惊恐障碍发病原因及病理机制的探讨

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1、惊恐障碍发病原因及病理机制的探讨 【关键词】 惊恐 惊恐障碍是一类较常见的精神障碍，一般人群中的发病率为3.5%，城市发病率为5%。惊恐障碍发作时的主要表现为突如其来的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至，患者宛如濒临末日，惊恐万状;发作时伴有严重的自主神经功能失调，如心慌心悸、胸闷气短、头昏头晕、出汗无力、发抖发热等。起病急，中止也迅速;发作间期有担心再发作的预期焦虑，并有回避行为。31%的患者可获痊愈，50%成为慢性、复发性、轻型病程，而19%演变成严重的慢性病程，常合并抑郁等其他精神障碍，其预后并非十分乐观。目前惊恐障碍的发病原因及病理机制尚不十分清楚。本文对惊恐障碍的发病原因及病

2、理机制进行了讨论，并试着用代际间的生物社会发展模型对惊恐障碍进行解释。 1 恐惊障碍的发病原因 17 1.1 生物因素 1.1.1 遗传因素 已有资料表明遗传因素在焦虑障碍发生中的作用。临床上可见，在许多惊恐障碍患者的家族中，常有一些亲属患惊恐障碍及其他焦虑障碍。有研究表明，伴有广场恐怖的惊恐障碍患者，较不伴广场恐怖的惊恐障碍患者的遗传几率大。在焦虑障碍患者的亲友中患焦虑障碍者约为15%，而一般人群约为3%。从文献中发现，家族研究表明，惊恐障碍患者的亲属，患惊恐障碍的危险性明显增加。惊恐障碍先证者的一级亲属中，本病的发病风险度为17.3%24.7%，而正常对照组一级亲属的发病风险度为1.8%4

3、.8%，显示本病具有家族聚集性。一项双生子的研究表明，单卵双生子（MZ）同病率5倍于双卵双生子（DZ）。Slater和Shields（1969年）在对双生子的研究中发现，单卵双生子的同病率为41%，远高于双卵双生子的同病率（4%）。Kendler等（1992年）研究了1033对女性双生子，认为焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传度约为30%，且认为这不是家庭和环境因素的影响。目前（2003年），至少已发现一个遗传基因与惊恐障碍及恐惧有关。Inada Y等（2003年）发现，血清素受体2A（HTR2A）的MspI A2突变基因在惊恐障碍组比正常组明显升高，表明惊恐障碍与HTR2A基因间有明确关系，H

4、TR2A在惊恐障碍发病中起重要作用。Pobert Sapolsky（2003年）认为，基因可对多巴胺、血清素和糖皮质激素的受体进行编码，同时还编码合成和降解这些化学信使物质的酶、编码从神经突触将化学信使除去的酶以及BNDF一类的生长因子等。上述结果表明，惊恐障碍发病有强大的基因原因，与遗传因素密切相关。 1.1.2 神经解剖因素及神经生物化学因素 肾上腺素能系统，特别是蓝斑（LC区），起警觉作用，可引起对危险的警惕心情，脑干的蓝斑（LC区）与惊恐障碍关系密切。蓝斑含有大量去甲肾上腺素（NE），有神经纤维投射到海马、杏仁核、边缘叶和额叶皮层;电刺激该区可引起明显的恐惧和焦虑反应，可引起惊恐障碍发

5、作，同时有蓝斑神经冲动发放增加和中枢性去甲肾上腺素（NE）更新加速。能促使蓝斑发放增加的药物可激发焦虑，而能减少蓝斑发放的药物则有抗焦虑作用，这说明蓝斑和去甲肾上腺素能系统，对焦虑的发病具有重要的影响。5-羟色胺（5-HT）能系统，特别是背侧中缝核能抑制焦虑特有的适应性行为，中枢性5-羟色胺（5-HT）活动具有重要的保持警觉和控制焦虑的作用。近些年，SSRIs类药物治疗惊恐障碍取得良好效果，表明5-HT系统对惊恐障碍的发病起了一定作用。动物实验发现，当血清素释放增加时，会出现明显焦虑反应。焦虑还可能与-氨基丁酸（GABA）功能不足有关。血液中CO 2 达到一定浓度，可使NE释放，引起惊恐障碍，

