外科护理技术操作规程

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1、外科护理技术一、手术区皮肤准备手术区皮肤准备surgery skin preparation是预防切口感染的重要环节,包括剃除毛发、清洁手术区皮肤.择期手术患者,当医生开出手术医嘱后,护士应在手术前1d为患者备皮；急症手术患者应立即备皮.一般患者在换药室内备皮,卧床患者用屏风遮挡后,在病室床上备皮.目的清除皮肤上的污垢、毛发,利于消毒,预防术后切口感染.评估 1患者的病情和手术部位. 2皮肤准备范围,有无感染或皮肤病. 3患者的心理状态：对术前准备相关知识了解与配合程度.准备 1操作者准备 1护士素质：衣帽整齐、仪表端庄,姿势规范,展示出护理职业良好的风采. 2洗手、戴口罩.2患者准备 向患者

2、家属解释备皮的目的和注意事项,使患者愿意合作、有安全感.3用物准备 治疗盘内放：安全剃刀、弯盘、换药碗20%肥皂液、软毛刷、纱布、绷带、棉签、75%乙醇溶液、汽油、手电筒、治疗巾、脸盆盛温水、毛巾等. 4环境准备 将患者移至换药室,关闭门窗,调节室温,遮挡患者,如需在病房备皮需用屏风遮挡.环境整洁、安静、舒适、安全.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物推之床旁,核对、解释确认患者,取得合作2. 关门窗、围屏风,暴露备皮部位注意保暖、照明3. 铺巾保护床单位4. 剃除毛发用肥皂水纱布涂局部皮肤一手持纱布绷紧皮肤,另一手持安全刀剃毛刀架与皮肤呈45度角,从左到右,从上到下剃去毛发5. 清

3、洁皮肤用温水毛巾擦净皮肤脐孔用松节油棉签清除污垢后,再用酒精擦净6. 检查用手电筒照射,在水平视线上,是否剃净,皮肤有无刮伤7. 整理取出治疗巾,整理患者衣服和床单位,帮助患者取舒适卧位8. 清理用物9. 洗手、记录注意事项 1备皮应按顺序,自上而下,避免出现盲区.并应顺行剃除毛发,用力均匀,动作轻柔,以免损伤毛囊. 2随时清除刀内毛发,以免影响刀片锐利. 3备皮范围：原则是以手术切口为中心,周围20范围内的皮肤都应进行清洁处理.4特殊部位的备皮要求1颅脑手术：术前3d剃短头发,每日洗头一次急症例外.术前2h剃净头发,用肥皂洗净,带清洁帽子.2颜面部手术：尽量保留眉毛,多洗面部.3骨、关节、肌

4、腱手术：术前3d开始准备皮肤.术前3d、2d每日用肥皂液洗净,75%乙醇消毒,无菌巾包扎.术前1d剃净毛发、擦净、75%乙醇消毒、无菌巾包扎.手术当日重新消毒包扎.4阴囊、阴茎部手术：入院后每日用温水坐浴,肥皂液洗净,术前1d剃毛发.5小儿手术：一般不剃毛,只做清洁处理.评价1患者与家属了解术前备皮目的,愿意配合,有安全感. 2备皮区域毛发剃净、清洁,无刮伤.附：手术区皮肤准备操作评分标准手术区皮肤准备操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告知程序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度,核对、解释备皮的目的与作用：清除皮肤上的毛发和污垢,预防感染10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、

5、安全、舒适2患者患者理解合作42操作过程备皮前15备齐用物、推至床旁,核对、解释备皮前的准备：暴露备皮区,清洁备皮区.请勿紧张,尽量放松7屏风遮挡3取舒适体位、暴露备皮部位,注意保暖5备皮25铺治疗巾告知备皮范围询问有无不适2用肥皂水纱布涂局部皮肤3一手持纱布绷紧皮肤,另一手持安全刀剃毛3刀架与皮肤呈45度角,从左到右,从上到下剃去毛发8用温水毛巾擦净皮肤4脐孔用松节油棉签清除污垢后,再用酒精擦净5检查10用手电筒照射,在水平视线上,是否剃净,皮肤有无刮伤103操作后整理15取出治疗巾,整理患者衣服和床单位,帮助患者取舒适卧位感谢合作5清理用物5洗手、记录54评价效果15备皮区域毛发剃净、清洁

6、,无刮伤5操作动作轻巧、稳重、操作时间合适5护士素质护士整体素质良好,展现护士风采和素养.沟通得体有效5总分100二、换药拆线技术换药trades zhe medicine也称敷料更换,是为患者更换伤口敷料,保持伤口清洁,预防、控制伤口感染,促进伤口愈合.目的1观察伤口变化,了解伤口愈合情况.2清洁伤口分泌物、除去坏死组织促进伤口愈合.3保持引流通畅,控制感染.评估1核对医嘱 核对患者#、床号、手术部位与伤口情况.2患者的评估1全身情况：病情、手术种类,术后恢复情况,是否可以下床活动. 2局部情况：伤口敷料是否干燥,有无渗血、渗液,伤口大小、深度、有无引流物. 3心理状态与认知情况：有无紧张、

7、焦虑、恐惧感,理解能力与合作程度.是否了解换药的作用.3环境评估 清洁、干燥、明亮,符合换药条件. 4操作者自我评估 了解患者病情,熟悉换药操作的基本要求.准备1环境准备 换药前半小时内不可铺床与打扫.2患者准备 向患者家属解释换药的目的和注意事项,使患者愿意合作、有安全感.将患者移至换药室,关闭门窗,调节室温,遮挡患者,如需在病房换药需用屏风遮挡.环境整洁、安静、舒适、安全.3操作者准备1个人准备：衣帽整齐、仪表端庄,姿势规范,展示出护理职业良好的风采.2安排换药顺序：应先换无菌伤口,次换污染伤口,最后换感染伤口.传染性伤口应有专人负责换药.3洗手、戴口罩.4用物准备 无菌换药包、消毒棉球0

