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1、n教学内容q身体评估n体征q常见症状n症状q护理病历的采集与书写n教学方法讲授、讨论、实习、见习n参考资料q护理评估、症状与护理q健康评估qHealth Assessmentq教学大纲q见习指导n学习的目的、意义q执行护理程序的必要手段q是基础课与临床课的桥梁纽带n教学目标q解释常见症状的病因、发生机理及临床特点；q解释常见异常体征的发生机理、临床意义；q正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧；q根据评估所见区分正常与异常体征；q全面系统地收集病人的主、客观资料；q根据所收集的资料制定护理计划；q按要求书写一份完整的护理病历。n学习方法n评价方法n理论考试(笔试) 100分n操作考试90分n护
2、理病历书写10分 n要有“爱伤”精神n适宜的环境n检查者与被检查者的准备n手法准确、规范n内容全面、又要重点突出n按顺序依次进行n手脑并用n动态观察n概念n适用范围q全身一般状态q局部表现n概念q检查者通过手的感觉感知被检查者身体某部有无异常的评估方法。q常用部位指腹和掌指关节的掌面n适用范围q是腹部评估的重要方法n方法目的不同施加的压力不同q浅部触诊 light palpationq深部触诊 deep palpation n概念 n适用范围 n叩诊方法q间接叩诊法 indirect percussionq直接叩诊法 direct percussionn叩诊要点q手的姿势q叩击部位q叩击方向和
3、力量q叩击动作n要灵活、短促、富有弹性。间接叩诊法正误图间接叩诊法正误图q方法q适用范围叩诊音叩诊音n影响叩诊音的因素q叩诊组织的密度、弹性、含气量q距体表的距离n叩诊音的种类q清音n正常的肺部q浊音n心肺界、肺肝界等q实音n肝、脾、心脏等q鼓音n胃泡区、腹部等q过清音n肺气肿不同叩诊音的性质比较不同叩诊音的性质比较音调音调音响音响持续时间持续时间 低低 强强 长长高高弱弱短短n环境安静n充分暴露、肌肉放松n对称部位比较n叩诊音与振动感相结合n概念 n适用范围 n方法 q直接听诊法q间接听诊法n注意事项 q听诊器的使用n概念 n适用范围 n方法n全身状态评估n皮肤评估n淋巴结评估1.生命体征
4、vital sign2.意识状态 consciousness3.生长发育 growth and development4.营养状态 nutrition5.面容与表情 facial features and expression6.体位 position7.姿势与步态 posture and gait8.语言沟通能力 ability of verbal communication9.学习能力 ability of learning(一一)意识状态意识状态consciousnessn正常人意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确n意识障碍 1. 嗜睡somnolenceq
5、病理性睡眠状态q轻刺激可唤醒，但很快又入睡q能正确反应，但反应迟钝2. 意识模糊 confusionq有简单的精神活动q定向力障碍3. 昏睡 stuporq病理性睡眠状态q强刺激可有反应q对问话不能正确反应4.昏迷 comaq浅昏迷q深昏迷5. 谵妄delirium兴奋性增高home浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激疼痛刺激+-深浅反射深浅反射+-肌肉紧张度肌肉紧张度+-n评价方法q年龄与智力、体格成长状态的关系n体型q无力型（瘦长型）q超力型（矮胖型）q正力型（均称型）Home nextn生长发育异常q内分泌系统疾病、营养缺乏Home nextn判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一n判断方
6、法1.综合判断判断方法判断方法红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽介于两者之间干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏2.身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105(男)-105-2.5(女)q肥胖obesity：高20%以上q消瘦emaciation：低10%以上q恶病质cachexia:home(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)q肥胖的标准男性： 27女性：253. 皮下脂肪厚度n正常人面色红润、表情自然、神态安逸 n患病后痛苦、忧郁、疲惫等 n临床常见病容 q急性病容homeq慢性病容homen贫血面容n二尖瓣面容n甲亢面容n临床常见体位q自动体位 active p
7、ositionq被动体位 passive positionq强迫体位 compulsive positionhomen正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健n异常表现醉酒步态、蹒跚步态、跨阈步态home注意有无语言沟通障碍n可能的原因q神经和发音器官病变；q情绪、情感或思维异常；q语言不同homen计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等 homen正常人n主要改变q苍白pallorn原因q发红rednessn原因q黄染stained yellown原因q紫绀cyanosisn原因n弹性良好q用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。n弹性减退q脱水、慢性消耗性疾病n温度n湿度q
8、出汗情况n出汗过多、过少n冷汗、盗汗1.皮肤溃破、外伤等2.皮疹q临床意义q评估内容n出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等q常见皮疹n斑疹 maculaen丘疹 papulen斑丘疹 maculopapulen荨麻疹 urticarian疱疹herpesq水疱疹 vesicleq脓疱疹 pustule3.皮下出血q瘀点 petechia：直径5mmq血肿 hematoma：片状+显著隆起n蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张n肝掌 liver palms皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多.n可凹性水肿指压后可出现凹陷n检查方法及部位n分度q轻度q中度q重度n检查部位及顺序颌下颈部锁骨
9、上窝腋窝腹股沟 n检查方法滑动触诊n检查内容大小、数目、压痛、软硬度、局部红肿、活动度n临床意义q根据引流区域寻找原发病灶q常见病因n局限性淋巴结肿大q非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、肿瘤转移n全身淋巴结肿大q淋巴腺炎、淋巴瘤、白血病等n头发n头皮n头颅大小及形状“头围”1.眼睑q水肿、闭合障碍2.结膜q充血、出血、苍白、砂眼滤泡等眼睑翻转方法眼睑翻转方法3.巩膜q黄染4.角膜q透明度、溃疡、云翳5.瞳孔q大小形状n正常q等大等圆q直径34mmn常见异常q扩大q缩小q大小不等q对光反射n直接n间接 描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失6.眼球q突出、下陷q运动7.视觉功能q视力、视野、色觉n耳廓n外耳
10、道q异常分泌物n乳突压痛n听力q粗测听力n外形n鼻翼扇动n鼻衄n鼻腔是否通畅、有无异常分泌物n鼻窦压痛额窦 上颌窦1.口腔气味2.口唇3.口腔粘膜q有无溃疡、出血、粘膜疹4.牙齿q运动障碍、松动、义齿、脱齿等1.中切牙 2.侧切牙 3.尖牙4.第一前磨牙 5.第二前磨牙6.第一磨牙 7.第二磨牙 8.第三磨牙例：“ ”8765432112345678876543211234567865.牙龈q有无红肿、溢脓、出血6.舌q舌苔、舌质颜色q大小q伸舌有无偏曲7.咽部q粘膜n有无红肿、淋巴滤泡q扁桃体n有无肿大及分度n正常人n斜颈n颈强直脑膜刺激征之一n正常人n平卧位：锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内n立位或坐位：不见充盈n颈静脉怒张q概念q临床意义n正常人n评估方法与内容q视诊：大小、轮廓q触诊：大小、轮廓、质地、震颤n听诊：血管杂音n甲状腺肿大q分度nI度nII度nIII度q常见病因n甲状腺功能亢进n单纯甲状腺肿n结节性甲状腺肿n甲状腺癌n移位q移向健侧q移向患侧重点及难点重点及难点n评估方法q叩诊手法q叩诊音n一般及头颈部评估q意识状态、营养状态、体位及皮肤评估；q瞳孔的评估；q颈强直、颈静脉怒张。
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