CRRT原理及其进展

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1、CRRT原理及其进展原理及其进展 北京朝阳医院北京朝阳医院SICU 李文雄李文雄急性肾功能衰竭nARF(acute renal failure)在ICU的发生率为3-16%（与ARF定义和研究人群的差异有关）。nARF的病死率高于50%。n发展为ARF的MODS患者比无ARF患者的病死率高。n与sepsis有关的ARF患者比无sepsis的ARF患者病死率高。Nephron 1991：59：602-610。GroenEVELD AB，et al。急性肾功能衰竭n感染和sepsis、大手术、严重创伤、低血容量和心源性休克是ARF的最常见原因。n在ICU，大约75%的ARF是外科手术的结果，多与s

2、epsis有关；发生ARF最重要的危险因素包括：急性循环或呼吸衰竭，年龄大于65岁，感染，既往存在慢性心力衰竭、淋巴瘤或白血病、肝硬化。n在ICU期间感染的存在，通过各种原因尤其是在循环衰竭的情况下，增加了死亡的风险。Intensive Care Med 2000；26：915-921。Dc Mendonca A et al。急性肾功能衰竭nICU的ARF人群不同于普通肾脏病房，ICU患者通常伴有sepsis或MODS。n需要有效的血液净化治疗手段，同时能纠正内环境紊乱。n危重患者可能存在严重的血液动力学障碍，需要机械通气等各种支持治疗，不宜转运。n标准血液透析或腹膜透析不能满足治疗的需要，如

3、IHD（intermittent hemodialysis）会加重血液动力学紊乱，只能部分纠正高氮质血症；腹膜透析易继发腹腔感染，清除毒素效果差。急性肾功能衰竭 需要一种能在床边进行的支持治疗技术，满足：n很好的临床耐受性n对不同的分子具有很好的血液净化能力n理想的纠正电解质紊乱n理想的纠正酸碱紊乱n有很好的生物相容性，很小或不产生炎症反应n对器官功能恢复副作用很小或没有副作用n可能能改善预后n易于管理和对治疗进行监测。ARF的发病机制Relative hypoxia in the outer medulla predisposes to ischemic injury in the S3 s

4、egment of the proximal tubule. The thick ascending limb is also located in this hypoxic region of the kidney and, depending on tubular reabsorptive demand, may also undergo ischemic injury. The thick ascending limb may, however, be more protected against ischemic injury, because this nephron segment

5、 possesses more glycolytic machinery for ATP synthesis than the S3 segment.ARF的发病机制Vascular factors contributing to the pathogenesis of ischemic ARF. ET, endothelin; PG, prostaglandin. Figure modified with permission from the Journal of Nephrology (15). CRRT运行示意图 CRRT运行示意图CRRT原理及其进展n 正常人尿液生成主要来源于肾小球

6、的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。n血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。n治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。CRRT原理原理n血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。 溶质清除机制（弥散和对流）CRRT原理原理n由于流经滤过器的血流仅有200300ml/min（占肾血流量的1/61/4），故单独依靠动脉血压

7、不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压。n跨膜压一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）。 CRRT原理原理n血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果。n为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。 CRRT原理原理n血液滤

8、过与血液透析的主要区别在于，血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散作用清除溶质。n正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。n血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。溶质清除原理（透析） Jd=DTA (dc/dx)nJd:弥散性溶质通透量nD：弥散系数nT：溶液的温度nA：膜表面积ndc：半透膜内外的浓度梯度nDx：膜厚度 清除溶质的 驱动力为半透膜两侧的浓度差，清除溶质的分子量一般小于500dal

9、tons。溶质清除原理（对流） Qf=Km TMP=Km （Pb-Puf-P）nQf：超滤率nKm：膜通透系数nTMP：跨膜压nPb：血液中的静水压， Pb取决于血流量，血流 量越大，跨膜压越高。nPuf：超滤舱中的静水压nP：血液中的胶体渗透压 溶剂（水）跨膜溶剂（水）跨膜 时，溶质随之被带出，可以清除中时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大分子物质（分子和部分大分子物质（HCT大约为大约为30%的患者，理的患者，理想的滤过分数范围为想的滤过分数范围为20-25%）。）。TMP计算方法溶质的清除n一旦超滤发生，每一种溶质按照它的膜排异系数（ ）以特定的速率到达膜的另一侧。nCRRT的标准

10、半透膜规定白蛋白的 为1，即白蛋白完全不能通过半透膜。nS=1- ，S为某种溶质的筛过系数。溶质的清除（HD vs HF）溶质的清除 Jc=UF XUFnJc：溶质X的转运nUF：超滤量nXUF ：超滤液中溶质X的浓度 Kc=Qf XUF/XPwnQf：超滤率nXUF/XPw ：筛过系数，指超滤液与血浆中溶质浓度的比例。溶质的清除（对流）滤过膜应具备的特点n由无毒无致热原、与血液生物相容性好的材料制成；n截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内；n高滤过率；n不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率；n物理性能高度稳定。 滤器分类n按照滤器膜分

11、为两种：纤维素膜，合成膜。n纤维素膜：铜玢膜（cuprophane），hemophan，醋酸纤维素膜（cellulose acetate），这些膜一般属于低通量膜，对水的通透系数（Km）小于10ml/hr mmHg/m2，这些膜非常薄（壁厚度为5-15um），有均匀一致的膜孔道，很强的亲水性。滤器n生物相容性差的膜与血浆接触后，会使一些补体活化产物如过敏毒素C3a、膜攻击复合物C5b-9及一些细胞衍生物浓度明显增高。n纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。n选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。滤器n合成膜：聚砜膜（polysulpho