8、.2%碘伏、75%乙醇棉球数个、无菌纱布数块；有的伤口还需准备引流物、探针等,弯盘1只,放置污染敷料.另备胶布、剪刀、棉签、手套等.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 核对医嘱,准备并检查用物2. 核对患者,告知目的,评估并指导患者3. 协助患者取舒适体位,必要时遮挡患者4. 洗手、戴口罩5. 铺治疗巾于伤口下6. 检查并按要求打开换药包7. 用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口旁8. 换药操作程序 第一步：揭去伤口污染敷料用手揭开绷带和外层敷料,用镊子取下内层敷料方向与伤口纵轴平行,若敷料粘连用盐水绵球或纱布湿润后再取下第二步：清洁创口,更换引流物双手持镊：一镊子接触伤口污染,一镊子传递无菌

9、物品无菌,无菌镊高于污染镊,两镊不可相碰1评估伤口有无渗血、渗液、红肿2用消毒棉球消毒伤口周围的皮肤5以上,23遍无菌伤口由内向外,感染伤口由外向内勿使消毒液流入伤口3用盐水棉球沾拭、处理创面拭净分泌物、脓液,清除坏死组织、痂皮,探查伤口等4更换引流物有引流者 第三步：覆盖无菌敷料48层,固定接触伤口的敷料光滑面朝下,外层敷料光滑面朝外,敷料摆放方向与伤口方向一致胶布粘贴方向应与肢体或躯干长轴垂直,不可环绕肢体,胶布接触皮肤的长度不可超过敷料边缘56,胶布不易固定时可用绷带包扎 9. 协助患者取舒适体位,整理床单位10. 整理用物敷料：倒入污物桶刀剪：消毒液浸泡1h清洁、擦干消毒液浸泡2 h,

10、备用镊子、弯盘、换药碗：消毒液浸泡1h洗净、擦干、打包高压蒸汽灭菌11. 洗手、记录注意事项1严格执行无菌操作原则.换药所用的镊子,一把接触伤口,一把夹取、传递无菌物品,严格分开,不可混用,操作时不可相碰.2包扎伤口时注意松紧适宜,从远端到近端,促进静脉回流,保持良好的血液循环.3特殊感染伤口必须做好隔离,传染性伤口的换药器械、敷料应专用.4拆线者,换药操作程序第二步为：2.5%碘酊消毒伤口周围皮肤1次,75%乙醇脱碘2次,用无齿镊夹起缝线结,使埋入皮肤内的缝线露出少许,以剪刀尖贴近皮肤剪断缝线,向切口方向拉出线头勿向相反方向,以免切口裂开,再用乙醇棉球消毒切口.盖好敷料固定. 评价 1沟通流

11、畅. 2无菌观念强.3动作轻巧、熟练,顺序清晰,患者舒适.附：换药拆线技术操作评分标准换药拆线技术操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告知程序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度,核对医嘱、核对患者,告知告知换药的目的、时间：保持伤口清洁,预防和控制伤口感染,促进伤口愈合10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适2患者患者理解合作42操作过程换药前15协助患者取舒适体位,必要时遮挡患者指导配合事项3洗手、戴口罩3铺治疗巾于伤口下3检查并按要求打开换药包3用无菌持物钳取出一弯盘放至患者伤口旁3换药35第一步：揭去伤口沾污敷料询问有无疼痛等不适10第二步：清洁创口,更换引流物1

12、5第三步：覆盖无菌敷料、固定103操作后整理15收回用物,协助患者取舒适体位,整理床单位注意保持伤口敷料清洁、干燥,敷料潮湿时应与时更换5清理用物,分类处理5洗手、记录54评价效果15患者舒适5操作动作轻巧、熟练,顺序清晰,无菌观念强5护士素质护士整体素质良好,展现护士风采和素养.沟通得体、流畅5总分100三、绷带包扎法绷带包扎法是创伤后保护创面、压迫止血,固定骨折、关节和敷料以与减轻疼痛的常用方法.一、分类与规格1分类 纱布绷带 透气较好,质地柔软,适用于固定敷料、加压止血、悬吊肢体与固定关节等,临床上使用最多.弹性绷带 适用于四肢包扎,可防肿胀,或用于胸部包扎.石膏绷带 适用于固定骨折或矫

13、正畸形,为骨科专用.2规格 3cm宽用于手指趾；5cm宽用于头、手、足与前臂等；7cm宽用于上臂、肩、腿；1015cm宽用于胸、腹、乳房、腹股沟等.二、绷带包扎法目的1保护创面 避免感染、出血.2固定作用 使骨折、关节脱位处制动.3减轻疼痛 增加患者的舒适程度.根据不同需要,酌情选用：纱布绷带透气轻软,用于固定敷料；棉布绷带用于加压止血、悬吊肢体与固定关节；弹性绷带用于下肢包扎,可防肿胀,或用于胸部伤口包扎；石膏绷带用于固定骨折或矫正畸形,为骨科专用.评估1了解患者1患者的病情与一般状态.2患者的伤情：部位、范围、损伤性质.3患者与家属对包扎的了解和配合程度.2环境整洁、宽敞,符合操作要求.3

