民营一级医院工作制度与人员岗位职责再改

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1、一。行政管理制度1、会议制度1、由院长主持,各科负责人和有关人员参加。每二周一次,传达上级指示和安排工作。2、院周会：院长主持，护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作.3、科周会：由科室主任主持，医生和护士长参加.每周一次，传达上级指示，安排本周工作.4、护士长例会：由护士长主持,各科室护士参加.每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作.5、晨会:由病房医生和护士长主持，全科人员参加.每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。2、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构

2、管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医生按照病历书写基本规范(试行)的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案

3、要办理借阅手续，按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史,6、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位,病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定.7、本院医生经领导批准后，方可借阅有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。8、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。3、入、出院工作制度1、

4、医生在实践中要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。2、每一个患者从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态，精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意.3、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外,取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系,必要时可派医务人员护送。4、患者出院应由本科的主治医生决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件,并清点收回患者住院期间所用医院的物品.5、医生、护士有

5、责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务.6、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医生应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报告科主任批准，则由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经医生通知出院而不出院者,通知所在单位或有关部门接回或送回.4、住院处工作制度1、出入院患者统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住患者.病房无空床，不得预办住院手续。2、患者凭医生开具的住院证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。3、患者住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病

6、历首页栏目，进行必要的卫生处理.医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院规则及病房有关制度。4、对一时不能入院的患者要耐心解释,请其等床住院.5、患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。患者或家属来住院处结清后,将结帐单交其拿回病区办理出院手续。6、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。5、医院职工培训制度（一） 岗前教育制度1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周.2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育;医学伦理与职业道德教

7、育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责;病历书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗的职工,要依照本制度进行自学和考核.5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外,仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。(二） 在职职工规范化培训制度1、根据国家继续医学教育的有关规定,医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2、医院对在职职工继续教育工作，应设专

8、人管理，在院长领导下,负责计划、组织和考核，建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划,以及保证计划完成的具体措施。4、对所有职工的培训,都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手.5、 医院定期检查培训计划执行情况,至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。6、医德教育和医德考核制度1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容.2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3、医院要根据医德规范,结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法,建立医务人员医德档案。4、医德考核以自我评价与社会评价

9、、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一.6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励;对医德考核成绩差者应进行批评教育;对于严重违反医德规范,触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。7、医院应急管理制度1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过,医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部

10、是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序.5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6、对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施。8、消防与安全管理制度1、全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2、落实逐级安全责任制明确职责、有专人负责,落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面,把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教

11、育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4、门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录.5、加强对重点要害部门的安全管理,严格执行各项管理制度,岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输;存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品部门应当作为重点部门管理.6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7、建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品

12、,严禁堆放杂物，禁止吸烟。8、制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程,设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。9、投诉处理管理制度1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件;对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱,建立适宜的投诉处理的流程,3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知.4、对投诉问题的处理及整改意见,及时向科室反馈与落实的情况.5、医

13、院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生.6、建立完善医患沟通体制,增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。10、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利.2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续.3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代

14、为行使知情同意权.4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医生进行相关培训，由医生用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5、临床医生在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者的理解同意后，方可实施。6、如果患者对检查、治疗有疑虑,拒绝接受医嘱或处理，医生应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释，患者仍拒绝接受处理等情况,也应在病程记录中说明。7、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。8、手术、

15、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书.主管医生应告知患者拟施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署同意手术、麻醉的意见。二.医疗管理制度1、急诊工作制度1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊室，实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、等及时连贯的服务.2、急诊室应配有经急诊专业培训的专职医生、护士,科室应选派有临床工作3 年以上的医生参加急诊工作。4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开会议,开展协调工作。5、急诊-入院-手术“绿色通道”畅通,急诊诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情

16、心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。6、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用.由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。7、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程.要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。8、急诊室应设立留院观察病床,患者由急诊医生和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱.密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天(72 小时)。9、要建立突发公共卫生事件应急预案,遇重大抢救，需立即报院领导亲临参加指挥.凡涉及法律、纠纷

17、的患者和无名氏者，在积极救治的同时,及时向有关部门报告。10、诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院.2、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记,不准任意挪用或外借.3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充,放回原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌.6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常

18、规程序，进行工作.8、每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。3、门诊工作制度1、医院应由院长分工负责领导门诊工作.各科主任应加强对门诊的业务技术领导。2、各科室参加门诊工作的医务人员,在医疗护理管理部门统一领导下进行工作.人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训.3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医生、注册护士担任，必须安排好人力。4、对高烧患者、重患者、60 岁以上老人及来自远地的患者，应优先安排门诊。5、对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。院长应定期检查门诊医疗质量。6、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时.门

