病理生理学：肝功能不全

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1、(Hepatic Insufficiency) 肝功能不全肝功能不全主诉：主诉：患者，男，患者，男，5151岁。因岁。因尿少、腹胀、下肢水肿尿少、腹胀、下肢水肿1010个月入个月入院。患者于院。患者于1111个月前开始厌食，终日饱胀，四肢乏力，尿量个月前开始厌食，终日饱胀，四肢乏力，尿量减少并逐渐出现双下肢浮肿，以后腹部逐渐膨隆，下肢浮肿减少并逐渐出现双下肢浮肿，以后腹部逐渐膨隆，下肢浮肿逐渐加重，在当地医院应用利尿剂治疗后尿量明显增加，浮逐渐加重，在当地医院应用利尿剂治疗后尿量明显增加，浮肿有所消退。肿有所消退。即往史：即往史：7 7年前有乙型肝炎病史。年前有乙型肝炎病史。 查体：查体：神志

2、清楚，精神不佳，少语，计算能力差，巩膜轻度神志清楚，精神不佳，少语，计算能力差，巩膜轻度黄染，腹壁可见浅静脉怒张，腹部高度膨胀，腹水征阳性，黄染，腹壁可见浅静脉怒张，腹部高度膨胀，腹水征阳性，肝脾触诊不满意。肝掌，前胸散在蜘蛛痣，下肢水肿。肝脾触诊不满意。肝掌，前胸散在蜘蛛痣，下肢水肿。临床案例临床案例化验：化验：HBsAg (+)，凝血酶原时间，凝血酶原时间26s (正常值正常值12-14s )，血，血清胆红素清胆红素27mol/L(正常值正常值1.7-17.1mol/L) ，白蛋白，白蛋白31 g/L(正常值正常值 38-55 g/L)，球蛋白，球蛋白45 g/L (正常值正常值20-30

3、 g/L)，白白/球比例为球比例为0.68:1，血氨浓度为，血氨浓度为620 mol/L (正常值正常值20-60 mol/L)。治疗经过：治疗经过：患者入院第患者入院第3天大便后，突然出现上腹部剧烈疼天大便后，突然出现上腹部剧烈疼痛，痛，呕出鲜红血液约呕出鲜红血液约900 ml，面色苍白，脉搏，面色苍白，脉搏141次次/分钟，分钟，血压血压68/38mmHg，用药物及三腔两囊管进行止血治疗，停，用药物及三腔两囊管进行止血治疗，停止呕血，在随后的几天里排出数次柏油样大便。入院止呕血，在随后的几天里排出数次柏油样大便。入院9天后天后逐渐出现躁动，随后陷入昏迷逐渐出现躁动，随后陷入昏迷，各种反射迟

4、钝甚至消失，抢，各种反射迟钝甚至消失，抢救无效死亡。救无效死亡。尸检：尸检：腹腔内有黄色澄清液体约腹腔内有黄色澄清液体约5000毫升，皮肤、巩膜中度毫升，皮肤、巩膜中度黄染。肝脏：重黄染。肝脏：重910克克(正常正常1500克克)，表面和切面均可见多，表面和切面均可见多个直径为个直径为1-2cm的结节。镜检肝小叶正常结构破坏，形成假的结节。镜检肝小叶正常结构破坏，形成假小叶，部分假小叶肝细胞明显变性坏死，假小叶间大量纤维小叶，部分假小叶肝细胞明显变性坏死，假小叶间大量纤维组织增生，并可见新生胆管及成堆的淋巴细胞。组织增生，并可见新生胆管及成堆的淋巴细胞。食管下段黏膜静脉丛明显曲张。食管下段黏膜

