新冠状病毒

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1、 天津中医药大学第二附属医院呼吸内科天津中医药大学第二附属医院呼吸内科 张成军张成军重点重点 onew coronavirus发病机制和病理发病机制和病理临床表现实验室检查临床表现实验室检查onew coronavirus临床诊断临床诊断onew coronavirus 人类冠状病毒人类冠状病毒 u2020世纪世纪6060年代中期首次发现年代中期首次发现u引起人和动物呼吸系统感染的病毒引起人和动物呼吸系统感染的病毒 u，和和三个亚组三个亚组 人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/ /或消化道症或消化道症状状冠状病毒冠状病毒引起引起新生儿、婴幼儿、儿童和老

2、新生儿、婴幼儿、儿童和老年人的年人的下呼吸下呼吸道疾病和社区获得性肺炎道疾病和社区获得性肺炎，包括流感样疾病、慢性支气包括流感样疾病、慢性支气管炎管炎急性发作等急性发作等冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼冠状病毒分布于全球。在温带气候地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高冠状病毒的结构冠状病毒的结构v 膜表面有四种糖蛋白膜表面有四种糖蛋白 刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白、膜糖蛋白刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白、膜糖蛋白 冠状病毒冠状病毒(CoV(CoV) )中中N N蛋白蛋白v RNARNA核酸链核酸链 v 新型冠状病毒与新

3、型冠状病毒与SARA-CoVSARA-CoV并不相同并不相同 相应区段的核苷酸同源性为相应区段的核苷酸同源性为7070 80%80%。v 新型冠状病毒与蝙蝠冠状病毒核苷酸新型冠状病毒与蝙蝠冠状病毒核苷酸 序列有序列有5050 60%60%的相似的相似。 新型冠状病毒的结构、性状、生新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物学特征待于进一步阐物学和分子生物学特征待于进一步阐述和鉴别述和鉴别。 v传染源不明、尚未发现人间传播。传染源不明、尚未发现人间传播。v中东国家为首发。中东国家为首发。v卡塔尔、沙特阿拉伯卡塔尔、沙特阿拉伯2 2例确诊病例，均有严重急性呼吸道症状，发病时间相隔例确诊病例，均有严

4、重急性呼吸道症状，发病时间相隔3 3个月个月n第第1 1例，例，6060岁（沙特人），岁（沙特人），20122012年年6 6月月6 6日左右发病，日左右发病，1313日因严重肺炎日因严重肺炎在沙特吉达在沙特吉达市医院治疗，市医院治疗，后发展为急性肾功能衰竭后发展为急性肾功能衰竭，6 6月月2020日日死亡死亡n第第2 2例，例，4949岁（岁（英国籍英国籍卡塔尔人），卡塔尔人），既往健康，既往健康，9 9月月3 3日发病，日发病，7 7日在卡塔尔多哈日在卡塔尔多哈医院治疗医院治疗，1111日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院ICUICU治疗。发病前曾去治疗

5、。发病前曾去过过沙特沙特麦加麦加1 1例例疑似病例疑似病例n沙特人，男性，有心脏病，沙特人，男性，有心脏病，20122012年年8 8月月在英国出现在英国出现严重呼吸道症状（双严重呼吸道症状（双侧肺炎），后侧肺炎），后迅速迅速发展为肾衰。死于发展为肾衰。死于20122012年年9 9月月1414日。日。发病前发病前曾往沙特曾往沙特旅行旅行n未做尸检，也未做尸检，也未留存合适未留存合适的标本以供实验室检测的标本以供实验室检测两例病例标本的检测机构o荷兰的伊拉兹马斯大学医学中心o英国的卫生防护署两例病例经实验室确认均为新型冠状病毒感染 两株病毒一个250bp的PCR片段同源性达99.5% o英国：

6、和蝙蝠冠状病毒有80%的同源性o与SARS-CoV-tor2相应区段的同源性为73.6%o与香港Bat-CoV相应区段的同源性为98%第一例病例临床特点2012年6月13日入院，男，60岁发热7日，咳嗽，咳痰，气促，X线胸片显示肺实变血常规，中性粒细胞升高、淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰病例最后于2012年6月24日死亡目前认识尚无人际传播的证据，接触者中尚未发现二代病例n所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病有些调查正在进行n沙特对包括确诊病例1的接触者在内的3400人进行血清学检测，结果均为阴性。nWHO曾发布非正式消息称，卡塔尔一名参与过第2例确诊病例向英国转运工作的医务人员“患病并停

