常见化学毒物接触人员的健康监护

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1、常见化学毒物接触人员的健康监护常见化学毒物接触人员的健康监护贵州省疾病预防控制中心贵州省疾病预防控制中心陈可风陈可风职业健康监护 职业健康监护简单地说，就是有目的、有计划、有规律的对从事接触职业危害因素的劳动者进行医学观察和医学检查，早期发现工作对健康的影响和可能引起的疾病，保护劳动者健康。职业健康监护的目标疾病职业健康监护的目标疾病 健康监护检查是国家为保护劳动者健康权益规定的企业的责任和义务，其中大部分从法规的角度讲是强制性的，因此不同于一般的意义上的健康检查或企业（社会）福利性的健康检查。职业健康监护着眼于了解有害职业病危害因素可能对接触的劳动者造成的健康危害，为有效地开展职业人群健康监

2、护，每个健康监护项目必须明确规定监护的目标疾病或异常生理、病理状态。职业健康监护的目标疾病职业健康监护的目标疾病 确定健康监护目标疾病应根据以下原则确定健康监护目标疾病应根据以下原则 1、目标疾病如果是职业禁忌证，应确定监护的职业危害因素和所规定职业禁忌证的关系及相关程度。 2、目标疾病如果是职业病，应是国家职业病目录中规定的疾病，应和监护的职业病危害因果关系并要有一定的发病率。 3、有明确的监护手段和医学检查方法。 4、早期发现后采取干预措施能对目标疾病的转归产生有利的影响。职业健康监护的目标疾病职业健康监护的目标疾病 根据我国的实际情况，职业健康监护目标疾病可分为职业病和职业禁忌证。 1、

3、目标疾病、目标疾病职业病职业病 职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒有害物质等因素而引起的疾病。 2、目标疾病、目标疾病职业禁忌证职业禁忌证 职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。职业健康监护的类型职业健康监护的类型 上岗前检查 在岗期间定期健康检查 离岗时健康检查 离岗后医学随访检查 应急检查职业中毒职业中毒 定义定义: :企业、事业单位和

4、个体经济组织的劳企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触毒物所引起的动者在职业活动中，因接触毒物所引起的疾病，称职业中毒。疾病，称职业中毒。 分型分型: :从接触毒物到发病时间不同，可将职从接触毒物到发病时间不同，可将职业中毒临床类型分为急性职业中毒，亚急业中毒临床类型分为急性职业中毒，亚急性职业中毒，慢性职业中毒。性职业中毒，慢性职业中毒。 职业中毒的诊断职业中毒的诊断 承担职业病诊断工作的医疗卫生机构，根据病人的职业史、职业病危害接触史和现场危害调查与评价、临床表现以及实验室检查结果等，经综合分析，排除其他致病因素后，对照职业中毒诊断标准，做出职业中毒的诊断和诊断分级。 我

5、国法定的我国法定的职业中毒职业中毒目录包括目录包括5656种（类）种（类） 铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）；汞及其化合物中毒；铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）；汞及其化合物中毒；锰及其化合物中毒；镉及其化合物中毒；铍病；铊及其化合物中锰及其化合物中毒；镉及其化合物中毒；铍病；铊及其化合物中毒；钡及其化合物中毒；钒及其化合物中毒；磷及其化合物中毒；毒；钡及其化合物中毒；钒及其化合物中毒；磷及其化合物中毒；砷及其化合物中毒；铀中毒；砷化氢中毒；氯气中毒；二氧化硫砷及其化合物中毒；铀中毒；砷化氢中毒；氯气中毒；二氧化硫中毒；光气中毒；氨中毒；偏二甲基肼中毒；氮氧化合物中毒；中毒；光气中毒；氨中

6、毒；偏二甲基肼中毒；氮氧化合物中毒；一氧化碳中毒；二硫化碳中毒；硫化氢中毒；磷化氢、磷化锌、一氧化碳中毒；二硫化碳中毒；硫化氢中毒；磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒；工业性氟病；氰及腈类化合物中毒；四乙基铅中毒；磷化铝中毒；工业性氟病；氰及腈类化合物中毒；四乙基铅中毒；有机锡中毒；羰基镍中毒；苯中毒；甲苯中毒；二甲苯中毒；正有机锡中毒；羰基镍中毒；苯中毒；甲苯中毒；二甲苯中毒；正己烷中毒；汽油中毒；一甲胺中毒；有机氟聚合物单体及其热裂己烷中毒；汽油中毒；一甲胺中毒；有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒；二氯乙烷中毒；四氯化碳中毒；氯乙烯中毒；三氯乙解物中毒；二氯乙烷中毒；四氯化碳中毒；氯乙烯中毒；三氯乙

