临床路径法律问题与医疗风险防范

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1、地 址：北京市海淀区西土城路25号邮 编：100088私人邮箱：lxx8181163电 话：010-58908121手 机：13683025318网络硬盘：yiliao816.ys168认证密码：abc618（电脑问题电脑问题、上、上网问题请网问题请在在单单位就近求助）位就近求助）临床路径相关的法律文件临床路径基本法律问题临床路径实施缺陷的法律风险临床路径对于医疗纠纷防范与处理的意义和影响临床路径是一种医疗管理手段属于医疗质量管理的范畴临床路径的实施有一定的条件目前存在夸大临床路径作用的情况医疗过错的评判标准有别于医疗质量评判标准目前存在混淆两类标准的现象重构医疗模式：将医生的决策者角色转变成

2、医疗信息的提供者、建议者和执行者，并使患者在充分分享医疗信息的前提下转变为决策者，让患者拥有决策权力的同时，也承担相应的责任和风险。使医疗服务标准化和流程化，减少随意性和盲目性，降低漏诊、误诊和差错，提高整体的医疗服务质量，减少医患纠纷。临床路径管理指导原则（试行）指导原则第2条：各级各类医疗机构应当参照参照本指导原则实施临床路径管理工作。 临床路径管理试点工作方案卫生部临床路径范本（2010版）只是参考文本住院时间范围过大需要修订才能使用医师能否摆脱临床路径自主实施医疗活动临床路径的目的就是要使诊疗规范化、标准化，避免诊疗行为的随意性特殊情况下可以，但必须符合诊疗规范自主实施不是自由实施患者

3、能否拒绝按照既定的临床路径实施医疗活动患者享有知情权、同意权患者拒绝的，医务人员有告知和说明的义务，在告知充分的情况下，患者仍然拒绝临床路径方案与诊疗规范的关系临床路径与诊疗护理常规有着密切联系，但又存在着明显的区别，不能混为一谈。诊疗护理常规的内容要经过严格的验证，用以在特定的临床管理环境中帮助医务工作者对病人管理进行决策，权威性强，角度宏观，适用范围广，具有一定的法律效力，偏离其要求将承担严重的医疗风险。临床路径强调在医疗过程中要关注重点环节，注重对无效行为的控制，具有高度的时效性。临床路径是应该基于临床指南，但路径所包含的主要过程通常没有经过严格的验证，可以依据医院自身实际情况，超出指南

4、规定的范围，而且在运行过程中，允许医务人员根据病情的变化对路径既定的治疗方案进行调整，即允许变异的发生。临床路径记录文件是否能成为诉讼证据临床路径记录文件是病历的一个部分制作和管理都符合病历要求的临床路径记录文件属于诉讼证据的范畴相关文件记录不到位，医疗机构将会面临缺乏证据证明的风险夸大临床路径的作用带来的风险和问题律师会以临床路径作为证据跟医院打官司不具备条件的医院实施临床路径医院领导的决心和重视 具有良好内部协调机制 具有合理使用抗菌药的管理措施 具有缩短平均住院日的管理措施不符合条件的病种实施临床路径择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治

5、疗的病种为宜。不符合条件的病人实施临床路径病情复杂、变化大且治疗处理措施 较多的病种不适宜实施CP。医师机械套用临床路径方案制定的临床路径不符合医疗机构的实际一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。CP不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。卫生部的CP需要修改卫生部发布的CP有不合理的CP“医嘱” 、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修改ALOS的长短，应根据本院情况制订修改卫生部CP,其文本框架为部版本9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-6-282022-6-28Tuesday, Ju

6、ne 28, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-6-282022-6-282022-6-286/28/2022 11:28:48 AM11、人总是珍惜为得到。2022-6-282022-6-282022-6-28Jun-2228-Jun-2212、人乱于心，不宽余请。2022-6-282022-6-282022-6-28Tuesday, June 28, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-6-282022-6-282022-6-282022-6-286/28/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月28日星期二2022-6-282022-

7、6-282022-6-2815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年6月2022-6-282022-6-282022-6-286/28/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-6-282022-6-28June 28, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-6-282022-6-282022-6-282022-6-28医疗机构没有开展临床路径工作，患者出现了不良后果，家属以此为由索赔临床路径管理指导原则（试行）第12条 实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：（一）具备以病人为中心的服务标准；（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；（

