内科学教学课件：慢性心力衰竭

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1、呼吸困难呼吸困难咳嗽咳嗽咳痰咯血咳痰咯血无力无力夜尿夜尿 少尿少尿肺部罗音肺部罗音心脏扩大心脏扩大奔马律奔马律肺循环淤血征肺循环淤血征心排血量减少征心排血量减少征左心衰竭左心衰竭主要症状：主要症状：呼吸困难呼吸困难1 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难2 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难3 端坐呼吸端坐呼吸4 急性肺水肿急性肺水肿左心衰竭左心衰竭主要症状：主要症状：呼吸困难呼吸困难1 劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难2 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难3 端坐呼吸端坐呼吸4 急性肺水肿急性肺水肿u发生在体力活动发生在体力活动时时u休息后可自然缓解休息后可自然缓解u不同不同程度体力活动引发的呼吸困

2、难，程度体力活动引发的呼吸困难，预示肺循环淤血预示肺循环淤血- -左心衰程度不同左心衰程度不同劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力劳力性性 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难发生在发生在夜间夜间 患者患者突然憋醒突然憋醒，感到，感到窒息窒息和和恐怖，并迅速恐怖，并迅速坐坐起起，需要，需要3030分钟或分钟或更长时间更长时间方能缓解方能缓解平卧睡眠平卧睡眠 回心血量回心血量- -左室舒末压左室舒末压- -肺静脉及肺肺静脉及肺毛细血管压力毛细血管压力：间质性肺水肿：间质性肺水肿 迷走神经张力迷走神经张力- -小支气管痉挛小支气管痉挛 膈肌抬高膈肌抬高- -肺活量肺活量1 劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难2

3、夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难3 端坐呼吸端坐呼吸4 急性肺水肿急性肺水肿左心衰竭左心衰竭主要症状：主要症状：呼吸困难呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难1 劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难2 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难3 端坐呼吸端坐呼吸4 急性肺水肿急性肺水肿平卧位平卧位回心血量回心血量- -左室舒末压左室舒末压- -肺静脉及肺毛细血管肺静脉及肺毛细血管压力压力： 间质间质性肺水肿性肺水肿膈肌抬高膈肌抬高- -肺活量肺活量平卧位呼吸困难，需要坐位，仍然平卧位呼吸困难，需要坐位，仍然气喘气喘左心衰竭左心衰竭主要症状：主要症状：呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸左心衰竭左心衰

4、竭主要症状：主要症状：呼吸困难呼吸困难1 劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难2 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难3 端坐呼吸端坐呼吸4 急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿是，是，呼吸困难最严重状态呼吸困难最严重状态是，是，急性左心衰竭的主要表现急性左心衰竭的主要表现 ；！肺淤血：刺激气道反应肺淤血：刺激气道反应 夜间多发夜间多发 坐起或立位缓解坐起或立位缓解左心衰竭左心衰竭 早期症状：早期症状：咳嗽咳嗽 肺淤血肺淤血肺毛细血管压肺毛细血管压 咳痰咳痰- -白色白色泡沫样泡沫样痰痰痰中带血丝痰中带血丝咳痰咳痰- -粉红色粉红色泡沫样泡沫样痰痰：咳痰咳痰 咯血咯血疲倦疲倦乏力乏力头晕头晕 抑郁

5、抑郁 焦虑焦虑 肾脏肾脏四肢四肢 脑脑 两肺满布湿性罗音两肺满布湿性罗音 常伴哮鸣音常伴哮鸣音间质性肺水肿间质性肺水肿肺部可无湿性罗音肺部可无湿性罗音 左心衰左心衰胸水胸水颈静脉怒张颈静脉怒张食欲减退食欲减退 厌食厌食肝脏肿大肝脏肿大腹水腹水坠积性坠积性水肿水肿下下肢水肿肢水肿胃肠淤血胃肠淤血厌食厌食 恶心呕吐恶心呕吐 肝脏淤血肝脏淤血肝区疼痛肝区疼痛淤血性淤血性肝硬化肝硬化肾脏淤血肾脏淤血 夜尿增多夜尿增多 少尿少尿 肾肾功能减退功能减退呼吸困难呼吸困难减轻减轻左左心衰竭主要症状心衰竭主要症状右心室扩大右心室扩大限制左室充盈限制左室充盈 肺肺淤血淤血呼吸困难呼吸困难减轻减轻右心衰竭右心衰竭肺