7、烯中毒；氯丙烯中毒；氯丁二烯中毒；苯的氨基及硝基化合物烯中毒；氯丙烯中毒；氯丁二烯中毒；苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中毒；三硝基甲苯中毒；甲醇中毒；酚中（不包括三硝基甲苯）中毒；三硝基甲苯中毒；甲醇中毒；酚中毒；五氯酚（钠）中毒；甲醛中毒；硫酸二甲酯中毒；丙烯酰胺毒；五氯酚（钠）中毒；甲醛中毒；硫酸二甲酯中毒；丙烯酰胺中毒；二甲基甲酰胺中毒；有机磷农药中毒；氨基甲酸酯类农药中毒；二甲基甲酰胺中毒；有机磷农药中毒；氨基甲酸酯类农药中毒；杀虫脒中毒；溴甲烷中毒；拟除虫菊酯类农药中毒；根据中毒；杀虫脒中毒；溴甲烷中毒；拟除虫菊酯类农药中毒；根据职业性中毒性肝病诊断标准职业性中毒性肝病诊断

8、标准可以诊断的职业性中毒性肝病；可以诊断的职业性中毒性肝病；根据根据职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）可以诊断的其可以诊断的其他职业性急性中毒。他职业性急性中毒。常见有害化学物作业人员健康监护常见有害化学物作业人员健康监护 一、铅及其有害化合物一、铅及其有害化合物 铅是人类最早使用的金属之一，史前就有应用。 职业性铅中毒仍是我国最常见的慢性中毒。 （一）职业接触机会及主要行业工种（一）职业接触机会及主要行业工种 常见于铅矿的开采、烧结和精炼，含铅金属和合金的熔炼，蓄电池制造，印刷业铸字和浇板，电缆包铅，自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接，修、拆旧船、桥

9、粱、建筑时的焊割等作业。此外，在用铅化合物作颜料、釉料、油漆、橡胶、塑料、玻璃、陶瓷、炸药等工业也可有职业接触，军火工业的子弹制造和放射防护材料。 国内以铅熔炼、蓄电池制造行业发生铅中毒的人数较多。 铅的化合物有：氧化铅（黄丹）、四氧化三铅（红丹）、二氧化铅、硫化铅、硫酸铅、醋酸铅、硅酸铅、硝酸铅等。铅的化合物主要以固体微粒形式存在，可以粉尘形式逸散到阿作业环境。 （二）毒理学特征 铅及其化合物的毒性，除其有机化合物四乙基铅外，大致相似。其毒性的强弱与铅化合物在体液中的溶解度、铅烟尘颗粒的大小、中毒途径及铅化合物的形态等有关。 中毒途径：铅及其化合物可通过呼吸道与胃肠道吸收，一般不经皮肤吸收。

10、有机铅如醋酸铅可有少量经皮吸收，四乙基铅易经皮吸收。 分布：进入血循环的铅，约90%与红细胞结合，10%在血浆。血液中的铅，初期分布于肝、肾、脾、肺、脑等器官中，数周后铅由软组织转移至骨骼，并以不溶性的磷酸铅形式沉积下来。人体内90%95%铅存于骨骼内。骨骼内的铅半排期长达10年以上。 代谢：铅在体内的代谢与钙相似，在血钙降低或感染、饥饿、酗酒、服用酸性药物等使血液pH改变时，骨骼中的不溶性磷酸铅可转变为可溶性的磷酸氢铅，经血液循环再重新分布到各器官组织中。血浆铅与红细胞结合铅之间，血浆蛋白结合铅与血浆中可溶性铅之间，血液铅与器官组织铅之间，血液可溶性铅与骨骼不溶性铅之间，铅的分布处于动态平衡

11、。吸收的铅主要经尿排出。 发病机理：铅对全身各系统和器官均有毒性作用。主要累及神经、造血、消化、肾脏及心血管系统。其中毒机理尚未完全阐明。其毒作用大致经三个途径：1、影响大脑皮层兴奋和抑制的平衡及直接损伤周围神经；2、与含巯基蛋白质结合和抑制酶的活性，抑制氧化磷酸化和干扰正常代谢；3、小动脉和毛细血管损伤血管痉挛。 铅干扰卟啉代谢，主要抑制含巯基的红细胞 - 氨基 - 酮戊酸脱水酶 ( - ALAD)和血红素合成酶（HS) （三）临床表现 职业接触铅及其无机化合物主要引起慢性中毒，因中毒程度不同，可有不同的临床表现，通常呈隐匿发展过程。 以神经、消化和造血系统损害的临床表现为主。 神经系统：早