5、静脉丛明显曲张。【问题问题】 1分析该患者上述临床表现的病理生理学机制分析该患者上述临床表现的病理生理学机制? 2请分析该患者出现昏迷的机制。请分析该患者出现昏迷的机制。l消化消化l代谢代谢l合成合成l解毒解毒l免疫免疫人体最大的消化腺人体最大的消化腺和重要的代谢器官和重要的代谢器官一、肝脏疾病的常见病因一、肝脏疾病的常见病因第一节第一节 概述概述 Introduction 生物性因素生物性因素 理化性因素理化性因素 遗传性因素遗传性因素 免疫性因素免疫性因素 营养性因素营养性因素 肝炎病毒、细菌、阿米巴滋养体、寄生虫等肝炎病毒、细菌、阿米巴滋养体、寄生虫等 生物性因素生物性因素乙型肝炎病毒乙

6、型肝炎病毒大肠杆菌大肠杆菌阿米巴滋养体阿米巴滋养体血吸虫血吸虫肝硬化肝硬化肝脓肿肝脓肿 工业毒物工业毒物: : 四氯化碳、三氯甲烷、三硝基甲苯、四氯化碳、三氯甲烷、三硝基甲苯、 黄磷、锑、砷黄磷、锑、砷 理化性因素理化性因素 药物：药物：甲氨蝶呤、氯丙嗪、异烟肼甲氨蝶呤、氯丙嗪、异烟肼 酒精：酒精：酒精性肝病的进程酒精性肝病的进程10肝豆状核变性肝豆状核变性 遗传性因素遗传性因素以铜代谢障碍以铜代谢障碍引起的肝硬化、引起的肝硬化、基底节损害为基底节损害为主的脑变性疾主的脑变性疾病为特点。病为特点。 二、肝功能不全的概念二、肝功能不全的概念(Concept of Hepatic Insuffic

7、iency) 各种病因严重损害肝脏细胞，使其各种病因严重损害肝脏细胞，使其代代谢、分泌、合成、解毒、免疫谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能发生等功能发生严重障碍，机体出现严重障碍，机体出现黄疸、出血、感染、黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称等临床综合征，称为肝功能不全。为肝功能不全。 11 三、肝功能衰竭的概念三、肝功能衰竭的概念(Concept of Hepatic Failure) 肝功能衰竭是指肝功能不全的肝功能衰竭是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为晚期阶段，临床主要表现为肝性脑肝性脑病病与与肾功能衰竭肾功能衰竭( (肝肾综合征肝肾综合征) )

8、。12四、肝功能不全的表现及发生机制四、肝功能不全的表现及发生机制(Manifestations and Mechanisms of Hepatic Insufficiency)13（一）物质代谢障碍（一）物质代谢障碍Dysfunction of Substance Metabolism1.1.糖代谢障碍糖代谢障碍 低血糖低血糖 (hypoglycemia): 肝糖原储备肝糖原储备 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶活性磷酸酶活性, ,肝糖原分解肝糖原分解 胰岛素灭活胰岛素灭活142.2.蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 白蛋白白蛋白(albumin) 40g/L (正常正常:20-30g/L) A/G

9、20倍倍 重度黄疸重度黄疸 （三）凝血与纤维蛋白溶解障碍（三）凝血与纤维蛋白溶解障碍 Dysfunction of Coagulationl凝血因子合成减少；凝血因子合成减少；l抗凝血物质清除减少；抗凝血物质清除减少；凝血与纤维蛋白溶解障碍凝血与纤维蛋白溶解障碍皮肤、黏膜出血，皮肤、黏膜出血，呕血、黑便呕血、黑便严重肝病时：严重肝病时：21（四）免疫功能障碍（四）免疫功能障碍Dysfunction of Immunity异物、病毒、细菌及其毒素异物、病毒、细菌及其毒素KupfferKupffer枯否细胞枯否细胞22内毒素入血内毒素入血：肠黏膜屏障受损，内毒素吸收入肠黏膜屏障受损，内毒素吸收入血

10、过多血过多; ;肠壁水肿使漏入腹腔的内毒素肠壁水肿使漏入腹腔的内毒素；严重肝；严重肝病、肝硬化时，大量侧支循环建立，来自肠道的病、肝硬化时，大量侧支循环建立，来自肠道的内毒素绕过肝脏，不能被内毒素绕过肝脏，不能被Kupffer细胞清除，直接细胞清除，直接进入体循环。进入体循环。内毒素清除内毒素清除：严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、严重肝病时，肝内淤滞的胆汁酸、胆红素等可抑胆红素等可抑制制 Kupffer功能，对内毒素的清除功能，对内毒素的清除减少。减少。严重肝病常出现严重肝病常出现 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 (Intestinal endotoxemia)23（五）生物转化功能障碍（五）