14、用物准备适当,方便操作.4熟悉操作基本方法步骤. 准备 1操作者准备 洗手,戴帽子、口罩.仪表端庄,姿势规范. 2患者准备 向患者与家属解释操作的目的和注意事项,使患者愿意合作、有安全感.3用物准备 绷带、棉垫、纱布、胶布. 4环境准备 环境清洁,温度适宜、光线充足.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物,解释操作目的与配合方法取得合作2. 取舒适体位,正确处理伤口3. 抬高患肢,保持功能位视包扎部位和方法而定4. 绷带包扎环形包扎法在包扎原处环形缠绕,剪开带尾分成两条或反折打结或胶布固定蛇形包扎法临时简单固定斜行环绕包扎,每周间留空隙,互不遮盖先环形包扎23圈,最后再环形包扎 23圈

15、,固定 螺旋形包扎法上臂、大腿、躯干、手指与关节螺旋形缠绕,后周遮盖前周的1/21/3左右同上 螺旋反折包扎法径围不一致的前臂和小腿 在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形每一反折点对齐,保持整齐美观同上回返形包扎法头顶自头顶正中开始,来回向两侧回返,直至包没头顶图3-78字形包扎法肘、膝关节,足踝、手掌等 按8”字的书写径路包扎,交叉缠绕图3-85. 安置患者于舒适体位休息,交代注意事项6. 整理用物注意事项1患者取舒适的坐位或卧位,扶托肢体,保持功能位置.2骨隆突处用棉垫保护.3选择宽度合适的绷带,绷带潮湿或污染均不宜使用.4包扎四肢应从远心端开始石膏绷带应从近心端开始,指趾端尽量外露,以便观

16、察血液循环.5包扎时应用力均匀,松紧适度,动作轻快.要求牢固、舒适、整齐、美观.6每包扎一周应压住前一周的1/31/2,包扎开始与终了均需环绕23周.包扎完毕用胶布粘贴固定,或撕开末端打结在肢体外侧,避免打在伤口与骨隆突处. 评价 1患者与家属了解包扎法的目的,能够配合.2包扎带选择适宜,包扎方法正确,达到预期目的.3包扎松紧适宜、美观整齐,患者感觉舒适.附：绷带包扎法操作评分标准附：绷带包扎法操作评分标准绷带包扎法操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告知程序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度,核对、解释10物品绷带选择适宜,齐全4环境安静、整洁、安全、舒适2患者患者理解合作42

17、操作过程包扎前15备齐用物、携之床旁,解释操作目的与配合方法指导配合5取舒适体位,正确处理伤口5抬高患肢,保持功能位5包扎35环形包扎法腕部：在包扎原处环形缠绕,最后剪开带尾分成两条,打结固定、胶布固定询问有无不适5蛇形包扎法一侧上肢： 斜行环绕包扎,每周间留空隙,互不遮盖6螺旋形包扎法一侧上臂： 螺旋形缠绕,后周遮盖前周的1/21/3左右6螺旋反折形包扎法小腿： 在螺旋的基础上每周反折成等腰三角形6回返形包扎法头顶：自头顶正中开始,来回向两侧回返,直至包没头顶68字形包扎法足踝部： 按8”字的书写径路包扎,交叉缠绕63操作后整理15帮助患者取舒适卧位休息告知若有疼痛、过紧、过松脱落,应与时处

18、理5交代注意事项5清理用物,洗手、记录544评价效果15患者理解操作目的,愿意配合5操作选择绷带合适,包扎方法正确.松紧适度,动作轻快.包扎牢固、舒适、整齐、美观5护士素质护士整体素质良好,展现护士风采和素养.沟通得体有效5总分100四、膀胱冲洗的护理膀胱冲洗法是通过导尿管或耻骨上膀胱造瘘管,反复向膀胱灌入适量冲洗液进行冲洗的方法.一、适应症1长期留置导尿管者.2某些泌尿外科术前准备.3前列腺与膀胱手术后.二、膀胱冲洗的种类包括密闭式冲洗法图 3-9和开放式冲洗法两种.三、膀胱冲洗技术一密闭式冲洗法 通过密闭管道进行持续膀胱冲洗的方法.目的1保持引流通畅,预防泌尿系感染.2治疗某些膀胱疾病.3

19、清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物,预防膀胱感染.4预防前列腺与膀胱术后血块形成.评估1患者病情、治疗、用药与意识状态.2患者尿液的性状、颜色,有无尿痛、尿频、尿急等情况.3患者有无紧张、焦虑,对治疗的认识和态度.4用物的灭菌时间、质量,冲洗药液是否适合患者病情,温度合适.准备1操作者准备1护士素质：衣帽整齐,仪表端庄,姿势规范,展示出护士职业良好的风采.2洗手,戴口罩.3了解操作目的,掌握操作程序与技能.2用物准备 1治疗盘内备： 输液管、治疗巾、无菌手套、治疗碗、止血钳、镊子、消毒用棉球、开瓶器.2冲洗液：遵医嘱备冲洗液.3其他用物：便盆、便盆巾.按需备输液架、Y型管.3环境准备 整洁、

20、安静、舒适,屏风遮挡患者.4患者准备1解释：向患者与家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项,使患者愿意合作,有安全感.2协助患者取舒适体位.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁,核对、解释确认患者,取得合作2. 检查留置导尿管的固定情况无留置导尿者,按导尿术插好导尿管并固定3. 打开引流管,排空膀胱降低膀胱内压力,使药液与膀胱壁充分接触4. 打开冲洗液瓶盖,插入输液器开启冲洗液瓶盖中心消毒瓶盖打开输液器插入瓶盖5. 将冲洗液瓶倒挂于输液架上排气瓶内液面距床面约60cm,排气后夹闭冲洗管6. 分离导尿管和集尿袋引流管接口,消毒各连接管口用2碘酊消毒,待干后再用75乙醇脱碘或用吉尔碘消