12、期症状多不明显，且无特异性。可有头痛、头晕、乏力、健忘、睡眠障碍等类神经症的表现。重症患者可发生中毒性脑病，开始先表现为反应迟钝、注意力不集中、抑郁、孤僻、少语、易激动、定向力障碍等，进而表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、烦躁、谵妄、昏迷、癜痫样抽搐等。铅对周围神经系统的损害，以运动功能受累较著，主要表现为伸肌无力，重者出现肌肉麻痹，亦称“铅麻痹”，如垂腕、垂足。有些患者可有关节肌肉疼痛，伴有肢端麻木和四肢远端呈手套袜套样浅感觉障碍。 消化系统：铅易引起消化系统分泌和运动功能异常，出现消化功能障碍。可有口内金属味、食欲减退、腹胀、腹部隐痛、便秘等。可有腹绞痛。 造血系统：铅可影响血红蛋白的

13、合成，在铅中毒早期可见到因卟啉代谢障碍引起的尿-氨基-r-酮戊酸排出增多、血红细胞游离原卟啉（EP）或锌原卟啉（ZPP）增高。中度铅中毒患者可出现贫血，多为低色素性正常细胞型贫血，亦有呈小细胞型者。铅中毒性贫血多属轻度，白细胞与血小板一般无明显异常。 其他：少数慢性铅中毒者尚可出现肾损害。早期主要表现为近端肾小管的功能异常，出现低分子量蛋白尿，如尿2-微球蛋白排出量增高，以后可见肾小球滤过率及内生肌酐清除率降低，个别较重者后期可能导致肾功能不全。 铅中毒实验室检测指标的铅中毒实验室检测指标的“三值三值”检测指标正常参考值职业接触限值诊断值血铅mol/L (g/L)尿铅 mol/L(g/L)血锌

14、原卟啉mol/L(g/gHb)血原卟啉mol/L(g/L)尿-氨基-r-酮戊酸mol/L(g/L)0.97(200)0.12(25)1.34(6.0)1.34(750)22.9(3000 )1.94(400)0.34(70)1.79(8.0)2.23(1250)30.5(4000 )2.91(600)0.58 (120 )2.91(13.0)3.56(2000)61.0 (8000 ) 铅中毒实验室检查的质量保证 在检测铅中毒各项实验室指标时，必须伴有一套严在检测铅中毒各项实验室指标时，必须伴有一套严格的、切实可行的质量保证措施，格的、切实可行的质量保证措施， 以保证检测结果以保证检测结果的准

15、确性和可靠性。的准确性和可靠性。 质量保证应贯穿于检测的全过程，从样品的选择、质量保证应贯穿于检测的全过程，从样品的选择、采集、运输、保存、分析前的预处理、分析测试、采集、运输、保存、分析前的预处理、分析测试、实验记录、结果的计算和报告等环节都要有质量把实验记录、结果的计算和报告等环节都要有质量把关。仅有分析检验的质量控制，关。仅有分析检验的质量控制， 并不能保证获得准并不能保证获得准确可信的测定结果。确可信的测定结果。 在检测血铅和尿铅时，在检测血铅和尿铅时，应特别注意采样及测试过程应特别注意采样及测试过程中的污染问题。中的污染问题。如收集标本的容器未清洗干净，或如收集标本的容器未清洗干净，

16、或在铅污染的作业环境中采样，可使测定结果偏高。在铅污染的作业环境中采样，可使测定结果偏高。 （四）铅及其化合物职业健康监护（四）铅及其化合物职业健康监护 1、上岗前职业健康检查 1、1 目标疾病 职业禁忌证： 贫血 卟啉病 多发性周围神经病 1、2 检查内容 症状询问 重点询问神经系统和贫血症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、四肢麻木等 体格检查 a. 内科常规检查 b. 神经系统常规检查 实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b. 选检项目 血铅或尿铅、血ZPP（锌原卟啉）或FEP（红细胞游离原卟啉) 2、在岗期间职业健康检查、在岗期间职业健康检

17、查 2、1 目标疾病 （1）职业病：职业性慢性铅中毒（GBZ37） （2）职业禁忌证 ：同上岗前 2、2 检查内容 （1）症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状。如：头痛、头昏、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经科常规检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅 b.选检项目 尿-氨基-酮戊酸( -ALA)、血ZPP（锌原卟啉）或FEP（红细胞游离原卟啉)、血清ALT、神经-肌电图 2、3 健康检查周期 1年 3、离岗时职业健康检查、离岗时职业健康检查 3、1 目标疾病 职业性慢性

18、铅中毒 3、2 检查内容 同在岗期间 二、汞及其无机化合物二、汞及其无机化合物 汞俗称水银，比重，熔点-400C, 是易蒸发的银白色液体金属，常温下即可蒸发，随温度增高，蒸发量也增高。洒落汞珠表面张力增大，蒸发加速，钻入地板、物具缝中，不易清除，易形成二次污染源。 金属汞主要以蒸气形式经呼吸道侵入体内；完整皮肤基本上不吸收金属汞，胃肠对金属汞的吸收能力也极差（0.01%）。 汞的无机化合物主要侵入途径是胃肠道，其吸收率主要取决于溶解度，一般汞化合物的吸收率约为7%15%，溶解度较高的化合物如氯化汞、醋酸汞、硝酸汞等，吸收率可达30%。 由呼吸道吸收的汞可占吸入量的7580%；分布全身各器官，以