11、生物转化功能障碍Dysfunction of Biotransformation激素、代谢产物（氨、胺、酚）、药物、毒物激素、代谢产物（氨、胺、酚）、药物、毒物氧化、还原氧化、还原水解、结合水解、结合241.1.药物代谢障碍药物代谢障碍肝功能障碍肝功能障碍代谢药物能力代谢药物能力药物半衰期延长，毒副作用药物半衰期延长，毒副作用肝脏疾病肝脏疾病门体分流门体分流免于被肝脏代谢免于被肝脏代谢药物中毒药物中毒2.2.解毒障碍解毒障碍肝解毒功能肝解毒功能毒物等蓄积毒物等蓄积中枢神经系统严重功能障碍中枢神经系统严重功能障碍肝脏疾病肝脏疾病门体分流门体分流毒物直接进入体循环毒物直接进入体循环肝性脑病肝性脑病

12、3.3.激素的灭活减弱激素的灭活减弱 肝功能障碍肝功能障碍雌激素、醛固酮与抗利尿激素雌激素、醛固酮与抗利尿激素等灭活障碍等灭活障碍月经失调、男性患者女性化、蜘蛛月经失调、男性患者女性化、蜘蛛痣痣(spider nevi)(spider nevi)、肝掌、水钠潴留。、肝掌、水钠潴留。( (六六) ) 门脉高压症门脉高压症 (Portal hypertension) 是指各种原因引起的是指各种原因引起的门静脉压力超过正常门静脉压力超过正常(1.33(1.331.59kPa)1.59kPa)的临床综合征。的临床综合征。 门静脉门静脉- -胃冠状静脉胃冠状静脉- -食管食管静脉丛静脉丛- -奇静脉奇静

13、脉- -上腔静脉上腔静脉 食管静脉丛食管静脉丛直肠静脉丛直肠静脉丛脐周静脉网脐周静脉网(1) 肝性腹水肝性腹水 (hepatic ascites) ( (七七) )水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱正常腹腔内液：正常腹腔内液：50ml50ml；腹腔内液腹腔内液 200ml 200ml：腹水：腹水37腹水腹水血浆胶体渗血浆胶体渗透压透压毛细血管毛细血管内压内压 醛固酮醛固酮ADH 肝硬化肝硬化白蛋白合成白蛋白合成激素灭活激素灭活门静脉高压门静脉高压肝静脉受压肝静脉受压淋巴液生成淋巴液生成肝窦内压肝窦内压38 低钾血症：低钾血症：腹水腹水有效循环血量减少，有效循环血量减少，RAASR

14、AAS激活激活肝细胞损伤肝细胞损伤醛固酮灭活减少醛固酮灭活减少 肾排钾增多肾排钾增多（2 2）电解质代谢紊乱）电解质代谢紊乱 低钠血症：低钠血症：有效循环血量减少有效循环血量减少ADHADH分泌增加，分泌增加， 肝功障碍肝功障碍 ADHADH灭活减少灭活减少 造成稀释性低钠血症造成稀释性低钠血症39 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒：血氨浓度增高引起通气过度所致。：血氨浓度增高引起通气过度所致。（3 3）碱中毒）碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒：血氨升高及低钾血症所致。：血氨升高及低钾血症所致。40Hepatic Encephalopathy41（一）概念（一）概念 肝性脑病肝性脑病是指继发于严重肝是

15、指继发于严重肝病的病的神经精神神经精神综合征。综合征。一、概一、概 述述42( (二）临床表现二）临床表现 Clinical Manifestation轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短，轻微扑翼样震颤缩短，轻微扑翼样震颤期期: :前前驱驱期期4344 期：期：昏昏迷迷前前期期45 期：期：昏昏睡睡期期46 期：期：昏昏迷迷期期47 二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制Mechanism of Hepatic Encephalopathy解毒功能障碍解毒功能障碍脑组织代谢和功能障碍脑组织代谢和功能障碍严重肝病严重肝病门门- -体分流体分流肝