19、诊手术应根据条件规定一定范围。医生要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。7、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地收容患者住院治疗.8、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染，做好疫情报告.9、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题。尽量简化手续,有计划地安排患者就诊.10、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识,有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。11、门诊医生要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法,合理检查、合理用药，尽可能减轻患

20、者的负担。4、处方制度1、医院及医生、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药,保障医疗安全。2、执业医生处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字。3、药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改后配发。凡处方不合规定者药房有权拒绝调配。4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5、医生应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过3 日用量,对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长.处方当日有效，超过期限须经医生更改日期，重新签字方可调配。医生不得为本人及其家属开处方。6、 处方

21、内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记:医生签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核、调配,核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4)急诊处方应在右上角加盖“急”字图印.7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医生必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊

22、处方应在左上角盖“急”字图章。8、医生应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g)、纳克（ng）为单位；容量以升（L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位.10、一般处方保存一年。11、对违反规定,乱开处方，滥用药

23、品的情况，药房有权拒绝调配，情节严重应报告院长检查处理。12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核,定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医生通报；有责任向医生提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医生所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。5、病历书写制度1、医生应严格按照病历书写基本规范（试行)要求书写病历，应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医生应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本

24、要求：(1）要简明扼要.患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医生书写签字.（2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者.一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(5)被邀请的会诊医生应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字.（6)门诊患者需要住院检查和治疗时,由医生签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象

25、诊断。（7）门诊医生对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求:（1）住院医生要为新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女患者月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经医生书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3)住院医生书写病历，主治医生应审查修正并签字。（4)再次入院者应写再次入院病历。（5）患者入院后,必须于小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。（6）病程记录(病程日志）包括病情变化

26、、检查所见、鉴别诊断、上级医生对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载,一般应每天记录一次.（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医生会诊由会诊医生填写记录并签字。（8)手术患者的术前准备、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（9)凡移交患者均需由交班医生写出交班小结于病程记录内.阶段小结由经治医生负责填入病程记录内。（10)凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医生必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医生审查签字.(11)各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明

27、书亦应附于病历上.（12）出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医生书写,主治医生审查签字.6、查房制度1、科主任查房,应有住院医生、护士长和有关人员参加。科主任查房每周-次，主治医生查房每日一次,查房一般在上午进行。住院医生对所管患者每日至少查房二次。2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责.经治的住院医生要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题.3、护士长组织护理人员每月进

28、行一次护理查房，主要检查护理质量.4、查房的内容:(1）科主任查房，要解决疑难病例;审查对新入院诊断、治疗计划。（2）主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房.尤其对新入院、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医生和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题.（3）住院医生查房,要求先重点巡视新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况；主动征求患者对

29、医疗、护理、生活等方面的意见。（4）院领导应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。7、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医生与注册护士资格的人员,其它人员不得下达与执行医嘱.2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚.转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名.临时医嘱应向护士交代清楚.医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医生写出医嘱后，要复查一遍.护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医生及护士长报告。除抢

30、救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次.转抄、整理医嘱后,需经另一人认真查对后，方可执行.5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、无医生医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下,医生不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医生报告.8、医疗质量管理

31、制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系.（1)医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。(2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能.(4)临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。(5）各级责

32、任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：（1)核心制度包括首诊负责制度、医生查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。（2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理4、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。5、质量管理工作应有文

33、字记录,并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估.6、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。7、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为.8、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,能够把发现的缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作.9、医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治

34、法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、医院感染管理小组：组长：黄志清副组长：刘艳组员：夏新萍 任翔 刘春娟3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查.4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与

35、教育.6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。7、执行抗菌药物临床应用指导原则,提高抗菌药物临床合理应用水平.制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用.开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。10、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性

36、别、床号、住院号（门诊号）。(2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用.(4）给药前,注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时,要注意配伍禁忌。2、手术室（1)接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等.(2)实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻

37、醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3、药房(1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医生签名是否正确.（2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项.4、检验室（1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的.（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量.(5）检验后，查对目的、结果.（6）发报告时，查对科别、病房。5、医学影像科(1