21、毒7. 连接形管Y形管一头连接冲洗管,另外两头分别连接导尿管和集尿袋如用三腔导尿管,不用Y形管,Y形管低于耻骨联合8. 打开冲洗管,夹闭集尿袋引流管,向膀胱注药根据医嘱调节冲洗速度,一般为6080滴/min,每次注入200300ml9. 夹闭冲洗管,开放集尿袋引流管,排出冲洗液,如此反复冲洗待冲洗液全部引流出来后,再夹闭引流管若向膀胱注入药物,根据需要延长保留时间10. 冲洗结束处理取下冲洗管消毒尿管与集尿袋接口连接集尿袋清洁外阴 固定导尿管集尿袋低于膀胱11. 协助患者取舒适卧位,整理床单位12. 整理用物按规范处理医疗垃圾13. 洗手,记录规范洗手后,记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引

22、流量与患者反应注意事项1严格执行无菌操作,防止医源性感染.2冲洗时若患者感觉不适,应当减慢冲洗速度与量,必要时停止冲洗.若患者感到腹痛或者引流液中有鲜血,应立即停止通知医生处理.3如滴入药物,须在膀胱内保留30min或根据需要延长保留时间.4天气寒冷,冲洗液可加温3537,以防冷水刺激引起膀胱痉挛.5冲洗过程中注意观察引流管是否通畅.健康教育1向患者讲解膀胱冲洗的作用与意义,讲解操作过程中的配合方法与注意事项.2向患者讲解多饮水的重要性,鼓励患者每天饮水2000ml,利用尿液冲洗尿道,预防感染.评价1患者愿意配合,有安全感.2患者与家属了解膀胱冲洗的相关知识.3护士操作熟练,无菌观念强,无不良

23、反应发生.二开放式冲洗法是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行膀胱冲洗的方法.目的1使尿液引流通畅.2治疗某些膀胱疾病.3清洁膀胱,预防泌尿系感染.评估同密闭式冲洗法.准备1操作者准备 同密闭式冲洗法.2用物准备 1治疗盘内备：膀胱冲洗器或注射器20ml以上、治疗巾、无菌手套、无菌治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、含消毒液棉球.2冲洗液：按医嘱备冲洗液.3橡胶布、便盆、便盆巾.3环境准备 整洁、安静、舒适,屏风遮挡患者.4患者准备1解释：向患者与家属解释膀胱冲洗的目的和注意事项,使患者愿意合作,有安全感.2协作患者取舒适体位.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁,核对、解释确认患者,

24、取得合作2. 橡胶布、治疗巾垫于患者臀下协助患者取舒适卧位3. 检查留置导尿管的固定情况没有行留置导尿术者, 按导尿术插好导尿管并固定4. 打开引流管,排空膀胱降低膀胱内压力,使药液与膀胱壁充分接触5. 分离导尿管和集尿袋引流管,消毒连接管口用2碘酊消毒,待干后用75乙醇脱碘或用吉尔碘消毒,用无菌纱布包裹集尿袋管口 6. 打开膀胱冲洗器7. 取膀胱冲洗器吸取冲洗液,缓慢向膀胱注入避免压力过大,注入200300ml8. 取下膀胱冲洗器,让尿液流出或抽出如此反复冲洗,直至澄清9. 冲洗完毕,取下冲洗器,消毒导尿管口连接集尿袋若为一次性冲洗不保留尿管,冲洗毕拔除尿管10. 清洁外阴, 固定好导尿管集

25、尿袋低于膀胱,以利引流11. 协助患者取舒适卧位,整理床单位12. 整理用物按规范处理用物13. 洗手,记录规范洗手后,记录冲洗液名称、冲洗量、引流液性质、引流量与患者反应注意事项1严格执行无菌操作,防止医源性感染.2冲洗、抽吸时用力不可过大,以免损伤膀胱黏膜,抽吸出液体不能再注入膀胱.3如吸出液体少于注入量,可能有导管阻塞或导尿管在膀胱内位置不当,应与时处理.4操作过程严密观察患者,出现异常,与时通知医生.5每次冲洗的液量,依据膀胱容量和膀胱内积血、积液的情况而定,膀胱本身手术,每次注入量应少于50ml.健康教育1向患者讲解膀胱冲洗的作用与意义,鼓励患者每日维持饮水量应在2000ml.2讲解

26、操作过程中的配合方法与注意事项.评价1护患沟通有效,患者愿意配合,有安全感.2患者与家属了解膀胱冲洗的相关知识.3护士操作熟练,无菌观念强,治疗有效,无不良反应发生.附：密闭式膀胱冲洗法评分标准密闭式膀胱冲洗操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知膀胱冲洗的目的、所需时间：清洁膀胱,预防泌尿系感染,保持引流通畅10物品齐全、性能良好4环境整洁、安静、舒适、安全2患者患者理解合作42操作过程冲洗前24协助患者摆好体位,屏风遮挡,检查尿管告知患者排空膀胱的目的：使冲洗液充分发挥作用4打开集尿袋引流管,排空膀胱4打开冲洗液瓶盖

27、,插入输液器3将冲洗液瓶倒挂输液架,排气4分离尿管与集尿袋并消毒5连接形管4冲洗23打开冲洗管,关闭集尿袋引流管,注药指导患者配合,询问有无疼痛等不适7关闭冲洗管,打开集尿袋引流管,排出冲洗液4取下冲洗管,分离形管5消毒尿管与集尿袋引流管接口,连接73操作后整理23清洁外阴,固定导尿管、集尿袋保持外阴清洁,多饮水,翻身活动不可牵拉引流管,不可自行打开引流管6协助患者取舒适卧位,告知注意事项10整理床单位,洗手4清理用物34评价效果10患者无不良反应,症状改善,满意4操作操作动作轻巧、稳重、准确,无污染3护士素质展示护士风采和素养,语言表达清晰,沟通技巧运用到位3总分100五、胸腔闭式引流的护理