16、性脑病肝性脑病毒性代谢产物进入体循环毒性代谢产物进入体循环48（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说Theory of Ammonia Intoxication49正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路鸟氨酸鸟氨酸 循环循环尿素尿素尿素尿素NH360mol/L50血氨血氨肝功能障碍肝功能障碍氨生成氨生成氨清除氨清除脑脑肝性脑病肝性脑病经肾排出经肾排出血氨升高原因血氨升高原因 (Causes of Bloood Ammonia Elevation)Ornithine Cycle)精氨酸精氨酸Arginine瓜氨酸瓜氨酸Citrulline鸟氨酸鸟氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2

17、+3ATP肠道吸收氨肠道吸收氨血血54血氨血氨肝功能障碍肝功能障碍氨生成氨生成氨清除氨清除脑脑pH？肝性脑病肝性脑病55 氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用(Intoxication Effect of Ammonia on Brain Tissue) （2 2）干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢（3 3）抑制神经细胞膜的作用）抑制神经细胞膜的作用 （1 1）干扰）干扰NH3(1)(1)干扰干扰 氨氨- -酮戊二酸脱氢酶活性酮戊二酸脱氢酶活性58- -酮戊二酸酮戊二酸转氨酶转氨酶NADHNAD+谷氨酸谷氨酸 氨氨抑制抑制性神经递质性神经递质 谷氨酰胺谷氨酰胺 - -氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷

18、氨酸-氨基丁酸氨基丁酸脱羧酶脱羧酶转氨酶转氨酶琥珀酸半醛琥珀酸半醛三羧酸循环三羧酸循环 NH3+ 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3(1)(1)干扰干扰ATP ADPNH3NH3(1)(1)干扰干扰 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A A + +丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱 氨氨兴奋性神经递质乙酰胆碱兴奋性神经递质乙酰胆碱NH361NH3NH3（2 2）干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢抑制丙酮酸脱氢酶和抑制丙酮酸脱氢酶和-酮戊二酸脱氢酶，影响酮戊二酸脱氢酶，影响三羧酸循环，三羧酸循环，ATP生成减少；生成减少；-酮戊二酸经转氨基生成谷氨酸，消耗大量酮戊二酸经转氨基生成

19、谷氨酸，消耗大量NADH;氨与谷氨酸生成谷氨酰胺时，消耗了大量氨与谷氨酸生成谷氨酰胺时，消耗了大量ATP（3 3）抑制神经细胞膜的作用）抑制神经细胞膜的作用 干扰神经细胞膜干扰神经细胞膜NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的活性，酶的活性，影响膜电位、细胞的兴奋和传导等影响膜电位、细胞的兴奋和传导等导致线粒体内膜的膜通透性转换孔导致线粒体内膜的膜通透性转换孔（permeability transition pore, permeability transition pore, PTPPTP）64GABAGABAGABAGABAGABAGABAClClClClClGABA 受体受体突触

20、前神经元突触前神经元超极化超极化突触后神经元突触后神经元ClClClClClClClCl65（二）（二）-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）学说）学说Theory of -Aminobutyric Acid肝功能障碍肝功能障碍血血GABA GABA 肠源肠源GABAGABA清除清除 血脑屏障血脑屏障脑脑GABAGABA脑脑GABAGABA受体受体敏感度敏感度 肝性脑病肝性脑病（三）假性神经递质学说（三）假性神经递质学说Theory of False Neurotransmitter酪胺酪胺 苯乙胺苯乙胺 单胺氧化酶单胺氧化酶分解分解 脱羧酶脱羧酶非特异性非特异性 - -羟化酶羟化酶67 苯

21、乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与正常神经苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢梢摄取、贮存和释放摄取、贮存和释放, , 但生理效应远较正常递质为但生理效应远较正常递质为弱，故称为弱，故称为假性神经递质假性神经递质( (False NeurotransmitterFalse Neurotransmitter) )。去甲肾上腺素去甲肾上腺素CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2 HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺CH2CH2NH2 HOHO多巴胺多巴胺68脑脑干干网网状