38、)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。（2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3）发报告时，查对科别、病房。11、会诊制度1、凡遇疑难病例,应及时申请会诊.2、科间会诊：由经治医生提出，上级医生同意，填写会诊单.应邀医生一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查.3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到.4、科内会诊:由经治医生或主治医生提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。6、科内、院内集体会诊：经治医生要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要

39、详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施.12、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者,由科内讨论或由科主任提出，经院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院.2、患者转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后，再行转院。3、较重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时,应将病历摘要随患者转去。患者在转入医院出院时，应写治疗小结,交病案室，退回转出医院。转入疗养院的患者只带病历摘要.4、患者转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医生开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的

40、时间转科。转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。13、病例讨论制度1、临床病例讨论(1）医院应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。(2）临床病例讨论会，可以一科举行。（3）每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备,负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4)开会时由科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结.（5）临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内.2、出院病例讨论(1）出院病例讨论会可以分科举行或分病室举行.（2)出院病例讨论会对

41、该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果.d、是否存在问题，取得那些经验教训。3、疑难病例讨论会:（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任医生主持,有关人员参加,（2）认真进行讨论,尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论会:（1)由科主任主持，手术医生、麻醉医生、护士长、护士及有关人员参加.（2)订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.（3)讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。14、值班、交接班制度1、医生值班与交接班：(1）各科在非办公时间及节假日,须设有值班医生，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。(2

42、)值班医生每日在下班前至科室，接受各级医生交办的医疗工作.交接班时，应巡视病室，并做好床前交接。（3）各科室医生在下班前应将处理事项记入交班簿,并做好交班工作。（4）值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理;对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5)值班医生遇有疑难问题时,应请上级医生处理.（6）值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊.如有事离开时，必须向值班护士说明去向。(7)值班医生一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据情况给予适当补休.(8）每日晨，值班医生将患者情况重点向主治医生或主任医生报告,并向经治医生交清危重

43、患者情况及尚待处理的工作.2、护士值班与交接班：（1）病房护士实行三班轮流值班.值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。（2）交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。(3)病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、手术人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（4）晨间交接班时,由夜班护士重点报告患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。（5）早晚交班时,日夜班护士应详细阅

44、读交班簿，了解患者动态，然后由护士长陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3、药房、检验、超声等科室：应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。15、医疗技术管理制度1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案,并组织实施。3、开展

45、新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量时,应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的,方可重新开展.4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度,建立新开展的医疗技术档案,以备查。5、进行的医疗技术科学研究项目,必需符合伦理道德规范,按规定批准.在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关

46、费用。6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术,对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规,医院与医生应按照法规要求报批，未经批准的医院与医生严禁开展此类技术服务.7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。16、首诊负责制1、患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医生为首诊医生，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患,需请其它科室会诊。3、被邀会诊的科室医生须按时会

47、诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医生书面交待。4、首诊医生请其它科室会诊必须先经本科上级医生查看患者并同意。5、首诊医生对需要紧急抢救的患者,须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6、首诊医生应对患者的去向或转归进行登记备查.7、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医生、当事人和科室的责任.17、中医科工作制度1、各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房,加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产.2、医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科患者的入院、出

48、院、饮食、护理均由中医决定,诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。3、中医可按患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历基本规划要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。4、对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医生，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。18、防保健科工作制度1、协助有关部门建立健全医疗卫生网,培训提高基层卫生技术人员。2、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动,经常宣传卫生知识,健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3、指导并担任本院和地段的多

49、发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。 4、负责本院员工的体检、保健工作,本院员工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医生根据病情和有关规定处理.夜间、假日急诊,由有关科医生处理,但所开诊断证明不得超过三天。 5、建立并管理好员工病案。三。医院各类突发事件应急处置预案1.突发重大事件应急处置工作预案医院安全工作直接关系广大患者和员工的生命安全和身体健康以及财产安全,关系医院和社会的发展与稳定,为进一步加强医院安全管理工作，建立医院突发事件应急机制,特制订以下预案一、组织机构 （突发公共卫生事件处置领导小组）组长:黄志清副组长：刘艳组员：夏新

50、萍 阿依努任翔二、各种事件处置程序：（一） 人员伤害事故处理程序： 1、 当患者发生伤害事故时，当班医护人员应及时报告领导，现场值班医护人员和领导应当及时采取干预和救治措施，受伤人员及时送相关科室救治,必要时领导应及时报告公安机关,以防止事态扩大，并在第一时间通知患者监护人. 2、当班医护人员应协同公安人员对事故发生的原因及过程进行调查，并做好证据的收集工作,包括人证、物证、当事人的陈述等， 3、 与伤者监护人进行协商。 4、 如果当事人各方协商未果，则可邀请第三方进行调解。 5、 如果协商不成，可以通过诉讼解决。 6、 妥善保管相关案件资料。 （二）群体性事件或个体重大突发事件 1、处置措施