19、肾脏含量最高，吸收的汞化合物约80%蓄积于肾近曲小管中。金属汞吸收后易通过血脑屏障，蓄积在脑干和小脑，汞进入脑组织后不易排出。汞可引起神经系统、肾脏、消化系统损害。 （一）职业性接触主要有：（一）职业性接触主要有： 火法炼汞作业。 化学工业：约占总用汞量的30%-50%，主要为1)氯碱工业 ；2）有机合成工业；3）含汞化合物制造 。 仪表行业：许多仪表如温度计、血压计、气压计、流量计、液面计等，在制造、校验、维修过程中均需使用汞，是汞的最常见的职业接触机会。 电气工业：许多电气器材如太阳灯、荧光灯、石英灯、整流器、电子管、汞电池等生产、维修过程也均需要使用汞。 冶金工业：除火法炼汞外，汞齐法提

20、炼金、银或镀金、镀银，汞均可蒸发引起中毒。 其他：牙医使用银汞齐补牙，用硝酸汞处理毛绒制毡，用锡汞齐制镜，用草酸汞或醋酸汞处理皮革，用金属汞做精密铸件铸模，用雷汞制造起爆剂，用金属汞作为钚原子反应堆冷却剂等。 （二）毒理学特征 汞与蛋白质巯基有特殊的亲和力，与酶的巯基结合，抑制含巯基酶的活性，造成机体代谢障碍是汞中毒的生化基础。 但迄今为止，汞中毒的真正发病机理还不十分清楚，汞与巯基相结合尚不能完全解释汞的毒作用特点，如汞与砷同是巯基毒物，但临床表现却不同。 （三）临床表现（三）临床表现 1、急性中毒临床表现 多因短期内吸入高浓度汞蒸气（3)引起，由于无色、无味、无刺激性，故不易为人觉察。 （

21、1）.最初症状：仅是口中金属味；连续吸入数小时后，则出现全身症状，如头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、全身酸痛、寒颤、发热，类似金属烟热表现。 (2) .呼吸系统表现：可有咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、紫绀，两肺出现不同程度的干、湿啰音；X射线胸片显示分布广泛的不规则阴影，提示为支气管肺炎或肺水肿。 (3).消化系统表现：流涎、唾液腺肿大，牙龈肿痛、溃疡、出血、化脓甚至累及唇、颊粘膜，有时可见“汞线”，牙齿亦可松动脱落，少数病人可有肝功能异常及肝肿大。 (4).肾脏表现：2天3天后方出现，主要为急性肾小管坏死，严重者有急性肾功能不全表现，甚至出现少尿、无尿或尿毒症症状。有些病人接触量虽不

22、大，但可因过敏而引起过敏性肾炎或急性肾小球肾炎，严重者亦均可进展为急性肾功能衰竭。 (5). 皮肤表现：亦于2天3天后出现，多为斑丘疹，可融合成片或溃疡、感染，严重者可为剥脱性皮炎。 2、慢性汞中毒慢性汞中毒 职业性汞中毒的主要临床类型，系长期接触一定浓度的汞蒸气所引起，主要临床特征有易兴奋症、震颤、口腔-牙龈炎。随劳动条件改善，典型表现已不多见，但上述三项表现仍不失为慢性汞中毒临床表现的核心。慢性汞中毒临床表现慢性汞中毒临床表现1.神经-精神障碍：早期为神经衰弱综合症，进而可出现精神异常及性格改变，多为孤僻、羞涩、易激动、注意力不集中等，为慢性汞中毒的特征性临床表现，颇有诊断价值。 2.震颤

23、：患者初为腱反射亢进，继则出现眼睑、舌、手指震颤，先较细微，渐向四肢发展，震幅亦见增大，且为意向性，最后发声吐字也受影响，致使病人工作困难，生活亦难自理。 3.口腔炎：早期为牙龈肿胀、易出血，流涎、口臭，继出现牙龈萎缩、牙齿松动甚至脱落，可发现“汞线”。4.肾脏损害：一般仅为近端肾小管功能障碍，如出现低分子蛋白尿、氨基酸尿、糖尿等，严重者可出现无症状性蛋白尿，甚至导致肾病综合征；但汞所致肾损伤预后较好，脱离接触及时治疗后，多能痊愈。（四）汞及其化合物职业健康监护1、上岗前职业健康检查 1、1 目标疾病 职业禁忌证： （1） 中枢神经系统器质性疾病 （2） 各类精神疾病 （3） 慢性口腔炎 （4