6、循环血肺循环血 肺肺淤血淤血 淤血性肝大淤血性肝大 压痛压痛右心衰在短时间迅速加重右心衰在短时间迅速加重肝脏急剧增大肝脏急剧增大- -肝包膜牵拉肝包膜牵拉肝功能异常肝功能异常淤血性肝硬化淤血性肝硬化水水 肿肿1. 1.发生于颈静脉充盈和肝大后发生于颈静脉充盈和肝大后2.2.足踝胫前足踝胫前- -向上蔓延向上蔓延- -全身全身3.3.早期早期- -白天站立后出现水肿白天站立后出现水肿 平卧休息后消失平卧休息后消失4.4.晚期晚期- -全身凹陷性水肿全身凹陷性水肿5.5.长期卧床长期卧床- -腰骶部下肢水肿腰骶部下肢水肿下下腔静脉系统淤血征腔静脉系统淤血征最典型最典型胸水胸水 腹水腹水一般双侧一般

7、双侧胸水胸水多见多见 右侧右侧多见多见体静脉和肺静脉压同时增高体静脉和肺静脉压同时增高胸膜胸膜毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加腹水腹水见于病程晚期见于病程晚期淤血性肝硬化所致淤血性肝硬化所致白细胞和中性粒细胞白细胞和中性粒细胞感感 染染呼吸道感染呼吸道感染泌尿系感染泌尿系感染消化道感染消化道感染心衰与肺感染心衰与肺感染心衰易合并肺部感染：心衰易合并肺部感染：肺部淤血，局部血流缓慢为肺部淤血，局部血流缓慢为细菌的定植和繁殖提供了良好的条件细菌的定植和繁殖提供了良好的条件肺部感染诱发和加重心力衰竭：肺部感染诱发和加重心力衰竭：感染增加机体代谢感染增加机体代谢率率- -心肌耗氧量心肌耗氧量加重心

8、脏负荷；感染使支气管壁炎加重心脏负荷；感染使支气管壁炎性改变性改变- -分泌物增多分泌物增多- -支气管痉挛支气管痉挛- -气体交换减少气体交换减少低低氧血症氧血症- -加重肺动脉压及其右心负荷加重肺动脉压及其右心负荷红细胞和血红蛋白红细胞和血红蛋白贫贫 血血心力衰竭心力衰竭慢性心衰慢性心衰慢性肾损害慢性肾损害促炎症反应促炎症反应RASS/SNS激活激活血容量增加血容量增加血液稀释血液稀释肾脏肾脏EPO分泌减少分泌减少削弱骨髓造血削弱骨髓造血贫血贫血ARBACEI组织低氧血症组织低氧血症血管扩张血管扩张局部组织氧供应局部组织氧供应血压降低血压降低激活交感活性激活交感活性血管收缩血管收缩心动过速

9、心动过速肾血管收缩肾血管收缩RAS激活激活贫贫 血血心脏前后负荷心脏前后负荷醛固酮醛固酮钠水潴留钠水潴留心力衰竭心力衰竭心率增快心率增快每搏量增加每搏量增加心肌肥厚心肌肥厚心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡尿蛋白尿蛋白泌尿系感染泌尿系感染肾脏缺血肾脏缺血/淤血淤血感染性心内膜炎感染性心内膜炎并发心血管相关疾病并发心血管相关疾病高血压肾病高血压肾病 肾脏动脉粥样硬化肾脏动脉粥样硬化 糖尿病肾病糖尿病肾病心力衰竭诱发和加重较常见原因之一心力衰竭诱发和加重较常见原因之一常伴血尿（肾脏微栓塞）；诱发常伴血尿（肾脏微栓塞）；诱发/ /迅速恶化迅速恶化随心衰好转可好转或消失随心衰好转可好转或消失血肌酐血肌酐 尿素氮