28、闭式胸膜腔引流又称水封瓶闭式引流,是通过胸膜腔内插入导管将胸腔内积气与积液排出体外,从而恢复胸膜腔内负压的一种常用技术.一、适应证1各种原因造成的胸膜腔内积液、积气和积脓.2心胸手术后引流.二、胸腔闭式引流装置 传统胸膜腔引流装置有单瓶、双瓶与3瓶三种,由胸管和水封瓶构成.应用较多的是单瓶胸膜腔引流装置,目前临床广泛应用的是各种一次性胸膜腔引流装置.1胸管：一端剪有侧孔,置入胸膜腔,另一端术后连接水封瓶.用于排气者选择质地较软、管径1cm的塑胶管,用于排液者选择质地较硬、管径1.52cm的橡皮管.2水封瓶：水封瓶内盛无菌生理盐水,橡胶瓶塞上有两个孔,分别插入长、短玻璃管.长玻璃管插入液面下34

29、cm,使用时上口与胸管连接,短玻璃管远离液面,与大气相通三、胸腔闭式引流管置管位置 根据不同引流目的,引流管插入胸膜腔位置不同.1排除积气：一般放在患侧锁骨中线第二肋间隙.2引流血液：放置在患侧腋中线或腋后线第78肋间隙.3引流脓腋：放置在脓腔最低点.四、胸腔闭式引流管护理技术目的1引流胸膜腔内的气体、渗血或渗液.2重建胸膜腔负压,使肺复张.3便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量,为治疗、护理提供依据.评估1患者的年龄、病情、意识状况与治疗情况.2观察胸腔引流液的性状、颜色、量与引流管是否通畅.3患者的心理状态、合作程度.准备1操作者准备1护士素质：衣帽整齐,仪表端庄,展示出护士职业良好的风采.

30、2洗手,戴口罩.3理解胸腔闭式引流的原理,了解其目的,掌握操作技能.2用物准备 1引流装置：无菌胸腔引流瓶一套.2治疗盘内备：止血钳2把、镊子、治疗巾、手套、含消毒液棉球等.3更换液体：无菌生理盐水.3环境准备 安静、整洁、光线充足,必要时屏风遮挡患者.4患者准备 1解释：向患者与家属解释操作的目的、配合方法、注意事项.患者愿意配合,有安全感.2协助患者取利于引流,便于操作的舒适体位.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 打开无菌胸腔引流瓶,倒入适量无菌生理盐水长玻璃管浸没于水下34cm,在引流瓶外水平线上注明日期和水量2. 备齐用物携至床旁,核对、解释确认患者,取得合作3. 检查引流情况,手

31、消毒检查引流管有无移位、脱落,有无皮下气肿,引流是否通畅,引流液的颜色、性质、量4. 铺治疗巾,戴手套更换引流管连接处铺治疗巾5. 用两把止血钳双重夹闭近侧端胸管以免空气进入胸膜腔6. 分离胸管与引流管并消毒胸管接口2%碘酊消毒后用70%乙醇脱碘或用吉尔碘消毒7. 连接水封瓶检查连接是否牢固,不可漏气8. 松开止血钳观察引流是否通畅,患者的反应9. 消毒胸壁置胸管周围皮肤并更换敷料10. 撤去治疗巾,脱手套11. 固定引流管,安置水封瓶保持引流瓶低于胸腔60100 cm,将引流瓶置于安全处12. 协助患者取舒适卧位,整理床单位 一般取半卧位13. 整理用物按规范处理医疗垃圾14. 洗手,记录规

32、范洗手后,记录引流液性质与引流量、患者反应注意事项1保持引流系统的密闭和无菌状态.2保持引流管长度适宜,翻身活动时防止受压、扭曲、脱出.3保持引流管通畅,注意观察记录引流液颜色、性质、量.4如患者血压平稳,应取半卧位,利于呼吸和引流物排出.5搬动患者时应双重夹闭引流管,防止空气进入.6拔管后24小时内应密切观察患者有无胸闷、发绀、切口漏气、皮下气肿等,若有异常与时通知医生处理.评价1操作方法正确,动作轻稳,患者满意,有安全感.2严格执行无菌操作规范,操作过程引流装置无污染.3胸腔引流管通畅,患者无气促、呼吸困难与紫绀.健康教育1向患者与家属讲解胸腔闭式引流的目的、重要性,嘱其不要拔出引流管与保

33、持密闭状态.一旦脱出,立即用手捏闭伤口处皮肤,告知医务人员处理.2鼓励患者深呼吸、咳痰,促进引流与肺复张.3拔除引流管前嘱患者深吸气后屏住,以免拔管时损伤肺或造成气胸.附：胸腔闭式引流管护理评分标准胸腔闭式引流管护理操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知患者操作目的：防止胸腔感染,保持引流通畅,便于观察胸腔引流液10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适,2患者患者理解合作42操作过程操作前23向水封瓶内注入生理盐水 指导患者深呼吸,咳嗽,促使肺复张,且便于观察引流情况7卧位选择正确,观察患者生命体征的变化8挤

