恶性心律失常的诊断和处理

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1、 是指严重威胁生命的心律失常。是指严重威胁生命的心律失常。1.室性心动过速、心室颤动。室性心动过速、心室颤动。2.长长QT综合征伴发多形性室速。综合征伴发多形性室速。3.极短联律间期的多形性室速。极短联律间期的多形性室速。4.心房颤动伴预激。心房颤动伴预激。5.严重窦性停搏、严重窦性停搏、度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。 持续性室速、室颤是最常见的心律失常。持续性室速、室颤是最常见的心律失常。伴严重血流动力学障碍伴严重血流动力学障碍l积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。防诱发或触发因素。l尽快终止心律失常发作，建立稳定的

2、窦性心律和稳定尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。的血流动力学状态。l积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。降低猝死率。 是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响；血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性；是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。心律失常持续时间和心功能状态。1 1、QRSQRS宽

3、大畸形。宽大畸形。 2 2、130-200130-200bpmbpm，节律可轻度不齐。节律可轻度不齐。 3 3、P P与与QRSQRS无关。室性心动过速的诊断远较书中无关。室性心动过速的诊断远较书中描述的困难得多描述的困难得多。持续性单形持续性单形VTVT与室壁运动异常有关与室壁运动异常有关：MIMI，扩张型心肌病，右室发育不良，扩张型心肌病，右室发育不良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。正常心功能：正常心功能：特发性特发性VTVT，BBRBBR，地高辛中毒，电解质紊乱。地高辛中毒，电解质紊乱。多形多形VTVTQTQT延长延长：获得性和先天性长：获得性和先天性长QTQT

4、正常正常QTQT：AMIAMI，急性心肌炎，由单形急性心肌炎，由单形VTVT转变而来，肥厚性心肌病，转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。扩张型心肌病，主狭等。心室扑动心室扑动极快单形极快单形VTVT，严重心肌缺血，高严重心肌缺血，高K K，药物，特发性室颤，药物，特发性室颤， BrugadaSynBrugadaSyn等。等。 1、药物法、药物法 2、非药物法、非药物法 (电复律，电复律，AICD，RFCA及外科及外科手术手术) ) 室性心动过速室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 2.基本处理包括基本处理包括: 面罩高流量给氧

5、面罩高流量给氧, 开放静脉；开放静脉； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。准备除颤。 1. 1. 临床诊断依据：临床诊断依据： R-R R-R间期极不规则间期极不规则( (R-R0.10s)R-R0.10s)； 心室率心室率200bpm200bpm； QRS QRS波形态与窦性预激时相似。波形态与窦性预激时相似。 2. 2. 处理：处理： 尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但

6、易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。l临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。l在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。消除长间隙后室速自然就不再发作。l非同步除颤（双向200J/单向360J）l CPR。l是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶

7、性是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心脏性猝死心律失常，是心脏性猝死(SCD)的重要机制。的重要机制。l2006ACC/AHA/ESC将其定义为：将其定义为：24h内自发的内自发的VT/VF2次，需紧急处理（通常需电复律次，需紧急处理（通常需电复律/除颤）的临除颤）的临床综合症。床综合症。l因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。l 不间断不间断VT/VF：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然后又继

8、续发作，呈后又继续发作，呈VT/VF持续状态。持续状态。l病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病）病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病） 非器质性心脏病非器质性心脏病 遗传性心律失常遗传性心律失常l促发因素：心肌缺血（最常见）促发因素：心肌缺血（最常见） 电解质紊乱，急性心衰电解质紊乱，急性心衰 药物影响药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂）（抗心律失常药，精神科药，利尿剂） 自主神经的影响，处于应急状态。自主神经的影响，处于应急状态。.异常的异常的J波，波，J波抬高、增宽。波抬高、增宽。.ST段抬高呈巨段抬高呈巨R型或墓碑型。型或墓碑型。.T波异常高尖。波异常高尖。.T波电交替。波电交替。

9、.T波呈瀑布样。波呈瀑布样。.异常增高的异常增高的U波。波。.极短联律间期的室早，联律间期极短联律间期的室早，联律间期300ms。1.在在VES之前常有窦性心率加速，提示交感激活。之前常有窦性心率加速，提示交感激活。2.室性早搏：多为室性早搏：多为VES的先兆，可呈各种形态和频度，的先兆，可呈各种形态和频度，短联律间期，室早的短联律间期，室早的ST段抬高呈巨段抬高呈巨R型，预示早搏可型，预示早搏可能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发VF/VT。3.VF/VT的特点：反复不间断，的特点：反复不间断，VT的频率极快（的频率极快（250350/