10、尿素氮 尿酸尿酸 高血压肾病高血压肾病 肾脏动脉粥样硬化肾脏动脉粥样硬化 糖尿病肾病等糖尿病肾病等 晚期晚期 心力衰竭心力衰竭肾脏缺血肾脏缺血/ /淤血淤血肾前性肾衰肾前性肾衰感染性心内膜炎感染性心内膜炎 肾脏微栓塞（常伴血尿）；肾脏微栓塞（常伴血尿）； 免疫复合物所致肾小球肾炎免疫复合物所致肾小球肾炎随心衰好转可好转或消失随心衰好转可好转或消失心力衰竭心力衰竭肾血流量肾血流量 肾血流重新分布肾血流重新分布肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流动力学改变肾血流动力学改变神经内分泌激活神经内分泌激活钠水潴留钠水潴留肾血管和肾血管和外周血管收缩外周血管收缩肾损害肾损害肾功能不全肾功能不全蛋白尿蛋白尿肾小

11、球性肾小球性 常可逆常可逆 滤过膜一过性损伤滤过膜一过性损伤 尿蛋白一般尿蛋白一般1.0g/d1.0g/d常与心衰严重程度呈正相关常与心衰严重程度呈正相关主要是肾前性主要是肾前性- -可逆可逆 肾血流量和肾血流量和GFPGFP降低降低难治性心衰难治性心衰- -常不可逆常不可逆 持续性肾脏低灌注持续性肾脏低灌注 - - 肾小管上皮细胞广泛变性和坏死肾小管上皮细胞广泛变性和坏死 - - 持续性氮质血症和尿毒症持续性氮质血症和尿毒症氮质血症氮质血症损伤因子敏感性损伤因子敏感性GFRGFR 改变药代动力学特点改变药代动力学特点 蓄积过量蓄积过量 中毒中毒 加重不良反应加重不良反应 影响药物疗效影响药物

12、疗效心力衰竭心力衰竭肝脏缺血肝脏缺血/ /淤血淤血肝前性肝衰肝前性肝衰 室壁张力室壁张力容量负荷容量负荷压力负荷压力负荷生理性代偿机制生理性代偿机制Eur Heart J 2008; 29:2388- 2442BNP 100pg/mLNT-proBNP 400pg/mLNT-proBNP 2000pg/mL支持心衰诊断支持心衰诊断考虑其他原因：考虑其他原因： 肺栓塞肺栓塞COPD COPD 心衰心衰代偿期代偿期不支持心衰不支持心衰132Januzzi JL, Jr., Am J Cardiol 200512345肺淤血肺淤血征征/ /心脏增大征心脏增大征诊诊 断断休息或活动时呼吸困难休息或活动

13、时呼吸困难典型症状：典型症状：乏力乏力 劳累劳累下肢浮肿下肢浮肿HR 呼吸呼吸 肺罗音肺罗音 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝大肝大 水肿水肿 心脏扩大心脏扩大典型体征：典型体征：客观证据：客观证据： 超声检查心功能异常超声检查心功能异常 血浆脑钠肽升高血浆脑钠肽升高 评定慢性心衰患者运动耐力和和预后评定慢性心衰患者运动耐力和和预后要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定要求患者在平直走廊里尽可能快走，测定6 6分钟步行距离分钟步行距离 6 6分钟步行距离分钟步行距离 150cm450cm450cm： 轻度心衰轻度心衰短时间内短时间内体重增加体重增加液体潴留液体潴留可靠指标可靠指标颈静脉怒张颈静脉怒张容量

14、超载容量超载最可靠体征最可靠体征体循环静脉淤血的表现体循环静脉淤血的表现如颈静脉怒张、肝大、水肿如颈静脉怒张、肝大、水肿心包积液征心包积液征超声心动图检查可确诊超声心动图检查可确诊无无上腔静脉淤血的上腔静脉淤血的体征体征如：颈如：颈静脉怒张静脉怒张仅仅有下腔静脉淤血征有下腔静脉淤血征如：腹水如：腹水 下肢浮肿下肢浮肿肝炎肝炎- -肝硬化：肝脏缩小肝硬化：肝脏缩小心衰心衰- -肝硬化：肝脏肿大肝硬化：肝脏肿大可疑可疑HFHF（非急性发作）（非急性发作）评估评估HFHF可能性可能性1. 1.病史病史2.2.体格检查体格检查3.3.心电图心电图冠心病病史（心梗冠心病病史（心梗 血运重建）血运重建）肺