22、状结结构构与与觉觉醒醒假性神经递质增多假性神经递质增多取代正常神经递质取代正常神经递质脑干网状结构上行激动脑干网状结构上行激动系统功能失常系统功能失常l扑翼样震颤扑翼样震颤 正常人体内，锥体外系的黑质正常人体内，锥体外系的黑质- -纹状纹状体系统含有丰富的多巴胺，其生理功能体系统含有丰富的多巴胺，其生理功能是使肌肉松弛。是使肌肉松弛。 肝性脑病患者的多巴胺被假性神经肝性脑病患者的多巴胺被假性神经递质取代后，便出现肢体张力增高的无递质取代后，便出现肢体张力增高的无意识活动。意识活动。（四）血浆氨基酸失衡学说（四）血浆氨基酸失衡学说Theory of Plasma Amino Acid Imbal

23、ance 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）：亮、异亮、缬）：亮、异亮、缬AA AA 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAAAAA）：苯丙、酪、色）：苯丙、酪、色AAAA正常：正常：BCAA / AAA = 3-3.5肝性脑病：肝性脑病：BCAA / AAA =0.6-1.272 肝降解能力肝降解能力胰高血糖素胰高血糖素组织蛋白分解组织蛋白分解 肝脏和肌肉肝脏和肌肉释放释放AAA AAA 血血AAA AAA 胰岛素胰岛素 肌肉和脂肪肌肉和脂肪摄取摄取BCAA BCAA 血血BCAA BCAA 肝功能障碍肝功能障碍 73AAA与与BCAA通过同一载体转运入脑，通过同一载体转运入脑， AAA

24、AAA入脑入脑，BCAA入脑入脑羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴多巴胺多巴胺NE-色氨酸色氨酸 -苯丙氨酸苯丙氨酸羟化酶羟化酶 74（一）胃肠道出血（最常见的诱因）（一）胃肠道出血（最常见的诱因） 1. 肠道产氨明显增多肠道产氨明显增多; 2. 血容量减少，缺血加重肝、脑、肾损伤，血容量减少，缺血加重肝、脑、肾损伤，还可增强脑对毒性物质的敏感性。还可增强脑对毒性物质的敏感性。三、肝性脑病的诱因三、肝性脑病的诱因Predisposing factors of Hepatic Encephalopathy75（二）酸碱平衡紊乱（二）酸碱平衡紊乱 碱中毒碱中毒76

25、NH3NH4+H+OH-（三）镇静药、麻醉药使用不当（三）镇静药、麻醉药使用不当 1.1.肝功下降，对药物的分解代谢作用降肝功下降，对药物的分解代谢作用降低，药物蓄积，抑制中枢；低，药物蓄积，抑制中枢； 2.2.毒物使脑对中枢神经抑制药物敏感。毒物使脑对中枢神经抑制药物敏感。77病例报告病例报告 患者患者, ,女性女性, 43, 43岁岁, ,已婚。因已婚。因“行行为异常、语乱吵闹为异常、语乱吵闹1212小时小时”于于20042004年年9 9月月2727日入院。患者入院前日入院。患者入院前1 1日无明显诱日无明显诱因下出现行为异常因下出现行为异常, ,着装怪异；言语零着装怪异；言语零乱至某市

26、级医院就诊乱至某市级医院就诊, ,诊断不详诊断不详, ,予安予安定类药物口服后无明显改善。定类药物口服后无明显改善。家族史：其兄有精神分裂症史。家族史：其兄有精神分裂症史。既往史：患者既往史：患者5 5月前行乳腺癌根治月前行乳腺癌根治术术, ,以后化疗以后化疗6 6次。次。3 3周前末次化疗周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。适较前几次明显严重。 生化检查多项指标异常生化检查多项指标异常: 总胆红素总胆红素 211.6 umol/L 白蛋白白蛋白 28 g/L 球蛋白球蛋白 43 g/L 血糖血糖 0.8 mmol/ l (3.9 - 6