24、） 慢性肾脏疾病 1、2 检查内容 症状询问 重点询问神经精神症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、多汗等及肾脏病史 体格检查 a. 内科常规检查 b. 口腔科常规检查 重点检查口腔黏膜、牙龈 c. 神经系统常规检查 实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b. 选检项目 尿2-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白、尿汞 2、在岗期间职业健康检查、在岗期间职业健康检查 2、1 目标疾病 （1）职业病：职业性慢性汞中毒（GBZ89） （2）职业禁忌证 ：同上岗前 2、2 检查内容 （1）症状询问 重点询问神经精神症状，如头痛、头昏、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减

25、退、易激动、多汗等 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经科常规检查 常规检查及小脑功能、震颤（眼睑、舌、手指震颤） c.口腔科常规检查 重点检查口腔及牙龈炎证 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、尿汞、尿2-微球蛋白 b.选检项目 尿视黄醇结合蛋白、尿浓缩实验 2、3 健康检查周期 （1）劳动者接触汞浓度超过国家卫生标准：1年1次 （2）劳动者接触汞浓度符合国家卫生标准：2年1次 3、应急职业健康检查 3、1 目标疾病 职业性急性铅中毒（GBZ89） 3、2 检查内容 （1） 症状询问 重点询问发热、头痛、头昏、震颤、流涎、口腔溃疡、牙龈肿胀、恶心、呕吐、腹痛、

26、腹泻、咳嗽、气急、胸闷等症状 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经科常规检查 c.口腔科常规检查 重点检查口腔黏膜、牙龈 （3）实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、尿汞、胸部X射线检查 b. 选检项目 尿2-微球蛋白、心电图、尿蛋白定量 4、离岗时职业健康检查 4、1 目标疾病 职业性慢性汞中毒 4、2 检查内容 同在岗期间三、锰及其无机化合物 职业性慢性锰中毒是长期接触锰的烟尘所引起的以神经系统改变为主的疾病，早期表现为类神经症和自主神经功能紊乱。中毒较明显时，出现锥体外系损害，并可伴有精神症状严重时可表现为帕金森综合征和中毒性精神病。 锰是一种灰色硬脆有光泽的金属，暴露

27、于空气后表面即被氧化成二氧化锰、四氧化三锰。锰的化合物超过60余种，其中以二氧化锰(MnO2)最稳定。 （一）职业接触机会极主要行业工种 作业环境中锰主要以粉尘或烟尘的形式存在。 职业接触的作业包括冶金工业中锰矿的开采、运输和加工，冶炼锰铁(高碳锰铁含锰78 %82 )，矽锰（含锰6268 ）、锰铜合金、铝锰合金和锰钛合金；电焊条的制造(电焊条的药皮中含有金属锰或锰铁5 50 )与电焊条的使用(电焊时工人呼吸带的二氧化锰浓度可达6 mg/m3以上)等。 从事上述作业，长期密切接触锰化合物同时缺乏防护，可引起职业性慢性锰中毒。 （二）毒理学特性 职业接触锰尘、锰烟吸收的主要途径为呼吸道，经消化道

28、吸收很慢，而且很不完全，经皮肤吸收更少锰中毒的发病机制目前尚不完全明确，一般认为可能与锰引起的神经细胞内自由基形成、线粒体损伤、巯基耗竭及其多巴胺耗竭有关，底价锰化合物的毒性大于高价锰化合物。锰毒性引起的震颤麻痹综合征主要是脑内的多巴胺与5-羟色胺的含量明显减低，由于多巴胺与5-羟色胺均可抑制突触递质对抗乙酰胆碱的作用，二者减少，对胆碱能神经元的抑制作用也减弱而影响胆碱能神经纤维的突触的传导。 （三）锰中毒的主要临床表现（三）锰中毒的主要临床表现 急性毒效应：金属烟雾热、口服高锰酸钾。 锰主要引起慢性锰中毒 早期主要表现为类神经症，多先有嗜睡或失眠，对周围事物缺乏兴趣，精神萎靡、注意力涣散、记

29、忆力减退等症状。部分患者可有易激动、话多、欣快、好哭等情绪改变，常有性欲减退或阳萎、多汗等自主神经功能异常。四肢或有麻木、疼痛、夜间腓肠肌痉挛。因两腿发沉无力，患者常感走路欲快而不能，动作较前缓慢。体检多无特殊发现，肌张力一般正常。 病情继续发展后，患者感两腿愈加笨拙、发沉，走路速度减慢，易被绊倒。言语单调、语音低沉、举止缓慢、完成精细动作能力减退。检查四肢肌张力增高，但不恒定。向后退步困难，蹲下易于跌倒。单足站立不稳，或不能完成将两足前后站在一条直线上，闭目难立试验可正常。腱反射亢进或正常，少数患者可有手套袜套样分布的感觉障碍。 严重患者锥体外系障碍表现恒定而突出，并可出现锥体束神经损害。患