15、部肺部啰啰音音存在任何异常存在任何异常高血压病史高血压病史双侧脚踝浮肿双侧脚踝浮肿心脏毒性药物接触史心脏毒性药物接触史心脏杂音心脏杂音使用利尿剂使用利尿剂颈静脉怒张颈静脉怒张端坐呼吸端坐呼吸/ /夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难心尖搏动位置改变心尖搏动位置改变脑钠肽脑钠肽NT-proBNP125pg/ml BNP 35pg/ml超声心电图超声心电图11项项是是均无均无无无正常正常HFHF可能性不大可能性不大考虑其他诊断考虑其他诊断确诊确诊HFHF明确病因明确病因 治疗治疗未常规开展未常规开展检测检测BNPBNP短期：治疗目标短期：治疗目标-策略策略长期：治疗目标长期：治疗目标-策略策略改善

16、血流动力学药物改善血流动力学药物 改善症状改善症状 改善心功能状态改善心功能状态延缓心室重构药物延缓心室重构药物 改善衰竭心脏的生物改善衰竭心脏的生物 学功能学功能 提高生活质量提高生活质量 减少住院率减少住院率 降低死亡率降低死亡率 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 ，抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心衰时钠潴留遏制心衰时钠潴留 减少静脉回流减少静脉回流- -降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血- -外周水肿外周水肿Nat Rev Cardiol. 2015 Mar;12(3):184-192 利尿剂是惟一能利尿剂是惟一能控制心

17、衰患者液体潴留的药物控制心衰患者液体潴留的药物 缓解症状缓解症状, ,数小时或数天数小时或数天内即可发挥作用内即可发挥作用 应用利尿剂后心衰症状得到控制应用利尿剂后心衰症状得到控制亦亦不能不能将其作为单一治疗将其作为单一治疗 有液体潴留心衰患者有液体潴留心衰患者利尿剂利尿剂 襻利尿剂：襻利尿剂： 特别适用于有明显液体潴留特别适用于有明显液体潴留 急性心衰或伴有肾功能受损急性心衰或伴有肾功能受损噻嗪类：噻嗪类： 轻中度液体潴留轻中度液体潴留襻利尿剂：襻利尿剂：多数心衰患者的首多数心衰患者的首选药物选药物噻嗪类：噻嗪类： 轻中度液体潴留轻中度液体潴留襻利尿剂襻利尿剂噻嗪类噻嗪类尿钠排泄作用尿钠排泄

18、作用较强较强较弱较弱游离水清除作用游离水清除作用较强较强较弱较弱中度肾功能受损中度肾功能受损影响无或小影响无或小肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min失效失效肌酐清除率肌酐清除率30ml/min20(20g/kg min-1) )激活激活受体受体心肌正性肌力和正性变力效应心肌正性肌力和正性变力效应激动激动受体受体导致体循环血管收缩导致体循环血管收缩激活激活多巴胺受体多巴胺受体肾脏及肠系膜血管床扩张肾脏及肠系膜血管床扩张增加心肌收缩力增加心肌收缩力提升血压提升血压钙浓度依赖性结合钙浓度依赖性结合TnCTnC增强心肌收缩力增强心肌收缩力激活激活ATPATP敏感性钾通道敏感性钾通道扩张

19、血管扩张血管 保护心肌保护心肌 不影响细胞内钙离子浓度不影响细胞内钙离子浓度 不影响心脏舒张功能不影响心脏舒张功能 不激活交感神经系统不激活交感神经系统 不增加心肌耗氧量不增加心肌耗氧量扩张血管扩张血管- -减轻心脏负荷减轻心脏负荷 扩张微血管扩张微血管- -降低冠脉循环降低冠脉循环阻力阻力- -增加冠脉血流量增加冠脉血流量双重双重机制机制显著改善心衰患者血流动力学显著改善心衰患者血流动力学- -缓解临床症状缓解临床症状应用举例应用举例以以70kg70kg体重为例：体重为例： 负荷剂量：负荷剂量：10ug/kg 10ug/kg (10min)(10min) 维持剂量：维持剂量：0.1ug/kg

