规范化调脂治疗中国成人血脂异常治疗指南解读学习教案

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1、会计学1规范化调脂治疗中国成人血脂异常治疗指规范化调脂治疗中国成人血脂异常治疗指南解读南解读第一页，编辑于星期三：点 五十六分。单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.第1页/共37页第二页，编辑于星期三：点 五十六分。 At present, the two main conceptual approaches to therapy for atheroscl

2、erosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是：手段分别是：干预脂质代谢干预脂质代谢和和干预炎症反应干预炎症反应Nature 2008;451:904-913第2页/共37页第三页，编辑于星期三：点 五十六分。Kastelein JP. Atherosclerosis 1999

3、;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 大量大规模循证证据证实：大量大规模循证证据证实：更多干预更多干预LDL-C，心血管获益更多，心血管获益更多第3页/共37页第四页，编辑于星期三：点 五十六分。第4页/共37页第五页，编辑于星期三：点 五十六分。第5页/共37页第六页，编辑于星期三：点 五十六分。第6页/共37页第七页，编辑于星期三：点 五十六分。第7页/共37页第八页，编辑于星期三：点 五十六分。第8页/共37页第九页，编辑于星期三：点 五十六分。第9页/共37页第十页，编辑于星期三：点

4、 五十六分。TC, HDL-C, LDL-C的换算系数为mg/dl0.0259=mmol/L; TG的换算系数为mg/dl0.0113=mmol/L第10页/共37页第十一页，编辑于星期三：点 五十六分。19972006第11页/共37页第十二页，编辑于星期三：点 五十六分。 中国中国 美国美国第12页/共37页第十三页，编辑于星期三：点 五十六分。心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估 冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 血脂以外的心血管病主要危险因素血脂以外的心血管病主要危险因素 代谢综合征代谢综合征第13页/共37页第十四页，编辑于星期三：点 五十六分。冠心病和冠心病等危症冠心病

5、和冠心病等危症 冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、 陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、 冠脉介入或手术后冠脉介入或手术后冠心病等危症：冠心病等危症： 有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化 包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、 症状性颈动脉病症状性颈动脉病 糖尿病糖尿病有多种危险因素发生主要冠脉事件的危险相当于已有多种危险因素发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病确立的冠心病第14页/共37页第十五页，编辑于星期三：点 五十六分。

6、危险评估包括的其他心危险评估包括的其他心血管病主要危险因素血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖肥胖 早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性年龄：男性45岁岁,女性女性55岁岁 高高密度脂蛋白血症高高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素第15页/共37页第十六页，编辑于星期三：点 五十六分。代谢综合征代谢综合征 一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, , 这些因素这些因素 促成粥样硬化性心血管病促成粥样硬化性心血管病, ,也增加发生也增加发生2 2型糖尿病的危险型糖尿病的危险

7、 当前世界各国对代谢综合征的定义不一致当前世界各国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料根据我国的资料, ,建议的定义为建议的定义为: : 具备以下的三项或更多具备以下的三项或更多 腹部肥胖腹部肥胖:BMI:BMI25Kg/mm225Kg/mm2 血甘油三酯血甘油三酯: 150mg/dl: 150mg/dl 血血HDL-C: HDL-C: 男男35mg/dl35mg/dl，女，女39mg/dl 血压血压: 140/90mmHg: 140/90mmHg 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后或餐后2h2h血糖血糖 7.8(140mg/

8、dl);7.8(140mg/dl);或已有糖尿病或已有糖尿病 第16页/共37页第十七页，编辑于星期三：点 五十六分。不参与危险评估的其他心血管病不参与危险评估的其他心血管病主要危险因素主要危险因素 缺乏体力活动缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食致动脉粥样硬化饮食第17页/共37页第十八页，编辑于星期三：点 五十六分。TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数 1中危高危冠心病及其等危症 高危高危*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸

9、烟、低HDL、肥胖、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危*有代谢综合征者属高危有代谢综合征者属高危第18页/共37页第十九页，编辑于星期三：点 五十六分。降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据一级预防一级预防 饮食治疗试验饮食治疗试验: LAVS, Oslo trial, MRFIT, European Collaborative Study 药物降脂试验药物降脂试验: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA二级预防二级预防 稳定性冠心病稳定

10、性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脉综合征后急性冠脉综合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂试验特殊人群降脂试验 老年人老年人: PROSPER 糖尿病糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脉介入治疗后冠脉介入治疗后: LIPS 第19页/共37页第二十页，编辑于星期三：点 五十六分。第20页/共37页第二十一页，编辑于星期三：点 五十六分。危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始(mmol/l(mg/dl)治疗目标值治疗目标值(mmol/l(mg