34、压引流管,观察引流情况4连接口下面铺治疗巾4操作25用两把止血钳双重夹闭引流管,分离接口指导配合,询问有无不适5消毒引流管连接口5连接水封瓶,松开止血钳5消毒胸管周围皮肤并更换敷料6观察引流装置是否通畅、密闭43操作后整理22撤去治疗巾,脱手套注意引流管道保持密封状态,不可受压、扭曲、牵拉等,告知患者水封瓶一旦打碎或管道脱出,立即用手折迭管道或捏闭伤口,并呼叫医护人员3安置引流瓶,固定引流管4在引流瓶的水平线上注明日期与水量4协助患者取舒适卧位,交待注意事项6整理床单位 3清理用物,洗手,记录24评价效果10患者症状改善3操作动作轻巧、稳重、准确、操作时间合适4护士素质展示护士风采和素质,语言

35、表达准确、流畅,沟通得体3总分100六、T型管引流的护理T型管引流是在胆总管探查或切开取石术后,在胆总管切开处放置T型管,一端通向肝脏,一端通向十二指肠,从腹壁戳口将T管引出体外,接引流袋引流胆汁或作胆道冲洗,以恢复胆道正常功能的技术.目的 1引流胆汁,减轻胆道压力.2支撑胆管,防止胆管狭窄.3引流胆道残余泥沙样结石.评估1.患者的年龄、病情、意识状态、治疗情况.2患者T型管引流的情况,胆汁的颜色、性状、量,引流管是否通畅.3患者对引流的认识、心理状态与合作程度.准备1操作者准备1护士素质：衣帽整齐,仪表端庄,姿势规范.2洗手,戴口罩.3掌握T管引流护理的操作技能.2用物准备 治疗盘内备:治疗

36、碗、无菌纱布、镊子、止血钳、弯盘、引流袋、消毒液、棉签、治疗巾、手套、量杯.3环境准备 光线适宜、整洁、宽敞.4患者准备1解释：向患者与家属解释操作的目的、配合方法、注意事项.患者愿意配合,有安全感.2协助患者取舒适体位,屏风遮挡.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁,核对、解释确认患者,取得合作2. 协助患者摆好体位暴露T管与右腹壁,平卧位引流管低于腋中线3. 检查引流管与皮肤情况检查引流管有无移位、扭曲,引流管周围皮肤有无红肿、糜烂4. 挤捏引流管观察是否通畅从引流管的近端向远端挤压5. 铺治疗巾,戴手套在更换引流管连接处铺治疗巾6. 止血钳夹闭T管7. 分离T管与引流袋

37、纱布包括引流管接口,将引流袋放于医用垃圾袋8. 更换手套,消毒T管接口 先消毒外口端,再消毒内口端9. 管道不畅,抽吸或冲洗若有轻度阻塞可负压吸引或低压冲洗10. 打开并连新引流袋注意检查引流袋与T管连接是否牢固11. 打开止血钳,观察引流情况标注更换时间12. 清洁T管周围皮肤或更换敷料若皮肤发红,消毒后涂氧化锌膏保护13. 协助患者取舒适卧位,整理床单位 14. 整理用物按规范处理医疗垃圾15. 洗手,记录规范洗手后,记录引流液性质与引流量、患者反应注意事项1严格执行无菌操作,保持胆道引流通畅.2妥善固定好,操作时防止牵拉,以防T管脱落.3注意观察患者生命体征与腹部情况,如有发热、腹痛,与

38、时报告医生处理.4T管一般放置714天,拔管前试夹闭12天,拔管后残留窦道口用凡士林纱布覆盖,并注意观察患者的反应.健康教育1向患者讲解T管引流的意义与重要性,让其主动配合,提高自护能力.2告知患者与家属,患者活动时妥善固定引流管,防止牵拉脱出,坐位、站立或行走时引流管远端不可高于腹部切口.3向带T管出院的患者,进行家庭护理指导,如有不适与时就医.评价1操作熟练,符合无菌原则,无污染.2T型管引流通畅、有效,患者满意,有安全感.3护患沟通有效,患者学会引流管自我护理知识.附：T管引流护理评分标准T管引流护理操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、

39、语言、态度、核对、解释告知引流管观察、更换的目的、时间：保持引流通畅,预防感染,促进其早日康复10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适,注意保护患者隐私 2患者卧位选择正确、患者理解合作42操作过程引流前20协助患者摆好体位,注意遮挡患者指导患者配合事项4暴露T管与右腹壁3检查引流管周围皮肤,引流袋更换时间3挤捏引流管,观察引流情况5戴手套,打开引流袋包装3引流袋与T形管接口下铺治疗巾2引流35止血钳夹闭T形管并分离,撤去原引流袋询问患者有无不适并指导配合事项,保持敷料清洁、干燥4更换手套,消毒接口 8连接新引流袋4消毒T形管周围皮肤,更换敷料8固定引流袋,注明更换时间5观察引流颜色

40、、性质、量63操作后整理15协助患者取舒适卧位,告知注意事项,整理床单位保持引流袋低于引流管,引流管不可打开,受压、扭曲,如有不适与时告知10清理用物,分类处理2洗手,记录34评价效果10患者舒适,引流通畅,无污染4操作符合无菌操作,动作轻巧、稳重、准确3护士素质展现护士风采和素养,护患沟通有效3总分100七、结肠造口护理技术结肠造口又称人工肛门是通过手术将近端结肠固定于腹壁外,粪便由此排出体外的方法.目的 1保持腹部造瘘口周围皮肤清洁.2帮助患者掌握正确的护理造瘘口的方法.评估1患者对护理造瘘口方法和知识掌握程度.2. 患者造瘘口类型、造瘘口与周围皮肤情况.3. 患者造瘘口开放时间与功能情况

41、.4. 患者心理状态与合作程度.准备1. 操作者准备1护士素质：衣帽整齐,仪表端庄,姿势规范,展示出护士职业良好的风采.2洗手,戴口罩.3熟练掌握造瘘口护理技能,具备传授其技能的能力.2. 用物准备1治疗盘内备：造口袋、剪刀、纱布、弯盘、治疗碗、镊子、造口尺寸表、手套.2治疗巾、橡皮巾、无菌生理盐水.3. 环境准备光线适宜、整洁、宽敞.4. 患者准备1解释：向患者讲解造口护理的目的、注意事项与配合方法.2协助患者取舒适卧位,必要时屏风遮挡.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁,核对、解释确认患者,取得合作2. 取合适体位,暴露造口部位开放初期取左侧卧位,防止粪便污染腹部切口.