7、止工作”。WHO东地中海区办公室（EMRO）正通过IHR核实这一情况发病机制和病理发病机制和病理v可能和可能和SARS-CoVSARS-CoV感染有相似之处感染有相似之处v冠状病毒通过表面的冠状病毒通过表面的S S蛋白与宿主细胞的表蛋白与宿主细胞的表面受体相结合面受体相结合v感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下发生导下发生“细胞因子风暴细胞因子风暴”v可以发生急性呼吸窘迫综合征可以发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、急性肾衰等多脏衰等多脏衰细胞因子风暴细胞因子风暴o细胞因子风暴（cytokine storm）是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TN

8、F-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-、IFN-、IFN-、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象。 细胞因子风暴也是引起急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。 ARDSARDS病理病理v 病理改变：病理改变： 肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成v 病理过程：病理过程： 渗出起、增生期、纤维化期渗出起、增生期、纤维化期v 镜下所见：镜下所见： 肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成病理改变：湿肺病理改变：湿肺正常肺正常肺ARDS肺肺肺微血

9、管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润肺微血管充血、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润SARS患者的肺组织切片和小白鼠的切片临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查u临床表现临床表现u影像学表现影像学表现u实验室检查实验室检查临床表现临床表现 v潜伏期：潜伏期：1010天天 v临床表现：流感样综合征，高热、畏寒、临床表现：流感样综合征，高热、畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退。临床进展迅速者，可以出现呼吸衰欲减退。临床进展迅速者，可以出现呼吸衰竭、或者竭、或者ARDSARDS、MODSMODS

10、危及生命。危及生命。影像学表现影像学表现 发生肺炎这影像学检查可见肺内片状影像，发生肺炎这影像学检查可见肺内片状影像，合并合并ARDSARDS者片状影像广泛，进展迅速。者片状影像广泛，进展迅速。ARDS病人的胸片病人的胸片实验室检查实验室检查n外周血常规：白细胞总数一般不高。外周血常规：白细胞总数一般不高。n血生化：血生化：CK、ALT、AST、LDH、Cr升高。升高。n病原学相关检查：病毒的分离、核酸检测、病原学相关检查：病毒的分离、核酸检测、血清学诊断。血清学诊断。病毒的核酸检测病毒的核酸检测：RT-PCR逆转录逆转录-聚合酶链反应聚合酶链反应(RT-PCR)v组织或细胞中的总组织或细胞中

11、的总RNA,RNA,以其中的以其中的mRNAmRNA作为作为模板模板, ,采用采用Oligo(dTOligo(dT) )或随机引物利用逆转或随机引物利用逆转录酶反转录成录酶反转录成cDNAcDNA. .再以再以cDNAcDNA为模板进行为模板进行PCRPCR扩增扩增, ,而获得目的基因或检测基因表达而获得目的基因或检测基因表达.病毒的核酸检测病毒的核酸检测：RT-PCRo目前中国疾控中心已经具备了新型冠状病毒的实验室分子检测能力，并于9月29日开始，向各地疾控机构发放检测试剂。 o如果各地出现疑似病例，都可以快速的完成疑似病例的检测。 临床诊断o疑似病例o确诊病例疑似病例疑似病例o流行病学史：

12、在新冠状病毒感染病例报告流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前或流行地区有旅游或居住史；发病前1010天天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。o临床表现：难以用其他病原感染解释的急临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染性呼吸道感染: :体温体温3838、咳嗽；有胸部、咳嗽；有胸部影像学改变、肾功能改变等。影像学改变、肾功能改变等。确诊病例确诊病例o满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性学检测阳性。鉴别诊断鉴别诊断o主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾主要与其他病毒和细菌等所致

13、的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。治疗治疗o明确治疗场所o轻症患者的治疗o重危患者的治疗明确治疗场所明确治疗场所v疑似病例和确诊病例及早住院治疗。v如果病情进展迅速，入ICU治疗。 v实施有效的隔离和防护措施。 轻症患者的治疗轻症患者的治疗o一般治疗与监测 卧床休息、注意水、电解质平衡、血常规、尿常规、血生化、胸部影像、血氧的监测等。o氧疗鼻导管、面罩、无创通气p抗病毒治疗p抗菌药物的使用轻症患者的治疗轻症患者的治疗 无创通气 无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法。

14、 目前无创通气已广泛用于慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿、支气管哮喘急性严重发作、手术后呼吸衰竭、重症肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停低通气综合症等各种疾病引起的急、慢性呼吸衰竭，成为临床上常用的辅助通气技术。 无创通气(NPPV)l无创机械通气无创机械通气适应症：能够短期缓解的早期适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者患者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者要求：要求：严密监测患者的严密监测患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应无创通气无创通气无创通气无创通气B iPAP呼吸机呼吸机 无创通气无创通气ARDS