8、三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；（四）关键环节具有质控保障；（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。开展临床路径工作的医疗机构，没有按照临床路径给患者实施诊疗，患者出现了不良后果，家属以此为由索赔临床路径管理指导原则（试行）第15条规定， 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 开展临床路径工作的医疗机构，给患者实施临床路径诊疗，但违背临床路径规定，患者出现了不良后果，家属以此为由索赔临床路径管理指导原则（试行）第14条规定，临床路径一般应当按照以下流程实施 。 第16条规定，进入临床路径的患者出现

9、以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况。以诊疗规范和技术指南作为依据，结合本医疗机构或本科室的自身特点，制定适合本医疗机构或本科室的路径。 规范和指南的制定在遵循循证医学的基础之上，还应兼顾中国的国情，否则可能导致医疗纠纷的增加。标准化易操作缩小医患之间的信息不对称医疗风险最小化标准化：消除医务人员之间的认识差异性，统一医疗行为，降低医疗不可预见性所导致的医疗纠纷。

10、 例如：甲亢碘-131剂量计算标准化 例如：A医生的处理意见是不治疗。患者又询问B医生，要求碘-131治疗，B医生该如何处理？我们的路径管理：B医生的处理应保持与A医生一致（即不治疗）理由？假设碘-131治疗（即A、B医师处理不一致）结果有三种可能：A.甲亢治愈（无甲减发生） B.未愈 C.甲减医疗纠纷预测： A.甲亢治愈无纠纷：患者将认为B医生处理得当，A医生处理不当 B.甲亢未愈无纠纷：运气不好，二次治疗 C.甲减很可能发生医疗纠纷：患者认为A医生处理正确，甲减是B医生处理不当所致易操作临床路径文本的文字内容简单、明确，不要有歧义通过培训，使医务人员能快速掌握，易于操作，以便减少医务人员之

11、间因智力高低所导致的医疗差异性缩小医患之间的信息不对称 通过有效的沟通，让患者分享相关的医疗知识，提高患者的医疗风险意识，协助患者进行选择和决策医患沟通的时间：充分医患沟通的方式：多样性、通俗性医患沟通的内容：全面、详尽、真实、标准化 应当包括该疾病目前的各种治疗方法的原理、优劣、预后、以及可能的医疗风险，最终达到患者能对自身疾病做出决策。医患沟通的有效性判断： A. 决策者执行患者的选择 B. 犹豫者或怀疑者转诊医疗风险最小化医疗纠纷预评估降低药物不良反应风险减少医疗意外风险严禁越专业行医医疗风险最小化医疗纠纷预评估医疗纠纷高危人群转诊治疗预期收益低于患者期望值转诊例如：患者因突眼就诊，无明

12、显甲亢不适表现，结合辅助检查，确诊甲亢，能否碘-131治疗？ 可以产生医疗纠纷的可能性？ 高我们的路径管理：不宜碘-131治疗，建议患者继续观察，或者转内科治疗。医疗风险最小化降低药物不良反应风险熟记药物说明书减少专科用药品种将慎用药物视为禁用药物 例如：当甲亢患者心电图提示：窦性心动过速伴I度房室传导阻滞时，是否使用-受体阻滞剂（如心得安、倍他乐克、康欣）？-受体阻滞剂的使用说明书：或度房室传导阻滞为禁忌症。度房室传导阻滞时，用药时应特别注意。我们的路径管理：禁止使用医疗风险最小化减少医疗意外风险 增加心脑血管疾病检查，发现潜在疾病，请相关专科会诊，预先告知患者意外风险，降低意外死亡导致的医

13、疗纠纷原因不明的意外死亡较原因明确的死亡更易发生医疗纠纷医疗纠纷最小化严禁越专业行医 非本专业疾病，无论疾病轻重，都须转相关专科会诊，严禁越专业行医。例如：甲亢伴感冒，或者咳嗽、或者轻微感染（尿路感染、皮肤感染等），或其他疾病。核医学科医生可否进行伴发疾病的处治？ 可以是否存在医疗风险？ 有怎样降低医疗风险？ 转相关专科路径培训减少医患纠纷的技术保障加强医患之间的有效沟通减少医患纠纷的关键环节监督与惩处减少医患纠纷的重要措施加强医患沟通增强医疗风险告知的意识规范病历书写当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷影

14、响沟通的关键因素时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立心术心术内容简介内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。 小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 患者死亡者低收入阶层的患者孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者在与医务