6、这从另一方面说明，这类患者脑干的化学感受器可能对CO 2 过度敏感，从而促使蓝斑冲动的发放，引发惊恐障碍。研究已发现，脑内有与恐惧有关的通路，杏仁核在其中起重要作用。不同的人，这一通路的敏感性不同。引发该通路活跃的因素包括体内激素水平，社会心理因素，童年时的分离焦虑，歪曲的认知等。静脉注射乳酸盐也可诱发惊恐障碍。从上看出，惊恐障碍的发作与神经解剖因素及神经生物化学因素密切相关。 1.1.3 个体素质 不同的个体，其神经类型不同。有的神经类型对焦虑是易感的，这一类型的人很容易对外界刺激产生反应，比较敏感，反应的强度也较大，反应持续的时间较长，反应恢复得也很慢。这一类型的人易于出现焦虑和惊恐障碍。

7、 1.2 社会环境因素 1.2.1 童年创伤性事件 包括父母死亡、与父母分离、儿时生病、父母酒精滥用、家庭暴力、性虐待、父母冷漠等。研究发现，惊恐障碍与童年逆境有关，惊恐障碍患者有更多的童年创伤性事件。国外的研究发现，17岁以前与双亲分开或双亲死亡者和惊恐障碍的发生有明显的关系。另一份对1018对双生子的调查研究进一步表明，早年与母亲分离是其后产生惊恐发作和焦虑障碍的原因之一。 1.2.2 生活事件 目前研究证明，生活事件在焦虑障碍的发病过程中有一定作用。健康人在遇到不良的生活事件时，不少人表现出焦虑、紧张、恐惧、不安、烦恼、抑郁、失眠等焦虑障碍常有的症状，他们中间有少数人症状迁延不愈，并最终

8、成为符合诊断标准的焦虑障碍。焦虑障碍患者病前往往有许多生活事件，不幸的生活经历或境遇影响着焦虑障碍的发生、发展与转归。引起焦虑障碍的生活事件常常具有以下特点:事件的强度往往不是十分强烈，引起焦虑障碍的事件所导致的精神应激在程度上大多是中等的;引起焦虑障碍的很少是孤立的事件，而往往是多个事件、反复发生之后才逐渐触发焦虑障碍。有些事件在正常人看来甚至是微不足道的，但对焦虑障碍患者却具有独特的意义，这种独特的意义是由患者既往的生活经历、价值观念等因素共同决定的。许多焦虑障碍患者都有自己独有的、特别敏感的事件，事件发生后，患者往往有一个适应的过程以消除事件对心理平衡的威胁，只有在社会心理应激超过了患者

9、所能应付的能力或社会支持所能提供的保护水平时，才会出现焦虑障碍。患者对生活事件或所面临的困境具有一定的自觉程度，大多能感受到和体验到自身的需要与外部环境之间、以及自身多种内在需要之间的矛盾冲突，但患者无力将自己从这些困境和矛盾冲突中解救出来，或者一个障碍刚刚克服、一个事件引起的冲突刚刚缓解，患者又受到另一个事件引起的紧张和冲突的影响。 1.2.3 压力 压力包括实际发生的压力事件和错误判断引起的压力。当没有发泄渠道、没有掌控感、没有人情支持，同时事情也没有好转的迹象时，心理压力就会加剧。反复出现的挑战会反复激发个体的一阵阵警惕，到了一定时候，这种警惕性就恒常化了，必须随时保持这样的警惕，进入焦

10、虑状态。传导压力的途径相当多样化，有许多脑区参与，并形成反馈回路，当一个实际或想象的威胁刺激了大脑皮层的感觉和高级推理中枢时，压力反应就开始了;接着，大脑皮层向杏仁核发送信息，杏仁核使下丘脑的肾上腺皮质激素释放素（CRH）分泌增多，CRH作用于脑干，并进而激活交感神经系统，使肾上腺分泌肾上腺素增多，另一条通路使糖皮质激素分泌也增多。如果压力持续存在，糖皮质激素会诱发LC区释放NE，使产生更多的CRH，从而再度活化进行着的压力通路。前额叶皮层帮助判断信息，使决定带上情绪的色彩;杏仁核还将信息送到感觉皮层，使产生感觉记忆;这种记忆位于大脑中的海马区，形成神经细胞的结构性改变。长期糖皮质激素升高，可