20、/min 0.1ug/kg/min (24h) (24h) 24h 24h剂量：剂量：10.78mg10.78mg 规格：规格：5mi:12.5mg/5mi:12.5mg/支支 患者一周患者一周1 1支左右支左右药动学药动学 左西孟旦迅速由肠道被吸左西孟旦迅速由肠道被吸收，并具有很高生物利用度收，并具有很高生物利用度 左左西西孟旦持续作用时间长，孟旦持续作用时间长，原药约为原药约为1 1小时，活性代谢物小时，活性代谢物长达长达75-8075-80小时，药物效应小时，药物效应可持续一周可持续一周Figure 3 In April 1991, a 50-year-old woman was ref

21、erred for treatment of severe congestive heart failure due to coronary artery disease and mitral regurgitation. At that time, she had marked cardiomegaly with a pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of 25 mmHg and a decreased cardiac output (CO) of 2.81. Min-1. Her left ventricular ejection frac

22、tion (EF) was reduced to 27%. Following treatment with digitalis, diuretics, and an angiotensin converting enzyme inhibitor for 14 months, there was substantial regression of cardiomegaly with a reduction in PCWP to 7 mmHg and improvement in cardiac output and ejection fraction. This regression of l

23、eft ventricular remodelling was accompanied by marked clinical improvement. 起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培哚普利 2 mg/d 48 mg/d喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d苯那普利 2.5 mg/d 510

24、 mg，bid预防预防- -延缓延缓- -逆转逆转心肌重构心肌重构抑制异常、过度、持续的抑制异常、过度、持续的交感神经交感神经活性活性增高增高 防止儿茶酚胺的防止儿茶酚胺的心脏毒性心脏毒性作用作用 减慢心率减慢心率防止猝死防止猝死3. 3. 1 1受体通路是最主要的心脏受体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是毒性通路，这就是受体阻滞受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础剂治疗慢性心衰的根本基础2. 2. 人体衰竭心脏去甲肾上腺人体衰竭心脏去甲肾上腺素素(NE)(NE)的浓度已足以产生心的浓度已足以产生心肌细胞的损伤肌细胞的损伤1. 1. 慢性心力衰竭时，肾上腺慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路的持续激

25、活对素能受体通路的持续激活对心脏有害心脏有害Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockadein congestive cardiomyopathy第一例，受体阻滞剂治疗患者，前（a）和12个月后（b）胸部正位X光表现出心脏的大小明显的减少British HeartJournal, I975, 37, I022-I036.1. 1.与其药理学作用与其药理学作用- -心输出量减少相关：心输出量减少相关： 疲劳、性功能减低（疲劳、性功能减低（0.3-0.5%0.3-0.5%）2.2.心功能恶化（重度心功能不全禁用）心功能恶化（重度心功能不全禁用

26、）3.3.负性频率和传导：负性频率和传导：PR0.24s II.IIIPR0.24s II.III度度AVBAVB禁用禁用4.4.中枢系统：失眠、多梦等中枢系统：失眠、多梦等5.25.2受体阻滞相关：气道阻力增加受体阻滞相关：气道阻力增加 糖脂代谢异常糖脂代谢异常1. 1.醛固酮具有醛固酮具有独立于独立于AngAng和相加于和相加于AngAng的的对心肌特别是对细胞基质重构的不良作用对心肌特别是对细胞基质重构的不良作用2.2.衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加与衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加与心衰严重程度成正比心衰严重程度成正比3.3.长期服用长期服用ACEI-“ACEI-“醛固酮逃逸醛固

27、酮逃逸”现象现象1. 1.钠水潴留钠水潴留- -增加心脏负荷；增加心脏负荷；2.2.电解质紊乱：钾镁排泄增加电解质紊乱：钾镁排泄增加- -低钾低镁血症低钾低镁血症- -增加心衰患者增加心衰患者室性心律失常和猝死风险室性心律失常和猝死风险3.3.细胞间质纤维化细胞间质纤维化- -心室重构心室重构4.4.阻断心肌细胞对儿茶酚胺摄阻断心肌细胞对儿茶酚胺摄取取- -增加细胞外儿茶酚胺增加细胞外儿茶酚胺- -心肌心肌缺血缺血推荐推荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平ACEI+ACEI+-B-B治疗后仍有症状的射血分数降低治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰患者，推荐加用的心衰患者，推荐加用醛固酮受体拮抗剂醛