30、者感四肢僵直，动作缓慢笨拙，说话含糊不清。检查见面部表情减少或做鬼脸 ，走路起步时不像帕金森病那样缓慢困难 ，但呈前冲步态 ， 或因下肢僵直而呈雄鸡步态，且步距宽，足尖先着地，两上肢失去随伴运动，转弯时有分解动作，后退不能，极易跌倒。坐下时，有顿坐现象 ，四肢肌张力呈“铅管样” 或“齿轮样” 增高，重复动作后 ，肌肉僵直加重，并常有小至中等幅度和中等速度的有节律的两手震颤 ，静止时较轻，动作及精神紧张时明显，但两手震颤很少呈搓丸样表现 。轮替试验、指鼻试验、跟膝试验以及闭目难立试验均可显示共济失调，并可出现书写过小症 。 精神症状多表现为不自主哭笑、易激动、记忆力显著减退、智能下降、少数病例出

31、现冲动行为、 或行为异常而不能控制。部分患者尚可发现不恒定的病理反射， 腱反射亢进、 腹壁反射或提睾反射减弱或消失，一侧性中枢性面瘫等锥体束损害，反映中枢神经系统有较弥漫的病变 。（四）锰及其无机化合物健康监护四）锰及其无机化合物健康监护1、上岗前职业健康检查 1、1 目标疾病 职业禁忌证： （1） 中枢神经系统器质性疾病 （2） 各类精神疾病 （3） 严重自主神经功能紊乱性疾病 1、2 检查内容 症状询问 重点询问头晕、疲乏、睡眠障碍、健忘、错觉、幻觉、抑郁或燥狂等 体格检查 a. 内科常规检查 b. 神经系统检查 常规检查及四肢肌力、肌张力 实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规

32、、心电图、血清ALT b. 选检项目 尿锰、脑电图、颅脑CT（或MRI） 2、在岗期间职业健康检查、在岗期间职业健康检查 2、1 目标疾病 （1）职业病：职业性慢性锰中毒（GBZ3） （2）职业禁忌证 ：同上岗前 2、2 检查内容 （1）症状询问 重点询问头晕、易疲乏、睡眠障碍、健忘、多汗、心悸、肢体震颤、感情淡漠、不自主哭笑、强迫观念、冲动行为等 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经系统检查 常规检查及四肢肌力、肌张力、共济失调、肢体震颤、智力、定向力、语速、面部表情、反应能力 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b.选检项目 脑电图、颅脑CT（或

33、MRI）、尿锰 2、3 健康检查周期 1年 3、离岗时职业健康检查 3、1 目标疾病 职业性慢性锰中毒 3、2 检查内容 同在岗期间 4、离岗后医学随访 4、1 随访对象 在岗期间受定期检查的锰及其无机化合物作业人员 4、2 随访目的 监护锰及其无机化合物作业人员离岗后职业性慢性锰中毒的发生 4、3 目标疾病 职业性慢性锰中毒 4、4 检查内容 同在岗期间 4、5 随访时间 接触锰及其化合物工龄在10年（含10年）以下者，随访10年；接触锰及其化合物工龄超过10年者，随访15年。随访周期为每5年1次。若接触锰工龄5年，且劳动者接触锰浓度符合国家卫生标准，可以不随访。四、磷及其无机化合物 磷是半

34、金属，有四种同素异构体，分别为黄磷（俗称白磷）、红磷（俗称赤磷）紫磷、黑磷，后两种少见。黄磷有剧毒性，红磷常含1%黄磷，毒性较小。紫磷、黑磷毒性较小，不易点燃。黄磷是无色蜡样水晶，曝光变黄，有蒜味，室温下可蒸发、自燃、摩擦起火。黄磷不溶于水。 磷的无机化合物包括磷化氢、磷的氯化物及氧化物如三氯化磷、五氯化磷、三氯氧磷、五氧化二磷等。 （一）、职业接触机会及主要行业工种 黄磷由磷矿石或磷酸钙焙烧制成。黄磷是制造红磷（红磷可用于灭鼠药“磷化锌”的制造）、磷化合物、磷酸、磷合金、烟幕弹、燃烧弹、信号弹、焰火、爆竹等的制造，也是石油化工做缩合催化剂、表面活性剂、特殊干燥剂及制药、染料、农药、电子、化肥