27、.1mmol/l) 3日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。（五）感染（五）感染 1.1.组织蛋白分解增加，产氨增多；组织蛋白分解增加，产氨增多； 2. 2.感染可加重肝损伤，引起肝细胞坏死和感染可加重肝损伤，引起肝细胞坏死和 肝功能减退肝功能减退。（四）腹腔放液（四）腹腔放液 （六）氮质血症和外源性氮负荷增加（六）氮质血症和外源性氮负荷增加 1.1.肝性脑病患者多伴有肾功能不全，尿素等肝性脑病患者多伴有肾功能不全，尿素等非蛋白氮类物质排出非蛋白氮类物质排出血尿素血尿素渗入渗入肠腔肠腔尿素酶分解产氨尿素酶分解产氨；2.2.高蛋白饮食高蛋白饮食氨基酸分解产氨氨基酸分

28、解产氨。四、防治的病理生理学基础四、防治的病理生理学基础Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment( (一一) )去除诱因去除诱因 1.1.严格限制蛋白质摄入量；严格限制蛋白质摄入量； 2.2.防止食道下端静脉破裂出血；防止食道下端静脉破裂出血； 3.3.慎用镇静剂和麻醉剂；慎用镇静剂和麻醉剂； 4.4.保持大便通畅，利尿时防止低血容量、低保持大便通畅，利尿时防止低血容量、低 钾血症和碱中毒出现。钾血症和碱中毒出现。83( (二二) )降低血氨降低血氨 口服乳果糖：口服乳果糖： 1.1.乳果糖乳果糖乳酸盐乳酸盐+ +醋酸醋酸 抑制肠

29、内细菌产氨；抑制肠内细菌产氨； 2.2.肠内肠内pHpH NHNH3 3的吸收减少，排出增加。的吸收减少，排出增加。 应用精氨酸降低血氨应用精氨酸降低血氨84( (三三) )促进正常神经递质功能恢复促进正常神经递质功能恢复 左旋多巴：左旋多巴： 易于经血脑屏障进入易于经血脑屏障进入CNSCNS，转变为真性神经，转变为真性神经 递质；递质； 在外周可转变为多巴胺，改善肾功能。在外周可转变为多巴胺，改善肾功能。 ( (四四) )氨基酸治疗氨基酸治疗 补充支链氨基酸补充支链氨基酸, , 纠正血浆氨基酸失衡。纠正血浆氨基酸失衡。85主诉：主诉：患者，男，患者，男，5151岁。因岁。因尿少、腹胀、下肢水

30、肿尿少、腹胀、下肢水肿1010个月入个月入院。患者于院。患者于1111个月前开始厌食，终日饱胀，四肢乏力，尿量个月前开始厌食，终日饱胀，四肢乏力，尿量减少并逐渐出现双下肢浮肿，以后腹部逐渐膨隆，下肢浮肿减少并逐渐出现双下肢浮肿，以后腹部逐渐膨隆，下肢浮肿逐渐加重，在当地医院应用利尿剂治疗后尿量明显增加，浮逐渐加重，在当地医院应用利尿剂治疗后尿量明显增加，浮肿有所消退。肿有所消退。即往史：即往史：7 7年前有乙型肝炎病史。年前有乙型肝炎病史。 查体：查体：神志清楚，精神不佳，少语，计算能力差，巩膜轻度神志清楚，精神不佳，少语，计算能力差，巩膜轻度黄染，腹壁可见浅静脉怒张，腹部高度膨胀，腹水征阳性

31、，黄染，腹壁可见浅静脉怒张，腹部高度膨胀，腹水征阳性，肝脾触诊不满意。肝掌，前胸散在蜘蛛痣，下肢水肿。肝脾触诊不满意。肝掌，前胸散在蜘蛛痣，下肢水肿。临床案例临床案例化验：化验：HBsAg (+)，凝血酶原时间，凝血酶原时间26s (正常值正常值12-14s )，血清胆，血清胆红素红素27mol/L(正常值正常值1.7-17.1mol/L) ，白蛋白，白蛋白31 g/L(正常值正常值 38-55 g/L)，球蛋白，球蛋白45 g/L (正常值正常值20-30 g/L)，白，白/球比例为球比例为0.68:1，血氨浓度为，血氨浓度为620 mol/L (正常值正常值20-60 mol/L)。治疗经