11、/dl)低危：低危：1010年危险年危险性性5%5%高于目标高于目标值值TC 6.99 ( 270 )TC 6.99 ( 270 )LDL-C4.92 ( 190 )LDL-C4.92 ( 190 )TC 6.22 ( 240 )TC 6.22 ( 240 )LDL-C 4.14 ( 160 )LDL-C 4.14 ( 160 )中危：中危：1010年危险年危险性性5%-10%5%-10%高于目标高于目标值值TC 6.22TC 6.22（ 240 240 ）LDL-C 4.14 ( 160 )LDL-C 4.14 ( 160 )TC 5.18 ( 200 )TC 5.18 ( 200 )LDL

12、-C 3.37 ( 130 )LDL-C 3.37 ( 130 )高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危症，或等危症，或1010年危险性年危险性10%-10%-15%15%高于目标高于目标值值TC 4.14 ( 160 )TC 4.14 ( 160 )LDL-C2.59 ( 100 )LDL-C2.59 ( 100 )TC 4.14 ( 160 )TC 4.14 ( 160 )LDL-C 2.59 ( 100 )LDL-C 2.59 ( 100 )极高危：极高危：ACSACS或或缺血性心血管病缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病高于目标高于目标值值TC 4.14 ( 160 )TC 4.1

13、4 ( 160 )LDL-C 2.07 ( 80 )LDL-C 2.07 ( 80 )TC 3.11 ( 120 )TC 3.11 ( 120 )LDL-C 2.07 ( 80 )LDL-C 2.07 ( 80 )中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.第21页/共37页第二十二页，编辑于星期三：点 五十六分。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常

14、防治指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35(5): 390-413.第22页/共37页第二十三页，编辑于星期三：点 五十六分。 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、减少的食物（如植物甾醇、 可溶性纤维）可溶性纤维） 减轻体重减轻体重 增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等低血压等 治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变第23页/共37页第二十四页，编辑于星期三：点 五十

15、六分。 要素要素 建议建议使使LDL-C增加的营养素增加的营养素 饱和脂肪酸饱和脂肪酸* 总热量的总热量的7% 膳食胆固醇膳食胆固醇 200mg/日日 能够降低能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分 植物固醇植物固醇 2克克/日日 可溶性纤维素可溶性纤维素 10-25克克/日日 总热量总热量 调节到能够保持理想的体重调节到能够保持理想的体重 或能够预防体重增加或能够预防体重增加体力活动体力活动 方向方向包括足够的中等强度锻包括足够的中等强度锻 炼，每天至少消耗炼，每天至少消耗200k热量热量 * 反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。，不宜多摄入。治疗性生活方式改变治

16、疗性生活方式改变第24页/共37页第二十五页，编辑于星期三：点 五十六分。膳食成分膳食成分 膳食改变膳食改变 LDL-C下降大致幅度下降大致幅度主要措施主要措施 饱和脂肪饱和脂肪 7%总能量总能量 8-10% 膳食胆固醇膳食胆固醇 200mg/天天 3-5% 减肥减肥 减轻减轻10磅磅 5-8%选用措施选用措施 可溶性纤维可溶性纤维 5-10克克/天天 3-5% 植物固醇植物固醇 2克克/天天 6-15%综合累积效果综合累积效果 20-30%改变膳食降低改变膳食降低LDL-C的效果的效果第25页/共37页第二十六页，编辑于星期三：点 五十六分。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会中国成人血脂

17、异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.第26页/共37页第二十七页，编辑于星期三：点 五十六分。药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+贝特类+烟酸类+树脂类+-胆固醇吸收抑制剂+：强效：强效 +：中效：中效 +：弱效：弱效 -：无效：无效国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次次/d。可使。可使TC降低降低23%，LDL-C降低降低28.5%，TG降低降低36.5%，HDL-C升高升高19.6%。 第27页/共37

18、页第二十八页，编辑于星期三：点 五十六分。类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低尤其是总死亡率显著降低 LDL-C明显 HDL-C TG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件TG明显肌病(吉非罗齐)第28页/共37页第二十九页，编辑于星期三：点 五十六分。类别循证医学证据降脂疗效不良反应烟酸烟酸降低主要冠脉事件，降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率并可能减少总死亡率 TG HDL-C明显明显颜面潮红颜面潮红高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不适上消化道不适胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/A LDL-C不良反应有不良反应有胃肠不适，便秘