10、min）,VT/VF出现前后多伴出现前后多伴1-2种预警信号。种预警信号。一一. -阻滞剂阻滞剂1.-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用，的预防作用，已被大量偱证医学证据所证实。已被大量偱证医学证据所证实。2.指南指出，指南指出，-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药物，多形性室速风暴应静注物，多形性室速风暴应静注-受体阻滞剂。受体阻滞剂。3.可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤可能机制：对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤阈（升高阈（升高60%-80%）,稳定膜电位。稳定膜电位。二胺碘酮对二胺碘酮对VESVES的

11、治疗的治疗1.胺碘酮能有效抑制复发性胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。2.指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性VT, 多多形形VT，及非复极异常引起的多形，及非复极异常引起的多形VT, 推荐胺碘酮推荐胺碘酮治疗，对治疗，对VES可接受胺碘酮和可接受胺碘酮和-阻滞剂联合治疗。阻滞剂联合治疗。3.可能机制可能机制: 阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及受受体阻滞作用。体阻滞作用。5mg(1-2mg/min, IV)间隔间隔5分钟分钟5mg(1-2mg/

12、min, IV)5mg(1-2mg/min, IV)间隔间隔5分钟分钟倍他乐克注射液倍他乐克注射液 异搏定异搏定 心律平心律平 腺苷腺苷 柯达隆柯达隆 利多卡因利多卡因 硫酸镁硫酸镁 合心爽合心爽 艾司洛尔艾司洛尔剂量剂量 510mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k 给药时间给药时间 5-10min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1min 间隔时间间隔时间 30min 10min 23min 510min 5-10min - - -起效时间起效时间 8min 8min 1030

13、S 15-30min- 1530min - 30min 4min 2H 后下降后下降 若无效，再给负若无效，再给负荷荷 以较高量维持以较高量维持维持量维持量 0.1mg/min 11.5mg/min - 0.51mg/min 14mg/min 14g/H 1015 mg/H 50- 300g/kg/min总量总量 15mg 350mg 18mg(Si) 1200mg(24h) 300mg/h 4g - -T1/2 2h 58h S 数小时内数小时内 1530min - 3.5h(肾）肾）9min 付作用付作用 + + - 0 +-+ 0 + +没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验没有

14、一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为：一般认为： 同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制联合用药不要对心功能造成抑制 静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量剂量顽固室性心律失常常有精神的高度紧张，交感神经兴顽固室性心律失常常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞

15、剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便短，起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用阻滞剂者很常用联合用药要避免副作用联合用药要避免副作用关于用药后心动过缓：关于用药后心动过缓： 胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓。会出现一定程度的心动过缓。 是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾。是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾。 如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不如果心动过缓没有明显

16、的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察。持原有治疗并密切观察。 异搏定：异搏定：1、禁止与心得安类合用。、禁止与心得安类合用。2、有、有SSS，A-VB，心功能不全慎用或不用。心功能不全慎用或不用。 3、WPW合并合并AF或或VRT伴伴AP前传者禁用前传者禁用心律平心律平 ：1、老年人可引起循环抑制，低血压。、老年人可引起循环抑制，低血压。 2、心功能不全者慎用，加重传导阻滞，但仅为异搏、心功能不全者慎用，加重传导阻滞，但仅为异搏 定定1100。 3、部分房颤患者使用后在复律之前心室率反加快。、部分

17、房颤患者使用后在复律之前心室率反加快。 可达隆可达隆:1、静脉药浓度、静脉药浓度2mg/ml，以防静脉炎，以防静脉炎.大静脉较少发大静脉较少发 静脉炎。静脉炎。 2、华弗林减少、华弗林减少13或者或者12，地高辛减少，地高辛减少12。1. 胺碘酮：胺碘酮：仅适用于严重、症状性仅适用于严重、症状性VT（b类，类，B级），级），但心衰心脏猝死研究（但心衰心脏猝死研究（SCD-HEFT）结果提示胺碘）结果提示胺碘酮没有增加生存的益处。酮没有增加生存的益处。2. -阻滞剂：阻滞剂：可减低心梗后心衰并可减低心梗后心衰并VT猝死率。猝死率。3. 索他洛尔：不适用于心衰合并索他洛尔：不适用于心衰合并VT，I

18、类药物因其较强类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用1.积极治疗心衰、心肌缺血。积极治疗心衰、心肌缺血。2.胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂。受体阻滞剂。3.ICD3.ICDlIA: 心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死且心肌梗死40天以天以上，上，NYHA II或或III级级lIA:心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死，且心肌梗死40天天以上，以上，NYHA I级级(原为原为IIa)lIB:心肌梗死所致心肌梗死所致非持续性室速非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速诱发出室颤或