51、: （1） 事故发现人立即控制事态发展并通知领导。招呼其他工作人员共同维持现场，同时以最快速度将受伤人员送至相关科室救治. （2)接报领导迅速赶到现场控制局面，并向单位负责人报告。（3)院领导根据事态严重程度，处置情况边向公安机关报告. (4) 通知遭遇事故人员的家人和单位。 (5） 如是殴斗事件,除迅速控制局面、平息事态外,应将双方主要责任人和有关人员带入办公室，其余人员驱散。 如是社会人员来院闹事，须立即拨打公安“110”，并将闹事人员扣留. 2、注意事项（1) 各级领导遇事一定要冷静，果断采取措施。 （2） 处理群体性事件的原则是：迅速平息、减轻伤亡、保护患者、控制事态。 (三) 火灾事

52、故 1、报警扑救程序：（1）火灾第一发现人迅速进行扑救,并及时联系其他人员携带消防器具赶赴现场进行扑救。 （2） 根据火势情况，如需报警立即就近用电话或手机报告消防中心（电话119),报告内容为：“伊宁市西环路康居苑综合楼宏康医院发生火灾，请迅速前来扑救”,待对方放下电话后再挂机。 （3) 在向院领导汇报的同时,派出人员到医院大门等待引导消防车辆。 （4） 消防车到来之后，院内人员配合消防专业人员扑救或做好辅助工作。 （5） 使用器具：灭火器、水桶、脸盆等。 （6） 各级领导要迅速组织人员逃生,尤其是患者，原则是“先救人，后救物。 (7） 无关人员要远离火场的固定消防栓,以便消防车辆驶入。 2

53、、扑救方法：（1) 扑救固体物品火灾,如木制品，棉织品等,可使用各类灭火器具。 (2） 扑救液体物品火灾，如汽油、柴油、食用油等，只能使用灭火器、沙土、浸湿的棉被等，绝对不能用水扑救。 （3）扑救电火应先切断电源，然后利用灭火器具进行扑救。 3、注意事项： (1） 火灾事故首要的一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。 （2) 火灾第一发现人应查明原因，如是电源引起,应立即切断电源。 (3) 火灾后应掌握的原则是边救火，边报警. （4） 一般不组织患者参加灭火. （四） 被盗案件 1、处置措施：（1) 发现案件时应及时向医院领导或院长报告. (2） 接报后，领导迅速赶到现场，

54、同时向院长报告。 （3） 安排人员保护现场，同时向知情人了解被盗物品的名称和数量，并做好登记。（4） 根据被盗物品的数量和价值，经请示后向公安机关报案. （5） 积极协助公安人员勘察现场,为侦破案件提供条件。 2、注意事项 （1) 此类案件一般内部掌握，知情者未经允许不得向外界宣扬。 (2） 注意保护现场，以便为侦破案件提供条件。 （3) 各级领导要做好工作，不要因此影响正常的工作秩序和医疗秩序. （五）传染性疾病事件 医院本着“及时隔离、及时送治、及时消毒、及时上报、加强防护”的原则进行处置。 (1）报告程序： 1、医生接诊患者应采取必要的防护措施。 2、发现患传染患者须应采相应隔离措施并及

55、时上报领导. 3、必要时报县卫生局。 (2）传染病流行期间医院工作实施要点: 1、发现发热患者询问是否有传染病接触史，是否去过疫区。 2、发现疑似患者应到送往传染病定点医疗机构。同时通知院长. 3、对该患者接触过的物品和区域进行善后处理。 4、协助疾控中心做好传染病流调工作。2.突发公共卫生事件应急预案为进一步提高我院突发公共卫生事件的应急反应和救护处置能力，有效保障人民群众的身体健康和生命安全,维护社会稳定，根据国务院突发公共卫生事件应急条例和卫生部、省卫生厅、市卫生局有关突发公共卫生事件应急文件精神，特制订本预案。一、组织领导医院建立突发公共事件应急领导小组.组长：黄志清副组长：刘艳组员：