35、等行业必不可少的原料。因此生产和使用黄磷及其制品的行业均有职业接触的机会。 （二）毒理学特征 黄磷主要以粉尘及蒸气形式经呼吸道、消化道进入体内，并可通过皮肤吸收。最终以磷酸盐的形式从肾脏排出，少量经呼气、汗液、及粪便排出。 黄磷毒作用的靶器官主要为肝脏和骨骼，也可累及其他脏器如肾脏。 黄磷对牙齿和下颌骨有特殊亲和力，可溶解牙齿，引起龋齿，并直接损害下颌骨骨质，使其感染、坏疽。 磷的氯化物及氧化物具有类似刺激性气体的作用，可引起眼结膜刺激症状和呼吸道刺激症状。 （三）临床表现 急性黄磷中毒多由吸入黄磷蒸气或黄磷灼伤后经皮肤吸收引起。吸入黄磷数小时后，出现头昏、乏力、恶心、心动过速或过缓、血压偏低

36、，2-3天后上腹痛、肝肿大、黄疸、血清ALT升高，肝功能异常。严重者出现急性肝坏死、肝功能衰竭、肝昏迷，可伴有肾损害，也可累及心、肺等脏器。 黄磷灼伤后若创面处理不及时或处理不当，黄磷则可经创面吸收，于1-10天后引起中毒出现血磷、尿磷升高，严重者导致急性肝、肾、心功能衰竭。 慢性黄磷中毒多由长期吸入黄磷蒸气或粉尘引起，是黄磷主要的职业危害。磷的无机化合物多为酸性毒物，对呼吸道黏膜有刺激性，引起呼吸道粘膜慢性炎症。早期有鼻咽干燥充血、咳嗽、咳痰等症状，可伴口蒜臭味、食欲不振、恶心、肝区不适等消化系统症状。继而出现牙周、牙体、下颌骨进行性损伤。表现牙酸痛、牙周萎缩、牙周袋加深、牙颈部楔形缺损、牙

37、对颌面磨损、牙松动、脱落。下颌骨X射线片示：骨质增生与脱钙并存，骨纹理增粗或稀疏、排列紊乱。严重者下颌骨坏死、坏疽、。可伴有肝、肾损害。 磷的无机化合物（不包括磷化氢）大多有类似刺激性气体的作用，如吸入高浓度氯化物及氧化物的蒸气或烟雾后，可引起眼及呼吸道刺激症状，表现为流泪、流涕、咽痛、胸痛、咳嗽等，重症患者可出现化学性肺炎或肺水肿。（四）磷及其化合物职业健康监护 1、上岗前职业健康检查 1、1 目标疾病 职业禁忌证： （1） 慢性牙周炎、牙本质病变（不包括龋齿） （2） 下颌骨疾病 （3） 慢性肝炎 （4） 慢性肾炎 1、2 检查内容 症状询问 重点询问牙痛、牙松动、牙龈出血、头痛、头晕、乏

38、力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状 体格检查 a. 内科常规检查 b. 口腔科常规检查 重点检查牙周、牙体 实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT、下颌骨X射线左右侧位片 b. 选检项目 肝肾B超、乙肝表面抗原、口腔牙体X射线全景片、尿浓缩试验 2、在岗期间职业健康检查、在岗期间职业健康检查 2、1 目标疾病 （1）职业病：职业性慢性磷中毒（GBZ81） （2）职业禁忌证 ：同上岗前 2、2 检查内容 （1）症状询问 重点询问牙痛、牙松动、牙龈出血、头痛、头晕、乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.口腔科常规检查 重点检查牙周

39、、牙体 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT、下颌骨X射线左右侧位片 b.选检项目肝肾B超、病毒性肝炎血清标志物、口腔牙体X射线全景片、血磷、尿浓缩试验 2、3 健康检查周期 1年 3、应急职业健康检查 3、1 目标疾病 （1）职业性急性磷中毒（GBZ81） （2）职业性黄磷皮肤灼伤（GBZ51） 3、2 检查内容 （1） 症状询问 重点询问头痛、头昏、乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛、血尿等症状 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.皮肤科常规检查 c.口腔科常规检查 重点检查牙周、牙体 （3）实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、肝功能、心电图

40、、肝肾B超 b. 选检项目 血磷 4、离岗时职业健康检查 4、1 目标疾病 职业性慢性磷中毒 4、2 检查内容 同在岗期间五、苯 苯C6H6，纯苯是有特殊芳香味的无色液体，在摄氏0度时也易挥发，易燃易爆。 （一）职业接触机会及主要行业工作 苯由煤焦油提炼或石油裂解重整所得。苯在工业中用途极广，主要用作油、脂、橡胶、树脂、油漆和氯丁橡胶等溶剂及稀薄剂。也用作制造许多化工产品，如苯乙烯、苯酚、合成洗涤剂、合成染料、化肥、炸药及农药等，在上述生产和使用过程中均有机会接触苯。 （二）毒理学特征（二）毒理学特征 苯主要以蒸气形式由呼吸道吸入，消化道吸收完全，皮肤吸收很少；苯极易溶于脂肪，被人体吸收后，主