19、胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑胆固醇吸收抑制剂制剂(依折麦布依折麦布)N/A 他汀合用，他汀合用， LDL-C明显明显 HDL-C明显明显 TG明显明显良好良好第29页/共37页第三十页，编辑于星期三：点 五十六分。联合应用降脂疗效安全性他汀类他汀类+依折麦布依折麦布 LDL-C明显，降脂达标率由明显，降脂达标率由单用他汀的单用他汀的19%提高到合用提高到合用的的72%不增加不良反应不增加不良反应他汀类他汀类+贝特类贝特类 TC， LDL-C， TG明明显显 HDL-C肝功能受损肝功能受损肌病肌病他汀类他汀类+烟酸类烟酸类显著显著 HDL-C不发生严重的不良反应不发生严重的不良反应他汀类他汀类+胆

20、酸螯合剂胆酸螯合剂LDL-C明显明显不良反应少不良反应少他汀类他汀类+-3脂肪酸脂肪酸TG， TC不会增加不良反应不会增加不良反应第30页/共37页第三十一页，编辑于星期三：点 五十六分。他汀降低他汀降低LDL-C水平水平30%-40%所需剂量所需剂量(标准剂量）标准剂量） 药物药物 剂量剂量(mg/d) LDL-C降低降低(%) 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀洛伐他汀 40 31 普伐他汀普伐他汀 40 34 辛伐他汀辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-10 39-45当他汀类药物的剂量增大一倍时当他汀类药物的剂量

21、增大一倍时,其降低其降低TC的幅度仅增加的幅度仅增加5%, 降低降低LDL-C的幅度增加的幅度增加7% 第31页/共37页第三十二页，编辑于星期三：点 五十六分。基本安全，一般反应无严重性基本安全，一般反应无严重性, ,严重不良反应发生率低严重不良反应发生率低. . 肝损害肝损害 血肝酶升高血肝酶升高, ,须注意，严重者极少须注意，严重者极少 肌损害肌损害 可致肌溶可致肌溶, ,肾衰而死亡肾衰而死亡, ,虽少见虽少见, ,须警惕须警惕易致肌病的情况：易致肌病的情况： 高龄高龄 ,尤其大于尤其大于80岁岁 体型瘦小虚弱体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病

22、所致尤其糖尿病所致 合用多种药物合用多种药物 围手术期围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非齐）、烟酸类、环药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非齐）、烟酸类、环孢霉素孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒汁、酗酒 剂量过大剂量过大监测预防严重危害监测预防严重危害 用他汀前后测用他汀前后测CK,ALT,AST,CK,ALT,AST,注意肌肉症状注意肌肉症状 他汀类的安全性他汀类的安全性第32页/共37页第三十三页，编辑于星期三：点 五十六分。与他汀代谢有关的肝酶与他汀代谢有关的肝酶P450P450系

23、统及其诱导剂和抑制剂系统及其诱导剂和抑制剂 CYP3A CYP2C9CYP3A CYP2C9他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂 他汀他汀 诱导剂诱导剂 抑制剂抑制剂阿托伐他汀阿托伐他汀 苯妥英苯妥英 酮康唑酮康唑 阿齐霉素阿齐霉素 氟伐他汀氟伐他汀 利福平利福平 酮康唑酮康唑洛伐他汀洛伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 苯巴比妥苯巴比妥 氟康唑氟康唑辛伐他汀辛伐他汀 巴比妥类巴比妥类 氟西汀氟西汀 地塞米松地塞米松 苯妥英苯妥英 磺胺苯吡唑磺胺苯吡唑 利福平利福平 红霉素红霉素 克拉霉素克拉霉素 曲格列酮曲格列酮 环磷酰胺环磷酰胺 胺碘酮胺碘酮 咪

24、达唑仑咪达唑仑 卡马西平卡马西平 舍曲林舍曲林 他克莫司他克莫司 曲格列酮曲格列酮 西柚汁西柚汁 奈法唑酮奈法唑酮 金丝桃金丝桃 万拉法辛万拉法辛 他莫西芬他莫西芬 环孢霉素环孢霉素A A 硫氮草酮硫氮草酮 维拉帕米维拉帕米 三环抗抑郁药三环抗抑郁药 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 第33页/共37页第三十四页，编辑于星期三：点 五十六分。安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题: 不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不轨范不轨范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要

25、求严格注意事项治疗: -根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、 治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值 -选择他汀单药或合并应用其他药物选择他汀单药或合并应用其他药物 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量第34页/共37页第三十五页，编辑于星期三：点 五十六分。治疗过程的监测治疗过程的监测非药物治疗非药物治疗 血脂检查血脂检查 36月复查月复查-6-12月复查月复查-1年复查年复查药物治疗药物治疗 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶肌酶,肝酶肝酶) 48周复查周复查-6-12月复查月复查 达标达标达标、安全达标、安全6-12月复查月复查达标达标未达标未达标调整治疗调整治疗-达标、安全达标、安全第35页/共37页第三十六页，编辑于星期三：点 五十六分。第36页/共37页第三十七页，编辑于星期三：点 五十六分。