏国光（北京积水潭医院呼吸内科）张波（北京空军总医院呼吸内科）张杰（北京天坛医院呼吸内科）郑知刚（中日友好医院心内科）致谢致谢