41、要分布在含脂质较多的组织和器官中，骨骼中含量最高（约为血液中的18倍），其次为腹腔脂肪、心、脑、血液等。 苯属中等毒类。急性毒作用主要对中枢神经系统，慢性主要作用于造血系统及神经系统。 （三）苯中毒的主要临床表现（三）苯中毒的主要临床表现 1、急性中毒 高浓度苯蒸气对黏膜略有刺激，主要引起中毒性麻痹，似酒醉状，轻者头昏、头胀、头痛、眩晕、意识稍模糊、或兴奋、步态不稳等，如果继续吸入，可有神志模糊，进入浅昏迷状态，呼之不应或乱动，再继续吸入，则会出现深昏迷而危及生命。 2、轻度与中度慢性苯中毒 多数患者有头昏、健忘、失眠等神衰症状，有少数患者病无自觉症状，经血液检查才发现持久地白细胞减少，实际上

42、是中性粒细胞减少，也可先见到血小板计数偏低。病情较重者可见到红细胞减少。 3、重度慢性苯中毒 除见于长期大量苯接触者外，较多见于接触高浓度苯的青年女性，患者感到明显的全身无力、头晕、心悸，常有感染发热起病，继而出现出血倾向，女性则有月经量明显增多，血液化验可见全血减少，淋巴细胞百分比相对增高。 4、苯白血病 苯可引起各类白血病，以急性白血病较多见。（四）苯作业职业健康监护（接触工业甲苯、二甲苯参照执行） 1、上岗前职业健康检查、上岗前职业健康检查 1、1 目标疾病 职业禁忌证： （1） 血常规有如下异常者： 白细胞计数低于4.5109%/L; 血小板计数低于81010%/L； 红细胞计数男性低

43、于 41012%/L，女性低于3.51012%/L或血红蛋白定量男性低于120g/L,女性低于110g/L。 （2） 造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少和粒细胞缺乏张、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等； （3） 脾功能亢进 1、2 检查内容 症状询问 重点询问神经系统和造血系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等 体格检查 内科常规检查 实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、心电图、血清ALT b. 选检项目 溶血试验 肝脾B超 2、在岗期间职业健康检查、在岗期间职业健康检查 2、1 目标疾病 （1）职业病： a. 职业性慢性苯中毒

44、（GBZ3） b. 职业性苯所致白血病（GBZ94） （2）职业禁忌证 ：脾功能亢进 2、2 检查内容 （1）症状询问重点询问神经系统和造血系统症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、皮肤黏膜出血、月经异常等 （2）体格检查 内科常规检查 （3）实验室和其他检查 a.必检项目 血常规（注意细胞形态及分类）、尿常规、心电图、血清ALT、肝脾B超 b.选检项目 尿反反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺、溶血试验 2、3 复查 受检人员血液指标异常者，应1-2周复查一次，连续3次 2、4 健康检查周期 （1） 劳动者接触苯浓度超过国家卫生标准：1年1次 （2） 劳动者接触苯浓度符合国家卫生标准：2

45、年1次 3、应急职业健康检查 3、1 目标疾病 职业性急性苯中毒（GBZ68）/职业性急性甲苯中毒（GBZ16） 3、2 检查内容 （1） 症状询问 重点询问头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、步态螨跚等酒醉样症状 （2）体格检查 a.内科常规检查 b.神经系统检查 常规检查及小脑功能 （3）实验室和其他检查 a. 必检项目 血常规、尿常规、肝功能、心电图、肝脾B超 b. 选检项目 尿反反粘糠酸、尿酚、血笨 4、离岗时职业健康检查 4、1 目标疾病 职业性慢性笨中毒、职业性苯所致白血病 4、2 检查内容 同在岗期间白细胞计数常见影响因素白细胞计数常见影响因素 生理因素：剧烈运动后升高；寒冷升高，复温下降；生理因素：剧烈运动后升高；寒冷升高，复温下降； 紧张、饱餐、淋浴升高。紧张、饱餐、淋浴升高。 采样：采血时间：早晨高，深夜低；采样：采血时间：早晨高，深夜低； 耳垂血高于手指血；耳垂血高于手指血； 饥饿呈低血糖状态时高；饥饿呈低血糖状态时高； 化验操作原因：血标本稀释不正确。放置时间超过化验操作原因：血标本稀释不正确。放置时间超过2小时。小时。 仪器仪器试剂系统误差试剂系统误差. 本标准血常规检查采用静脉血采血，自动血细胞计本标准血常规检查采用静脉血采血，自动血细胞计数仪检验方法；数仪检验方法；Thank you