32、过：治疗经过：患者入院第患者入院第3天大便后，突然出现上腹部剧烈疼痛，天大便后，突然出现上腹部剧烈疼痛，呕出鲜红血液约呕出鲜红血液约900 ml，面色苍白，脉搏，面色苍白，脉搏141次次/分钟，血压分钟，血压68/38mmHg，用药物及三腔两囊管进行止血治疗，停止呕血，用药物及三腔两囊管进行止血治疗，停止呕血，在随后的几天里排出数次柏油样大便。入院在随后的几天里排出数次柏油样大便。入院9天后天后逐渐出现躁动，逐渐出现躁动，随后陷入昏迷随后陷入昏迷，各种反射迟钝甚至消失，抢救无效死亡。，各种反射迟钝甚至消失，抢救无效死亡。尸检：尸检：腹腔内有黄色澄清液体约腹腔内有黄色澄清液体约5000毫升，皮肤

33、、巩膜中度毫升，皮肤、巩膜中度黄染。肝脏：重黄染。肝脏：重910克克(正常正常1500克克)，表面和切面均可见多，表面和切面均可见多个直径为个直径为1-2cm的结节。镜检肝小叶正常结构破坏，形成假的结节。镜检肝小叶正常结构破坏，形成假小叶，部分假小叶肝细胞明显变性坏死，假小叶间大量纤维小叶，部分假小叶肝细胞明显变性坏死，假小叶间大量纤维组织增生，并可见新生胆管及成堆的淋巴细胞。组织增生，并可见新生胆管及成堆的淋巴细胞。食管下段黏膜静脉丛明显曲张。食管下段黏膜静脉丛明显曲张。【问题问题】 1分析该患者上述临床表现的病理生理学机制分析该患者上述临床表现的病理生理学机制? 2请分析该患者出现昏迷的机

34、制。请分析该患者出现昏迷的机制。Hepatorenal Syndrome第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征 肝肾综合征是指肝硬化患者在肝肾综合征是指肝硬化患者在失失代偿期代偿期所发生的所发生的功能性肾功能衰竭功能性肾功能衰竭及及重症肝炎所伴随的重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死急性肾小管坏死。 一、概念一、概念89肝肾综合征发生的临床标志：肝肾综合征发生的临床标志： 少尿或无尿，血清尿素和肌酐升高少尿或无尿，血清尿素和肌酐升高诱因：诱因： 不适当的利尿不适当的利尿 上消化道出血上消化道出血 使用肾毒性药物使用肾毒性药物90二、肝肾综合征的分类二、肝肾综合征的分类Classification of

35、Hepatorenal Syndrome 1. 1. 肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 起病时肾脏无器质性病变，但肾血流量明显起病时肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，但肾小管功能正常。减少，肾小球滤过率降低，但肾小管功能正常。2. 2. 肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 主要病理变化是肾小管坏死，主要与肠源性主要病理变化是肾小管坏死，主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。内毒素血症和大出血有关。91三、肝性功能性肾衰竭的发病机制三、肝性功能性肾衰竭的发病机制Mechanisms of Hepatic Functional Renal Failure肝肝硬硬化化门脉高压门脉高压有效循环有效循环血量血量肾血流量肾血流量肾素肾素-血管紧血管紧张素系统兴奋张素系统兴奋肾血管收缩肾血管收缩交感交感-肾上腺肾上腺髓质系统兴奋髓质系统兴奋肝脏灭肝脏灭活肾素活肾素肝功能障碍肝功能障碍胃肠道出血胃肠道出血2 21 1激肽释放酶生成减少，激肽释放酶生成减少，缓激肽缺乏缓激肽缺乏前列腺素合成不足，前列腺素合成不足，血栓素生成增多血栓素生成增多内毒素血症内毒素血症假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积94