56、夏新萍 阿依努 任翔应急处理 1、有关科室一旦接到突发公共卫生事件报告或救援指令后,必须立即报告医院突发公共事件应急领导小组组长，领导小组应立即启动应急预案,组织相关医疗救治分队赶赴现场,实施现场救护或疫情处理等，并迅速向市卫生局报告，接受其指令并取得相应的支持。2、救援人员在接送患者回院途中,应及时用电话向医院医生报告，说明患者人数、种类和主要病情.3、急诊室接到电话报告后,应立即报告院长。由院长调动相关专业医务人员，准备组织院内抢救.4、医院抢救人员接到通知后,必须迅速赶到医院急诊室，听从组织指挥,不得以任何理由拒诊。5、医疗救治原则:依据先救命后救伤、先治重伤后治轻伤的原则开展救护工作。

57、6、严格执行首诊负责制，各首诊医生对所管的患者负责到底，并及时汇报患者的病情进展及救治经过。7、首诊医生必须做好与手术室或相关病区的交接班工作.8、对抢救的患者必须按规范书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。9、加强卫生防护,防止交叉感染和污染。三、教育培训和应急抢救设施保障1、加强突发公共卫生事件医疗救护人员培训工作,重点掌握检伤分类、徒手复苏、止血、清创缝合等基本技能。2、加强院前、院内急救建设，保证急诊抢救人员到位，确保应急通讯畅通，抢救设备仪器运转良好，抢救药品齐全，救护车辆性能良好,常规消毒物品、器械充足，确

58、保重大疫情和突发事件发生后能迅速到位开展工作。3。医院感染暴发事件卫生应急预案1、医院感染暴发事件应急预案为有效控制医院感染事件的暴发、流行、快速切断传播途径,保护易感人群,防止医院感染的继发和蔓延，根据医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范，结合我院实际，特制定本预案。（一） 组织机构院领导统一领导,负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件的防治工作。（二） 疫情报告的控制医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染,立即按传染病防治法疫情报告的控制程序上报有关部门.（三） 实施措施1、感染源的管理：（1） 住院患者一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，发进一步治疗。（2）

59、患者隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。（3） 隔离病房的活动范围仅限于患者居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口罩。2、 医务人员的防护：（1） 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。（2） 操作前后必须消毒、清洗双手。（3） 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散.3、 消毒与灭菌：（1） 隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用。（2） 医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。（3） 隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒.（4） 治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L

60、消毒剂擦拭2次.（5） 患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒。4、 流程病学调查1、 查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。2、 查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。3、 制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒隔离处理,必要时隔离患者，甚至暂停接受新患者。4、 分析调查资料,对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述.5、 分析流行或暴发的原因,推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断.6、 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。7、

61、医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。8、 院长接到报告，指挥组织相关部门协助感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。2、医院感染传播途径的控制措施当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径,保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及相关科室参照执行，发现医院感染及时通报。（一） 严格隔离适用的疾病各类:鼠疫、艾滋病、SARS1、 单间隔离，关闭房门,病原体相同的患者可同住一室。2、 所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套.3、 污染的物品及医疗废物应有标记,严格按医疗废物管理办法进行

62、处理.（二） 接触传播的预防控制1、 同种病原感染者可同室隔离,密切接触患者时戴口罩，工作服可能被污染时应穿隔离衣。2、 接触患者或可能污染物品后，以及护理其他患者前，必须洗手.3、 污染的物品和医疗废物应有标记.（三） 呼吸道空气、飞沫传播的预防控制1、 单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。2、 接触患者时应戴口罩。3、 某些呼吸治疗装置如：湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒.（四） 肠道传播的预防控制1、 不必戴口罩，工作服如易沾污时穿隔离衣,接触污物时应戴手套。2、 洗手特别重要,凡接触患者或可能污染物后以及护理其他患者前,应严格洗手。3、 粪便或可疑污染物品，应随时消毒.（五） 医源性传播的预防控制1、 特别注意避免针刺伤.2、 尽量减少各种浸入性损伤及治疗造成的医院感染，严格无菌操作。3、 合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。4、 定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。4。医务人员职业暴露应急预案1、原则：按照早发现、早报告、早评估、早用药、定期随访的原则，有效地预防和控制职业性暴露后感染的发生.2、应急领导小组组 长：黄志清副组长:刘艳主要负责人：夏新萍 阿依努 任翔3、报告程序:医务人员发生职业暴露后立即报告院长、护士长。4、暴露后的应急处理(一)紧急局部处理措施1。用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用