15、人员接触中已有不满情绪者预计手术等治疗效果不佳者本人对治疗期望值过高者对交代病情中表示难以理解者有感染征兆或已发生院内感染者病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者住院预交金不足者已经产生医疗欠费者需使用贵重自费药品或材料者由于交通事故有可能推诿责任者患者选医师诊疗者特殊身份的患者其他可能引发医疗纠纷的情况第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任

16、。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况紧急情况第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责

17、人批准能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字问题是否存在来不及签字就需要急救的情况？精神卫生法第43条规定：医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准：（一）导致人体器官丧失功能的外科手术；（二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。精神病人手术告知要求原则上应当征得患者书面同意无法取得

18、患者意见的，应当取得患者监护人的意见但同时应当经过本医疗机构伦理委员会的批准。紧急情况下手术的要求不能找到患者的监护人时，即患者监护人不能做出同意表示时，由医疗机构负责人批准但同样还需要医疗机构伦理委员会同意。 患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施机构负责人签字一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病

19、历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：n心电图提示T波异常n抢救中多巴胺用法不当n抢救中心脏除颤器用法不当1.结论：一级甲等医疗事故，次要责任病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有

20、所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“

21、印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录侵权责任法与医疗执业关联性要点 什么情况下赔偿什么情况下不赔偿如果必须赔偿，赔偿什么项目如何处理才能保证赔得合理什么情况下赔偿？医疗侵权责任构成法律依据第6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权责任构成要件（4要件

22、）侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错四个要件同时具备，缺一不可侵权责任构成的4个要件医疗过错认定的具体要求从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定从医疗过程来认定，包括5个环节该做的问诊是否询问该做的检查是否实施该做的会诊实施落实该做的治疗是否到位该做的转诊是否告知并实施病史采集不充分问诊不到位，没有采集到必要的诊治信息询问到的情况要如实记载不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理不能保证患方陈述的真实性病历记录编造病史涉及商业保险的高血压患者10年高血压病史编造病史的可能原因体检不仔细体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾病体征虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观

23、察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现，极易导致漏诊或误诊。案例某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易累及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未仔细检查病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常，患者手术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法院最后认定医院应负一定责任。辅助检查与会诊辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引发纠纷缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单辅助检查相关费用的告知辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告知辅助检查存在的通病检查手段的局

24、限性不注意告知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险会诊存在的问题及法律风险发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当会诊医学是一门思维科学会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利，对医师可以有效规避法律风险什么情况下赔偿？过错推定举证责任倒置附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施确定后，才可以由医疗机构举证第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。什么情况下不赔偿？需要关注的法条

25、侵权法第三章（第26-31条）第26条 被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第27条 损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。第28条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。患者自杀患者发生自杀原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自杀责任的承担自杀的主要责任应当由自己来承担其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任例外，他人可能有救助的义务患者自杀与医疗机构责任问题医疗机构有无保证患者不自杀的义务？患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任的前提未尽到合理安全保

26、障义务患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条件已经尽到合理的安全保障义务医疗机构通过设立陪护规避风险医疗机构通过设立配合规避风险在患者入院须知中增加患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护，请家属配合设立陪护什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人陪护风险告知书病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责 具体内容可参见护理执业风险防范指南护理执业风险防范指南患者自杀应急预案（1）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管医师检查患者病室内环境，若发现私藏药品

27、、锐利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门窗，防治意外。告知陪护家属24小时监护，不得离开。详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握患者的心理状态。查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽量减少不良因素对患者的影响。患者自杀应急预案（2）发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即就近抢救。保护现场，包括病室及自杀处。保护患者的遗物，在警察和家属解除之前，其他人不得进入、接触。通知医务处或总值班，听从安排和处理。做好家属的安慰工作。什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第29条 因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，

28、依照其规定。第30条 因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当防卫超过必要的限度，造成不应有的损害的，正当防卫人应当承担适当的责任。什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第31条 因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第七章（60条）第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员

29、在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。侵权责任法侵权责任法第第6060条条条例条例第第3333条条 免予赔偿三种情形理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成为的行业认可的规范强化医方告知义务医护人员勤记录但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。患者住院须知的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗

30、、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方未经医护人员同意，私自外出患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀讨论患方不交费，医方是否可以停止治疗？患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效