15、的无创通气oARDS的早期干预，不建议常规应用NPPV。o对符合以下条件者可试行治疗： (1)患者清醒合作，病情相对稳定； (2)无痰或痰液清除能力好; (3)无多器官功能衰竭； (4)简明急性生理学评分34； (5)NPPV治疗12h后PaO2/FiO2175mmHg; (6)基础病变容易控制和可逆。ARDS的无创通气ARDS的无创通气o 采用的辅助通气模式，对于型呼吸衰竭，目前最常见的模式是BiPAP;而对于型呼吸衰竭CPAP和BiPAP均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试CPAP,如果不理想则改为BiPAP。ARDS的无创通气无创正压通气o采用双水平无创正压通气，B iPAP

16、呼吸机无创通气EPAP 416 cmH2O, IPAP 830cmH2O, FiO2 0. 40. 59。通常压力从低水平开始经1030min逐渐增加到合适的治疗参数。o调整呼吸机参数初始通气，应选择s或s/t模式， EPAP 4cmH2O, IPAP 68 H2Ocm，CPAP 45 cmH2O 开始逐渐增加到合适的治疗水平。 重危患者的治疗o在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。1.1.潜伏期：潜伏期： 多数患者于原发病后多数患者于原发病后5d5d内发生内发生ALI/ARDSALI/ARDS，因此极易误认为原发病，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。病情加

17、剧，失去早期诊断的时机。ARDS临床表现临床表现u进行性呼吸困难、窘迫、紫绀进行性呼吸困难、窘迫、紫绀l最早最客观的表现最早最客观的表现l特点：呼吸深快，呼吸窘迫，常规吸氧特点：呼吸深快，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释不能改善，原发病无法解释u咯血水样痰：咯血水样痰：典型症状之一典型症状之一u烦躁、神志恍惚或淡漠烦躁、神志恍惚或淡漠2.2.症状症状u肺部体征肺部体征l 早期体征较少早期体征较少，l中晚期：干性或湿性罗音中晚期：干性或湿性罗音l出现呼吸困难，出现呼吸困难，“三凹症三凹症” 3.体征体征u早期早期 ：ARDSARDS发病发病24h24h内内l胸片显示可无异常胸片显示可无

18、异常l或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊l重者可有小片状模糊阴影。重者可有小片状模糊阴影。 ARDS肺部肺部X线表现线表现 l主要特征：肺实变主要特征：肺实变l两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影状阴影l常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚可见支气管充气征，心脏边缘清楚l常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿肺外带为主，区别于心源性肺水肿u中期：发病中期：发病1一一5dARDS肺部肺部X线表现线

19、表现l“白肺白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失相明显，心影边缘不清或消失u晚期：发病多在晚期：发病多在5天以上天以上ARDS肺部肺部X线表现线表现uALI/ARDSALI/ARDS诊断的主要客观标准诊断的主要客观标准u动脉血氧合指数（动脉血氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）u顽固性低氧血症顽固性低氧血症(PaO26OmmHg(PaO26OmmHg和和 PaO2/ PaO2/ FiO230OmmHg)FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据仍是临床常用的诊断依

20、据ARDS动脉血气分析动脉血气分析1.1.ALI/ARDS的高危因素的高危因素2.2.急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/ /或呼吸窘迫或呼吸窘迫3.3.低氧血症低氧血症: :ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg4.X4.X线胸片显示线胸片显示: :双肺浸润阴影双肺浸润阴影5.5.肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性或临床除外心源性肺水肿肺水肿ARDS诊断标准诊断标准治疗措施包括：治疗措施包括：u积极治疗原发病积极治疗原发病u特别是控制感染特别是控制感染u积极纠正缺氧积极纠正缺氧u开展机械通气开展机械通气u调解液体平衡调解液

21、体平衡u营养支持与监护营养支持与监护治疗治疗l氧疗是纠正氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的基本手段患者低氧血症的基本手段l氧疗目的：改善低氧血症，氧疗目的：改善低氧血症，使使PaO2达到达到60-80mmHglARDSARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段机械通气是最主要的呼吸支持手段u纠正缺氧纠正缺氧u机械通气机械通气适应症：能够短期缓解的早期适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDSALI/ARDS患者患者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者ALI/ARDSALI/

22、ARDS患者应患者应慎用慎用NIVPNIVP要求：要求：严密监测患者的严密监测患者的生命体征生命体征及及治疗反应治疗反应l无创无创机械通气机械通气l有创机械通气有创机械通气积极进行有创机械通气治疗积极进行有创机械通气治疗改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害采用采用肺保护性通气策略肺保护性通气策略，气道平台压不超过，气道平台压不超过30-3530-35cmHcmH2 2O OPEEPPEEP：8 81616cmH2OcmH2O小潮气量小潮气量:6:68 8ml/kgml/kgl保持体液负平