28、固酮受体拮抗剂I IA A 特异性心脏起搏电流（特异性心脏起搏电流（If If）抑制剂，特异性阻断）抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位窦房结起搏细胞动作电位0 0时相钠通道，使动作电位时相钠通道，使动作电位舒张期去极化减缓，舒张期去极化减缓，R-RR-R间期延长；间期延长； 对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压、外周对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压、外周阻力和心脏传导参数没有直接影响阻力和心脏传导参数没有直接影响 窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者；患者； ACEI ACEI、ARBARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，并受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，并达到推荐

29、剂量或最大耐受剂量，心率仍达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍7070次次/min,/min,持续有持续有症状的患者（症状的患者（NYHANYHA-）经过目标剂量或最大耐受剂量经过目标剂量或最大耐受剂量ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状射血分数受体拮抗剂治疗后仍有症状射血分数35%35%，且窦性心率仍，且窦性心率仍7070次次/min/min的患者，使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险的患者，使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险耐受耐受受体阻滞剂或存在禁忌症的有症状且射血分数受体阻滞剂或存在禁忌症的有症状且射血分数35%35

30、%，且窦性心率仍且窦性心率仍7070次次/min/min的患者，使用伊伐布雷定。同时继续接受的患者，使用伊伐布雷定。同时继续接受ACEIACEI、或、或ARBARB、和醛固酮受体拮抗剂治疗、和醛固酮受体拮抗剂治疗 起始起始2.5mg2.5mg，2 2次次/d,/d,最大最大7.5mg,27.5mg,2次次/d/d； 根据心率调整用量，患者静息心率控制在根据心率调整用量，患者静息心率控制在6060次次/min/min左右，不宜低于左右，不宜低于5555次次/min/min 心动过缓心动过缓 光幻症光幻症 视力模糊视力模糊 心悸心悸 胃肠不适胃肠不适S H TS H T第一个专注于心衰人群的第一个

31、专注于心衰人群的大型随机临床对照研究大型随机临床对照研究S H TS H T 首次从大规模随机临床安慰剂对照的角度进一步证实：首次从大规模随机临床安慰剂对照的角度进一步证实：心率是心衰患者的危险因素，心率每增加心率是心衰患者的危险因素，心率每增加1 1次次/min,/min,危险增加危险增加2.9%2.9%；每增加；每增加5 5次次/min/min，危险增加，危险增加15.6%15.6%0147564756780812162024283205060708090心率心率 (bpm) 随访时间随访时间 (月月) 2周周 安慰剂组安慰剂组伊伐布雷定组伊伐布雷定组0612 18 24 30 32643

32、24128682928248926002061217310891191439447010203040安慰剂组安慰剂组 (937例事件例事件) 伊伐布雷定组伊伐布雷定组 (793例事件例事件) 发生主要复合终点的患者发生主要复合终点的患者 (%) 危险患者人数危险患者人数安慰剂组安慰剂组伊伐布雷定组伊伐布雷定组随访时间随访时间 (月月) HR 0.82 (95%CI 0.750.90)，P0.0001 0326432410102030612 18 24 30 28682928248926002061217310891191439447首次因心衰恶化入院的患者首次因心衰恶化入院的患者 (%)随访时

33、间随访时间 (月月) 安慰剂组安慰剂组 (672例事件例事件) 伊伐布雷定组伊伐布雷定组 (514例事件例事件) HR 0.74 (95%CI 0.660.83)，P0.0001危险患者人数危险患者人数安慰剂组安慰剂组伊伐布雷定组伊伐布雷定组Death from CV causes：20% risk reductionHF hospitalization：21% risk reduction房室不同步房室不同步心心室不同步室不同步室内不同步室内不同步房房室不同步室不同步左右心室不同步左右心室不同步室内不同步室内不同步药物药物治疗虽可治疗虽可延缓逆转延缓逆转心肌重构，却不能使心心肌重构，却不能使心肌细胞肌细胞再生再生心肌细胞死亡是心衰心肌细胞死亡是心衰从从“代偿代偿”向向“失代失代偿偿”转折的关键因素转折的关键因素，是心衰的根本原因，是心衰的根本原因要进一步改善心衰患要进一步改善心衰患者的预后，只能寄希者的预后，只能寄希望于干细胞治疗望于干细胞治疗衰竭的心脏衰竭的心脏ACEI 改善预后改善预后 改善症状改善症状 - -受体阻滞剂受体阻滞剂改善预后改善预后