42、所用物品按顺序放置,便于取用3. 铺橡皮巾与治疗巾于造口侧下方4. 戴手套,取造口袋由上向下分离已用造口袋图3-10,并观察内容物5. 清洁造口与周围皮肤用温水或盐水棉球擦洗,注意观察造口与周围皮肤情况6. 更换造口袋测量造口大小并做标记剪切造口袋撕去贴纸凹槽与底盘扣牢尾端反折用外夹关闭图3-11 7. 观察造口处与周围皮肤有无异常观察更换后局部情况8. 协助患者整理衣服,取舒适卧位,整理床单位9. 整理用物按垃圾分类处理10. 洗手,记录规范洗手后,记录排泄物性质、量注意事项1造口袋内容物于1/3满或有渗透时应更换.2造口袋背面所剪的洞口尺寸应大于造口,预防造口处摩擦损伤.3分离造口袋时应注

43、意保护皮肤,防止皮肤损伤.4注意造口与伤口距离,注意保护伤口,防止袋内容物排出污染伤口.5贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥.6造口袋裁剪时与实际造口方向相反,不规则造口应注意裁剪方向.7造口袋底盘与造口袋粘膜之间保持适当空隙12毫米,缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎,过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血.8若造口处肠段有回缩、脱出或皮肤异常等情况,应与时通知医生.健康教育1向患者解释造口袋管理的重要性,强调患者学会的必要性,护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤.2向患者介绍造口的特点,引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我护理.3教会患者观察造口周围皮肤的血运情况,并定期手扩造口,防

44、止造口狭窄评价1. 操作熟练,动作轻柔,切口无污染,造口无缩窄.2患者情绪稳定,接受造口,主动配合,有安全感.3. 健康教育到位,患者学会对造瘘口的自我护理技能.附：结肠造口护理技术评分标准结肠造口护理操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知造口的观察与造口袋的更换目的：观察造口情况,防止大便刺激.示范操作,教会患者学会更换造口袋10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适,注意保护患者隐私 2患者卧位选择正确、患者理解合作42操作过程更换前10协助患者取舒适卧位,屏风遮挡指导配合防止污染床单3暴露左侧腹部造口部位

45、2铺橡胶单与治疗巾于造口侧下方3戴手套2更换45由上向下分离已用的造口袋并观察内容物讲解拆卸造口袋的方法询问有无不适示范测量方法,讲解修剪技巧与粘贴方法10温水清洁造口与周围皮肤,观察周围与造口的情况7用造口量度表量度造口的大小、形状,绘线,做记号9沿记号修剪造口带底盘,必要时可涂防漏膏,保护膜9分离粘贴面纸,按照造口位置由上而下将造口袋贴上,夹好便袋夹103操作后整理15协助患者取舒适卧位,整理床单位告知造口袋不可过满,活动时可用弹力绷带固定,若有不适与时告知4交待注意事项6清理用物,分类处理 3洗手,记录24评价效果10患者舒适,无不良反应,教育知识掌握4操作动作轻巧、稳重、准确3护士素质

46、有效3总分100八、胃肠减压技术胃肠减压是指利用负压吸引与虹吸原理,通过导管将积聚在胃肠道内的气体与液体吸出,降低胃肠道的压力和肠壁的张力,改善胃肠壁血液循环,促进胃肠功能恢复的一种治疗措施.一、适应证 1肠梗阻胃肠减压可改善或解除梗阻症状.2胃肠道穿孔或破裂,胃肠减压可减少内容物漏入腹腔,控制病情进展.3胃肠道术后,可降低吻合口张力,利于愈合.4肝、胆、脾、胰等上腹部手术,减轻术中胃肠胀气,利于操作.5各种剖腹手术后,缓解肠麻痹引起的腹胀,促进胃肠蠕动恢复.二、胃肠减压的护理技术目的 1解除或缓解肠梗阻所致的症状.2进行胃肠道手术的术前准备.3观察胃肠减压吸出物,协助诊断.4术后吸出胃肠内气

47、体和内容物,促进伤口愈合与肠功能恢复.评估1患者病情、身体状况、治疗情况.2患者的口腔、鼻腔粘膜情况.3患者的心理状态与合作程度.准备1操作者准备1护士素质：衣帽整齐,仪表端庄,姿势规范.2洗手,戴口罩.3理解胃肠减压原理,掌握操作技能.2用物准备 治疗盘内置：生理盐水或温开水、治疗巾、1214号胃管、20ml注射器、液状石蜡、纱布、棉签、胶布、手套、弯盘、压舌板、听诊器、胃肠减压器.3环境准备 光线适宜、整洁、安静、舒适.4患者准备1解释：向患者讲解胃肠减压的目的、注意事项、配合方法.2协助患者取舒适卧位.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁,核对、解释确认患者,取得合作2