31、哪些病历文书需要患方签字（55）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。免予赔偿三种情形理解及运用扩展医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务免责的条件紧急情况已尽合理诊疗义务紧急情况例举急诊急救术中大出血免予赔偿三种情形理解及运用扩展限于当时的医疗水平难以诊疗当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员难以诊疗：不能确诊，不能治愈例举患者病情异常患者体质特殊现有科学技术水平的局限性免予赔偿三种情形理解及运用扩展例举（续）已经

32、尽到诊疗义务的误诊误治无过错输血不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免）讨论患者住院期间，感染超级细菌，最终不治身亡，医疗机构有无责任？赔偿哪些项目赔偿项目的法律依据第16条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第22条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。赔偿哪些项目赔偿项目计算最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2004年5月1日实施）具体赔偿项目（三大类）实际损失：医

33、疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入 。残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和精神损失费 死亡费用：丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费 如何处理才能保证赔得合理凭据计算需要排除的费用从其他地方已经报销的费用治疗自身疾病的费用注意避免重复赔偿残疾赔偿金 v.残疾者扶养人的扶养费死亡赔偿金 v.死者生前扶养人的扶养费残疾赔偿金 v.后续治疗费共同侵权中患者已经从其他侵权人处获得足额赔偿，又以同样损失起诉医疗机构如何处理才能保证赔得合理已获赔偿再起诉，为什么不支持？一事不二赔人身损害赔偿的实质是赔偿损失，而不是赔偿组织器官，损失已经得到弥补，不再存在损失相关的票据已经

34、报销，使用发票复印件索赔不符合财务制度共同侵权人之一全部赔偿，取得向其他侵权人索赔的权利，可以向医疗机构索赔侵第14条第2款：支付超出自己赔偿数额的连带责任人，有权向其他连带责任人追偿。侵第18条第2款：被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。形形色色的误诊误治纠纷 何为误诊？做出的诊断与最后确证诊断不一致。诊断正确与否具有相对性误诊责任认定误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错，有责任是否有责任，应当看诊断者在诊断过程中是否尽到其应尽的义务案例：早孕误诊某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其

35、中含有孕妇慎用的抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反应呈阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。患者起诉医院索赔案例：检查结果不一致某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断为病理性黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常。患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索赔误诊纠纷防范“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”实质性的要求提高诊疗技术，增强医师责任心问诊到位，检查仔细形式上的要求有病历记载，并能够反映当时的就诊情况

36、门诊患者的诊断，要留有余地医嘱一定要有随诊要求某医院铊中毒案件如何防止病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存门诊病历两种形式并存挂号：所有病人就诊须有病历挂号：所有病人就诊须有病历售出的门诊病历手册须加盖当日戳分诊须盖分诊戳，并有时间和科别分诊须盖分诊戳，并有时间和科别医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外例外门诊病历制度公开，接受社会监督门诊病历制度公开，接受社会监督基层医院可以在基层医院可以在“门诊病人登记本门诊病人登记本”上注明上注明“有有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”医疗执业资格问题医疗机构的资质有

37、没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证相关法律规定医师的资质执业医师证特殊岗位证医师外出会诊 vs. 医师走穴医师外出会诊暂行规定法律风险患方律师“三步曲”违规易被认定为医疗侵权而赔偿因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿非法行医医疗执业资格纠纷案例2006年初，时年49岁的北大医学教授熊卓为因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月18日，其X光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰4椎体度滑脱伴峡部裂。1月23日，医院为其行腰椎管减压，椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术很顺利。 1月31日凌晨死亡。因后续纠纷引发的纠纷诊断证明书书写不规范引发医疗纠纷患者大多伴有事故责任纠纷和保险理赔，诊断

38、证明书是其重要的法律依据和理赔依据。其对伤情的判定(诊断)、下一步的治疗、是否需要专人护理、是否需要全休及全休的时间、应注意的事项等要素应实事求是准确填写，否则，易引起患者或事故责任方的异议，引发纠纷。患方经常要求写因果关系、造成残废、需专人陪护、无法从事原工作等开具诊断证明等医学文书的要求执业医师法第23条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。在法律的原则下方便患者，内容尽可能详细、具体，符合患者的诉讼要求。并发症参见的容易