23、衡保持体液负平衡, ,减轻肺水肿减轻肺水肿l慎用胶体溶液，避免加重肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿l输注新鲜血液，避免栓塞形成输注新鲜血液，避免栓塞形成l使用利尿剂，促进水肿消退使用利尿剂，促进水肿消退u严格控制输液量严格控制输液量u营养支持与监护营养支持与监护lARDSARDS高代谢，补充营养高代谢，补充营养l提倡全胃肠营养提倡全胃肠营养l入住入住ICUICU，开展动态检测，及时调整方案，开展动态检测，及时调整方案 呼吸支持技术呼吸支持技术呼吸支持技术呼吸支持技术o氧疗氧疗o人工气道建立与管理人工气道建立与管理o机械通气机械通气 氧疗氧疗 增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治增加吸氧浓度，纠

24、正患者缺氧状态的治疗方法疗方法.氧疗的适应症氧疗的适应症u慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：PaO260mmHgu急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽u型呼吸衰竭：高浓度吸型呼吸衰竭：高浓度吸O2(35%)u型呼吸衰竭型呼吸衰竭: 低浓度吸低浓度吸O2( 35%) 目标：目标： PaO260mmHg SaO290%氧疗氧疗 ARDS患者吸氧治疗的目的PaO2达到60-80mmHg。 根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩。ARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的

25、呼吸支持手段。 吸氧装置 机械通气机械通气概念：概念： 指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸 机，机， 使使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法 禁忌症禁忌症:相对相对u气胸气胸u纵隔气肿纵隔气肿人工气道建立人工气道建立有创机械通气有创机械通气机械通气适应症机械通气适应症u通气功能障碍疾病：通气功能障碍疾病：COPD、神经肌肉疾病、神经肌肉疾病u换气功能障碍疾病：换气功能障碍疾病：ARDS、重症肺炎、重症肺炎常用通气模式常用通气模式u控制通气（控制通气（CMV）u辅助通气（辅助通气（AMV）u同步间歇强制通气（同步间歇强制通气（S

26、IMV）u压力支持通气（压力支持通气（PSV）u双向气道正压通气（双向气道正压通气（BIPAP）机械通气并发症机械通气并发症u呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤u心输出量减少、血压下降心输出量减少、血压下降u呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）u气管食管瘘气管食管瘘无创机械通气：无创机械通气：使用越来越广泛使用越来越广泛83患者，女，患者，女，2222岁，确诊为岁，确诊为IIII型新月体肾小球肾炎，急性型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于肾功能衰竭，于20072007年年4 4月开月开始口服甲强龙始口服甲强龙40mg/40mg/日日.2007.2007年年9 9月患者出现高热、进行性月患者

27、出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：时查氧合指数：13413484一个月后一个月后中医中药的治疗中医中药的治疗o外邪闭肺：射干麻黄汤合银翘散加减。外邪闭肺：射干麻黄汤合银翘散加减。o痰热壅肺：麻杏甘石汤合宣白承气汤加减。痰热壅肺：麻杏甘石汤合宣白承气汤加减。o正伤邪恋：补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减正伤邪恋：补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减。参考文献参考文献o 中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部. .新型冠状病毒感染病例诊疗方案新型冠状病毒感染病例诊疗方案.2012.2012年第年第1 1版版. .o冯子健冯子健. .新型冠状病毒疫情与当前应对工作新型冠状

28、病毒疫情与当前应对工作. .中国疾病预防控制中心卫中国疾病预防控制中心卫生应急中心视频培训会资料生应急中心视频培训会资料. .oN. Nagata, N. Iwata-Yoshikawa and F. Taguchi , Studies of N. Nagata, N. Iwata-Yoshikawa and F. Taguchi , Studies of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Pathology in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Pathology in Hu

29、man Cases and Animal ModelsVet PatholHuman Cases and Animal ModelsVet Pathol 2010 47: 881 2010 47: 881 originally published online 27 July 2010. originally published online 27 July 2010. http:/ .临床放射学杂志。临床放射学杂志。2005,3:2212005,3:221o中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会. .急性肺损伤急性肺损伤/ /急性呼吸窘迫综合征诊断和治急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南疗指南. .中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2007,16(4).2007,16(4)o中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组. .中华结核和呼中华结核和呼吸杂志吸杂志编辑委员会无创正压通气临床应用专家共识中华结核和呼吸编辑委员会无创正压通气临床应用专家共识中华结核和呼吸杂志杂志.2009,32(2).2009,32(2)