盆腔炎首次病程记录

《盆腔炎首次病程记录》由会员分享，可在线阅读，更多相关《盆腔炎首次病程记录（6页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、X年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:女，年龄：32岁，农民。因“下腹部胀痛伴月经 不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔 炎”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查 视患者。病例特点：病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先 后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗 （具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫 直肠凹陷积液。为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。 入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳

2、房胀痛、脘腹胀满、 烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫 暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可， 二便调。2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史 手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。3体格检查：T:36C P:78 次/分 R:19 次/分 BP :120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮 肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大， 头颅五

3、官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm， 对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无 偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听 力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常， 舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血 及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静 脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿 大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等， 呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无 增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺

4、叩诊清音，肺下界 及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及 干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区 无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm ,无弥散，心尖搏 动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感， 叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、 S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉 搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管 征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、 色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部 无包块，

5、肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上 中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异 常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气 过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正 常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自 如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无 异常，肌力5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合 感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌 质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。4、专科情况：患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌 紧张，肠鸣音减弱，宫颈

6、肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底 后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。余未见特殊。5、辅助检查：我院妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。血常规 示：白细胞数及中性粒细胞升高。血沉示：血沉增快。其他检查已开 等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患者因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重 1 周”为主诉入院，故当属祖国医学“妇人腹痛”范畴。肝失条达， 气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹部胀痛拒按，肝 脉不舒，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，肝郁克脾，脾失 健运，则脘腹胀满，食欲欠佳，舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。 均为气滞血瘀之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属妇人腹痛

7、气滞血瘀证范畴，病性属实，病位在腹部，反复发病，当预后欠佳。西医诊断依据：1、患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时 而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、 月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作。2、患 者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫 颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼 痛附件区有压痛。3、妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。血沉示：血沉增快。中医鉴别诊断：1、与异位妊娠鉴别：异位妊娠多有停经史，突 然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽 出

8、不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。故可与之 鉴别。2、与肠痈鉴别：肠痈是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周 转至右下腹，体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压 痛，白细胞计数升高，超声显示子宫附件区无异常。故可鉴别。西医鉴别诊断：1、与宫外孕鉴别：多有停经史，突然撕裂样剧 痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液， 妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。故可与之鉴别。2、与 阑尾炎鉴别：阑尾炎是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下 腹，体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细 胞计数升高，超声显示子宫附件区无异常，故可鉴别。入院

9、诊断：中医诊断：妇人腹痛气滞血瘀证西医诊断：盆腔炎诊疗计划：1、妇科护理常规口级护理、清淡饮食。2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。3、西医予抗感染、止痛等治疗。中医四诊合参，辩证拟方，以疏 肝行气、化瘀止痛，拟膈下逐瘀汤加减。方药如下：五灵脂10g当归15g川芎12g桃仁10g 丹皮15g 赤芍20g乌药15g玄胡索12g 甘草6g 香附12g红花10g枳壳12g3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟， 取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次 温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症

10、状。（1）、中药保留灌肠：方药如下：红藤 10g 公英 10g 丹参 10g 连翘 5g 地丁 5g 延胡索10g败酱草10g 土茯苓10g水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。 （2）、穴位敷贴及艾灸、： 贴敷于三阴交、气海、血海、归来、 子宫、关元等穴位。5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促 进恢复，医患合作，争取早日康复。6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX手签：X年X月X日08:50:10首次主任査房今早X科主任查房，患者诉患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁 乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不 定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者

11、神清语利，精神可，平 素饮食欠佳，夜寐可，二便调。查体：T:36.8C P:72次/分R:19次 /分 BP : 118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮 肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无 充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺 呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心 前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦 感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，全腹外形正常，腹部平坦，腹壁柔软，无

12、压痛、反跳 痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨 菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱， 肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音， 肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度 正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不 移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病 理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X主任查房询问病史，检查患 者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮 食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。其 余治疗不变，继续观察病情变化。上级医师：XXX手签：