职业卫生工作表

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职业卫生基本情况登记表序号企业名称地址法定代表人（负责人）及电话是否正常营业调查人签字调查日期是否年度:填报人:单位负责人:填报时间:序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡杳人备注机构名称：填报人：单位负责人：填报时间：卫生健康监督协管巡查登记表月份:注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育、公共场所、职业卫生开展巡查，填写本表。备注栏职业卫生监督协管巡查个案信息表用人单位名称地址法定代表人联系电话序号巡杳内容有/无1职业病危害项目申报情况2建设项目的职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价报告完成情况3工作场所职业病危害因素检测与评价情况4劳动者职业健康监护档案情况5工作场所异常情况6群众投诉举报情况协管员签字:用人单位陪同人员签字:巡查时间:卫生健康监督协管指导意见书法定代表人/负责人联系电话编号:被监督单位地址指导意见：陪同检查人签收：年月日巡查单位（盖章）备注：本记录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人