48、. 颌下铺治疗巾,戴手套3. 根据病情、年龄选择合适胃管4. 按要求正确安置胃管清洁鼻孔测量放置长度润滑胃管前端插入胃管证实胃管在胃内固定胃管5. 检查胃管是否通畅,妥善固定6. 打开胃肠减压器7. 调节胃肠减压器的负压,连接胃管压力不可过大8. 观察引流物的颜色、性质、量9. 撤去垫巾,脱手套放入医疗垃圾袋10. 协助患者取舒适卧位,整理床单位 11. 整理用物按规范处理医疗垃圾12. 洗手,记录规范洗手后,记录引流液性质与引流量、患者反应注意事项1插管过程中发生呼吸困难、紫绀等症状应立即拔出,休息片刻后重插.2确认胃管插入胃内根据情况选择三种不同判断方法后,方可连接胃肠减压装置,一般插入长

49、度为5560cm.3妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部刺激,以与受压、脱出影响减压效果.4胃肠减压期间,注意观察患者水、电解质与胃肠功能恢复情况.5留置胃管期间应当加强患者的口腔护理.健康教育1告知患者胃肠减压的目的、方法与注意事项.2告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁.评价1患者愿意配合,有安全感.2胃肠减压引流通畅,患者症状改善.3操作轻柔、熟练,无不良后果.4患者了解相关知识.附：胃肠减压技术评分标准胃肠减压技术操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知胃肠减压的目的、时间：解除或缓解

50、腹部症状,观察吸出物,协助诊断,促进肠功能恢复10物品齐全、性能良好4环境安静、整洁、安全、舒适 2患者卧位选择正确、患者理解合作42操作过程操作前15有活动义齿或眼睛取下便于操作,防止误伤指导配合事项2铺治疗巾与患者颌下3棉签清洁鼻孔4选择胃管,测量胃管放置长度6操作35润滑胃管前端减轻不适,减少操作不良后果询问有无不适,指导配合3从鼻孔轻轻插入胃管 5至咽喉部时,嘱患者做吞咽动作5插至适当深度时,检查胃管是否在胃内 12固定胃管3调整减压装置,将胃管与负压装置连接4妥善固定减压装置于床旁33操作后整理20擦干净患者面部注意胃管不可牵拉、折叠,不能自行分离胃管与减压器,如有不适与时告知医务人

51、员3协助患者取舒适卧位,告知注意事项,整理床单位8清理用物,分类处理 5洗手,记录44评价效果10患者症状改善,无不良后果4操作动作轻巧、稳重、准确、操作时间合适4护士素质护士整体素质良好,展示护士风采和素养,护患沟通得体有效2总分100九、脑室引流的护理脑室引流是经颅骨穿孔行脑室穿刺后或在开颅手术中,将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内,末端外接一脑室引流瓶,将脑脊液引流出体外的一项技术.一、适应症神经外科常用的急救手段,尤其是颅内高压患者.二、脑室引流的护理技术目的 1保持引流通畅,防止逆行感染.2脑室内手术后,引流血性脑脊液,减少脑膜刺激征与蛛网膜粘连.3观察脑室引流液的颜色、性状、量.

52、评估1. 患者病情、生命体征.2. 患者有无头痛等主观感受.准备1. 操作者准备1护士素质：衣帽整齐,仪表端庄,姿势规范.2洗手,戴口罩.3理解脑室引流的原理、目的,掌握操作程序与技能.2. 用物准备 治疗盘内置：治疗碗、无菌纱布、镊子、止血钳、弯盘、引流袋、消毒液、棉签、治疗巾、手套、量杯.3. 环境准备 光线适宜、整洁、安静,温湿度适宜.4患者准备1解释：向患者讲解脑室引流的目的、注意事项、配合方法.2协助患者取舒适卧位.实施操 作 步 骤要 点 说 明1. 备齐用物携至床旁,核对、解释确认患者,取得合作2. 检查引流情况,手消毒检查引流管有无移位、脱落扭曲,引流是否通畅3. 协助患者取合

53、适体位4. 铺治疗巾,戴手套在头部更换引流管连接处垫治疗巾5. 分离原引流袋接头用止血钳夹闭近侧端引流管6. 消毒引流管接口,连接新引流袋接口检查连接是否牢固,不可漏气7. 松开止血钳观察引流是否通畅,患者的反应8. 撤去治疗巾,脱手套将原引流袋放入医疗垃圾袋9. 妥善固定引流管保持引流管开口高于侧脑室1520cm10. 观察引流量、颜色和性质正常脑脊液无色透明,无沉淀,一般每日引流量不宜超过500ml11. 协助患者取正确舒适卧位,整理床单位 12. 整理用物按规范处理医疗垃圾13. 洗手,记录规范洗手后,记录引流液性质与引流量、患者反应注意事项1引流早期注意引流速度,防止引流过快.2搬动患

54、者时先夹闭引流管,待患者安置稳定后再打开引流管.3帮助患者翻身时,避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压.4患者出现精神症状、意识障碍时,应当适当约束.5患者发生引流不畅时,告知医师.健康教育1向患者解释并指导取合适卧位的意义与重要性.2告诉患者不能随意移动引流袋位置.3保持伤口敷料清洁,不可抓挠伤口.评价1严格遵守无菌原则,操作过程中引流装置未受污染.2患者配合,有安全感.3操作熟练,动作轻柔,引流通畅,无不良反应.4患者了解脑室引流的相关知识.附：脑室引流管护理评分标准脑室引流管的护理操作评分标准序号操作流程分值操 作 要 点告 知 程 序标准分1操作前准备护士20仪表、语言、态度、核对、解释告知引流管观察、更换引流袋的目的、时间：保持引流通畅,预防