39、引起纠纷的并发症（以骨科为例）麻醉意外深经脉血栓骨折不愈合术后感染骨筋膜室综合征并发症是否承担责任强调难以避免的并发症不承担责任侵第60条第三项：限于当时的医疗水平难以诊疗的法谚云：法律不强人所难骨科并发症案例骨筋膜室综合征案例某患者因车祸损伤致胫膝骨开放性骨折，疼痛、肿胀而入院的病例中，医生在行胫骨骨折切开复位内固定术后，给予石膏管型固定，后患者诉小腿疼痛，医生未作认真检查就告知病人为手术切口疼痛，在第二天患者出现了足趾青紫后，才打开石膏并切开减压，但己丧失早期最佳机会，最终导致患者因小腿骨筋膜室综合征被截肢。 作为一名骨科医师，小腿骨筋膜室综合征这一小腿骨折的临床常见并发症本应被预见并加以

40、防范，而本例中的医生未能预见，也没有对可能发生的小腿骨筋膜室综合征采取防范措施，在手术后又疏于观察，故构成了医疗过失。并发症难以避免如何认定？由鉴定机构认定鉴定认定的依据病历+当事人陈述该尽的义务尽到没有？术前是否预计到该并发症术中是否采取措施避免该并发症的发生出现并发症后是否及时发现、及时诊断、及时救治救治的医疗手段是否符合常规手术标本的处理纠纷（1）骨科手术涉及大量术后人体组织标本，对这些标本如何处理？案例：某糖尿病患者截肢术后标本纠纷某患者因糖尿病致左下肢坏死无法保留，遂到某三甲医院行手术切除，手术顺利，术后患者家属要求医院将切下的患者下肢带回家，被医院拒绝而发生纠纷手术标本的处理纠纷（

41、2）手术同意书中增加以下条款以杜绝类似现象的发生：手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由医疗机构按照传染病防治法和医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种: (1)较大的手术标本可由患者自行处置；(2)患者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按医疗废弃物处理。对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第种处置方式。如患方对于手术标本处置未予表态的，应当视为患者授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。患者隐私权及维护医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围身体相

42、关的隐私生活相关的隐私患者隐私权保护的难度医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息，将可能面临“三维立体”责任患者隐私权的立体保护卫生行政机关追求医疗机构及其医务人员的行政责任（执业医师法、护士条例）侵第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。刑法修正案（七）第253条“出售、非法提出售、非法提供公民个人信息罪供公民个人信息罪 ”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒

43、刑或者拘役，并处或者单处罚金。病房管理中的纠纷患者行动不便，长期卧床引发的一系列问题案例：某骨折迁延不愈患者被强奸案 某中年女性患者，因骨折到某医疗机构接受内固定术，术后出院，但不能如期愈合，后与医院发生纠纷，家属将病人抛弃在医院不管，医院长期对其进行治疗和护理。但后来该病人意外怀孕，提出在病房住院期间被其他病人的陪床家属强奸。患者死亡病例的处理这类病例发生医疗纠纷的风险比较高纠纷防范策略及时书写相应的病历告知及实施病历封存告知患者家属尸体解剖事项尸体解剖重要性的告知与记录（1） 尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关

44、重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。尸体解剖重要性的告知与记录（2）第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷医疗机构履行告知尸体解剖的义务告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书尸体解剖重要性的告知与记录（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能

45、影响医疗鉴定的实施，如何补救？患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断强调医院诊断患者死亡原因的科学性其他资料印证诊断，如病历尸体解剖重要性的告知与记录（4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理死因不明的举证应当在患方医疗事故处理条例第18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书医院患者死亡通知书患者家属： 患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。 根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方

46、没有明确表态，视为放弃解剖。特此告知 医院 年月日尸体解剖重要性的告知与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家属须承担死因不明的责任医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.6.2822.6.28Tuesday, June 28, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*6/28/2022 11:28:54 AM11、人总是珍惜为得到。22.6.28*Jun-2228-Jun-2212、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, June

47、28, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.6.2822.6.28*June 28, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月28日星期二*22.6.2815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年6月*22.6.28*June 28, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*6/28/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.6.28谢谢大家谢谢大家9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-6-282022-6-28Tuesday, June 28, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-6-282022-

48、6-282022-6-286/28/2022 11:28:55 AM11、人总是珍惜为得到。2022-6-282022-6-282022-6-28Jun-2228-Jun-2212、人乱于心，不宽余请。2022-6-282022-6-282022-6-28Tuesday, June 28, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-6-282022-6-282022-6-282022-6-286/28/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月28日星期二2022-6-282022-6-282022-6-2815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年6月2022-6-282022-6-282022-6-286/28/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-6-282022-6-28June 28, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-6-282022-6-282022-6-282022-6-28谢谢大家谢谢大家