19、持续室速lHCMHCM持续性持续性VTVT或或VFVF，推荐，推荐ICDICD。l不能置入不能置入ICDICD者，胺碘酮治疗是有效的选择者，胺碘酮治疗是有效的选择（aa类推荐）类推荐）lICD: ICD: 肥厚型心肌病，有一项以上主要肥厚型心肌病，有一项以上主要SCDSCD危危险因素（险因素（IIaIIa-C)-C) 心跳骤停（心跳骤停（Vf）自发持续性自发持续性VT早期猝死家族史早期猝死家族史不明原因的晕厥不明原因的晕厥左室厚度左室厚度30mm异常的运动后血压异常的运动后血压非持续性非持续性VTlAVRC的首发症状常常是的首发症状常常是SCD。lAVRC有持续性有持续性VT或或VF史，推荐史

20、，推荐ICD预防预防SCD。l对不能置入对不能置入ICD者可以用胺碘酮或索他洛尔预防者可以用胺碘酮或索他洛尔预防SCD。lICD：致心律失常性右室发育不良：致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以心肌病，有一项以上主要上主要SCD危险因素（危险因素（IIa-C） ARVC-SCD危险因素危险因素:左束支阻滞图形的单个室性早搏。左束支阻滞图形的单个室性早搏。左束支阻滞图形的非持续左束支阻滞图形的非持续VT。左束支阻滞图形的持续左束支阻滞图形的持续VT。VFl射频消融是有效的辅助治疗方案。射频消融是有效的辅助治疗方案。 对于原发性心脏性猝死对于原发性心脏性猝死 (SCD)(SCD)的预防，的预防

21、， 植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器 (ICD) (ICD) 的应用建的应用建议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且议仅适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过生存状态良好、预期寿命超过1 1年的患者。年的患者。非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停的持续室速所致的心脏骤停伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定速，无论血流动力学是否稳定原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学血流动力学显著临床

22、表现显著临床表现的持续室速或室颤的持续室速或室颤. .I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死且心肌梗死40天以天以上，上，NYHA II或或III级级NYHA II或或III级，级，LVEF35%的非缺血性心的非缺血性心肌病患者肌病患者心肌梗死所致心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死，且心肌梗死40天天以上，以上，NYHA I级级(原

23、为原为IIa)心肌梗死所致非持续性室速，心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病缺血性扩张型心

24、肌病心室功能正常或接近正常的持续性室速心室功能正常或接近正常的持续性室速肥厚型心肌病，有一项以上主要肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素危险因素致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以心肌病，有一项以上主要上主要SCD危险因素危险因素服用服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长长QT综合征综合征I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIII

25、IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII在院外等待心脏移植的患者在院外等待心脏移植的患者有晕厥史的有晕厥史的Brugada综合征患者综合征患者有明确室速记录有明确室速记录但没有引起心脏骤停的但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者综合征患者儿茶酚胺敏感性室速，服用儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍受体阻滞剂后仍出现晕厥和出现晕厥和/或室速或室速心脏结节病、巨细胞性心肌炎或心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病病I IIaIIbIIII I

26、IaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII非缺血性扩张型心肌病，非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHA I级级有有SCD危险因素的长危险因素的长QT综合征患者综合征患者有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非

27、侵入性检查不能明确原因入性检查不能明确原因有猝死史的家族性心肌病患者有猝死史的家族性心肌病患者左室致密化不全患者左室致密化不全患者I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII即使符合上述即使符合上述I、IIa、IIb类适应证

28、，但预期寿类适应证，但预期寿命短于命短于1年年无休止的室速或室颤无休止的室速或室颤存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访或是不能进行系统的随访没有条件行心脏移植或没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以治疗，药物难以控制的控制的NYHA IV级的心力衰竭患者级的心力衰竭患者I IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII

29、 IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者律失常也不合并器质性心脏病者合并合并WPW综合征的房性心律失常，右室或左室综合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常快速性心律失常I IIaIIbIIII

30、 IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIII IIaIIbIIIIIaIIbIII 阻滞阻滞 阻滞剂阻滞剂溶栓溶栓 ACEIPCI 室律失常基质室律失常基质 室律失常诱因室律失常诱因 ARBACEI AldosteroneARB K+，Mg2+ RECA RFCA I, III类类AAD 胺碘酮胺碘酮 RFCA 室速室速/室颤室颤电生理变化电生理变化l常见的恶性心律失常有哪些及其处理的策略？常见的恶性心律失常有哪些及其处理的策略？l持续性单形室速的处理？持续性单形室速的处理？l如对一极快频率的单形室速进行同步电复律时，如对一极快频率的单形室速进行同步电复律时，除颤器不工作，该如何处理？除颤器不工作，该如何处理？