11、导致海马神经元的退化，使有意识的外显记忆受损;而压力则会使杏仁核神经元上长出新分支，使其与其他神经元的连结增多，使杏仁核神经元更容易兴奋，使焦虑、恐惧更容易产生。 1.2.4 教养方式 如果父母较敏感、容易恐惧、胆小，他们就会缺乏安全感，会过度保护孩子，子代就会失去许多锻炼自己的机会，会受父母的影响，会模仿父母的言行，就会变得易于恐惧、反应强烈、胆小怕事。如果父母一方太大胆，另一方易紧张、很敏感时，两个人的教养方式就会很不同，这样会使孩子自小有许多负面影响，产生许多负面情绪，最后成为容易焦虑的人。 1.3 心理因素 认知因素在惊恐障碍中也起重要作用。如果个体觉得能控制环境事件时，显示出的焦虑就

12、会更少，而缺乏控制感时则容易诱发惊恐障碍。对身体感觉及威胁出现灾难性曲解时，容易使惊恐障碍发作。惊恐障碍可被外界刺激诱发，也可被体内的感觉、想法、想象等诱发。焦虑时常伴有注意狭窄、身体感觉增强，如当个体觉得心脏有问题时，会轻微心跳加快，个体会将这歪曲为“这是心脏病发作的前兆”，会觉得自己快死了，这又加强了个体的威胁感。认知歪曲和生理反应相结合，促使惊恐障碍发作。人的负性想法会导致个体去做认为是安全的事情，如深呼吸、测心率等，后者会加强恐惧反应。许多研究表明，惊恐障碍患者的身体感觉与自我歪曲的解释密切相关。惊恐障碍患者发作后，常常描述有灾难性的身体感觉，这是一种歪曲性的解释。惊恐障碍患者对未来威

13、胁的线索是非常敏感的，对闪现的危险迹象也很注意。危险线索的出现，会诱发一个不适当的、自我持续的认知过程，进而使个体迅速失控。由此可见，认知歪曲在惊恐障碍发作中也有一定意义。 2 代际间生物社会发展模型 从上述讨论中可以看出:惊恐障碍的发病很少由单一因素引起，是生物因素、社会环境因素及心理因素等多种因素相互作用的结果。我们可以用代际间生物社会发展模型对惊恐障碍的发病作一个解释:父母一方或双方携带有相关的遗传易感性，并将这一易感性遗传给了子代，子代就会生来敏感，皮层下容易唤起，易于惊吓或焦虑;子代个体在社会上会通过学习经验而学会恐惧反应，子代的父母会过分保护孩子，父母易于恐惧焦虑的行为方式也会影响

14、子代。上述遗传和经验相互作用的结果是，子代自小就会产生许多负性的、容易恐惧焦虑的情绪，会出现许多认知偏差，将许多事情给予灾难性的解释，进而出现行动上的回避等缓解恐惧焦虑的行为。 参考文献 1 Robert Sapolsky.驯服大脑压力.Science，2003，（11）:65-73. 2 Inada Y，Yoneda H，Koh J，et al.Positive association between panic disorder and polymorphism of the serotonin2A receptor gene.Psychiatry Res，2003，118（1）:25-3

15、1. 3 Bandelow B，Spath C，Tichauer GA，et al.Early traumatic life events，parental attitudes，family history，and birth risk factors in patients with panic pr Psychiatry，2002，43（4）:269-278. 4 Hettema JM，Neale MC，Kendler KS.A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders.Evid Based Ment Health，2002，5（3）:92. 5 Oltmanns TF，Emery RE.Abnormal Psychology，4th Ed.New Jersey:Pearson，2004，205-218. 6 沈渔.精神病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2001，457- 468. 7 张亚林.神经症理论与实践.北京:人民卫生出版社，2000，179-195.第 8 页 共 8 页