12、ne），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，对水的通透系数（Km）大于30ml/hr mmHg/m2，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗。体外循环通路nCAVH，双腔管内径10-14F。nCVVH，双腔管内径11.5- 13.5 F。n部位选择：取决于患者的基础疾病状况。股静脉（易感染）、锁骨下静脉（易狭窄）、颈内静脉（气管切开时易污染）。n血流速度通常保持在150-200ml/min

13、。抗凝抗凝 血液流过中空纤维，凝血酶被粗糙面激活，引起纤维血液流过中空纤维，凝血酶被粗糙面激活，引起纤维蛋白沉着，滤过率降低和中空纤维堵塞蛋白沉着，滤过率降低和中空纤维堵塞n凝血激活的关键在于血液-物质（接触）的交互作用，对其确切机制的了解并不充分。n一般认为：血小板和内源性凝血瀑布链先被激活，随后是血浆蛋白迅速的吸附。nAN-69膜早期滤过率的下降，可能与其高吸附能力有关（促进了蛋白膜的形成）。n抗凝剂量、抗凝效应和抗栓效应之间通常不呈线性关系。抗凝n肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg 维持量5-15IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec。n局部抗凝

14、，鱼精蛋白中和肝素，100IU versus 1mg。n低分子肝素抗凝。n局部枸橼酸盐抗凝。n前列环素n间断生理盐水冲洗n滤器的平均使用时间为3546h，若超滤量少于200ml/h，60%的滤器发生凝血。 Clin Nephrol 1996;46:199-205.Stefanidis I,et al.液体平衡的管理n计算液体平衡的间隔时间由临床决定。n平衡同期入量（置换液补充量静脉输液量胃肠道入量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他显性液体丢失量）。n单位时间内平衡量的确定需要对患者进行密切的监测，包括P、BP、CVP、PAOP，尿量等的动态变化。CRRT定义nC:continuous（ 2

15、4h）nR:renalnR:replacementnT:therapy技术及其名称SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH CAVH 连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过CAVHD CAVHD 连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD CVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD CVVHFD 连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过HVHF HVHF 高容量血液滤过高

16、容量血液滤过CVVHDFn普通HD由于对中分子毒素的清除不足，且可诱导新的毒素产生，引起的并发症较高，使患者的生活质量降低，死亡率升高。n血液透析滤过（HDF）综合了血液透析（HD）和血液滤过（HF）的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质。nHDF能有效清除中分子物质，减少透析并发症，提高患者的生活质量，延长生存期，降低死亡率。 CVVHDFnHDF与普通HD相比，有更稳定的血流动力学状态，能有效清除中小分子尿毒症毒素，患者有较好的耐受性，透析中低血压、头痛和恶心呕吐等不耐受情况明显减少。n可以清除中分子物质如2-微球蛋白和PTH，有利于骨病的控制。n可以改善患者的抗

17、氧化能力，增加脱水量，生物相容性好，清除炎症介质，有利于改善患者的病情。n尤其适用于顽固性高血压、血流动力学不稳定和对透析不耐受者。置换液成分n超滤液中溶质浓度近似于血浆和细胞外液，超滤量大时，需补充与细胞外液相似的液体（置换液） ，以维持水电平衡。 腹膜透析液、血浆、细胞外液（ECF）和细胞内液（ICF）的电解质成分（mmol/L） 液体 腹透液 血浆 ECF ICF 钠 132 140 145 12 钾 0 4.0 5.0 155 钙 1.75 1.1 2.0 2.0 镁 0.75 0.6 2.0 15 氯 102 100 110 4.0 HCO3- 0 26 27 34.5 乳酸 45

18、1.0 1.5 可变的 糖 72 4.0 4.5 4.0置换液成分n置换液成品以乳酸盐为主；也可自行配置，其成分可因人因地而异。n使用HCO3-的置换液为中性，含乳酸盐或醋酸盐的置换液为酸性，酸性液体中细菌难以生存，可以长期保存。n体外试验表明，酸性液体的使用可以导致细胞内酸中毒，降低巨噬细胞和单核细胞活性。n钙离子、镁离子不宜HCO3-与混合。n醋酸盐聚集，导致高醋酸血症，使静脉扩张。置换液成分n由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相当交换量才能达到治疗目的，但究竟每次需要多少，尚有争论。n大量液体的出入会导致体温下降，造成热能的丢失，也影响免疫功能，增加CRRT环路凝血的风

19、险，即使是在将置换液温度加热到37度的情况下。滤器和交换量越大，上述情况越明显。Am J Kidney Dis 1999;32:1023-1030.Yagi N,et al.置换液配方 成分 剂量 （mmol/L） 成分 剂量（mmol/L） Na+ 140150 Mg2+ 0.51 K+ 102 乳酸钠 4045 Cl- 104118 醋酸钠 3540 Ca2+ 1.8752.125 葡萄糖 02g/L Port配方 两组交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% G

20、S 1000 ml + 碳酸氢钠 150 mmolKaplan配方 2L为一组，交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氢钠50 mmol交换量计算方法 尿素动力学计算法尿素动力学计算法 n此法可使蛋白质摄入量不同患者的尿素氮在每次治疗前维持理想水平，其计算法为： n每周交换量（L） =每日蛋白质摄入量（g）0.127 /0.7（g/L） n0.12为摄入每克蛋白质代谢所产生的尿素氮克数，7为每周天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。 交换量计算方法 体重计算法体重计算法 Baddrmns等提出一个公式，要把尿素氮浓度降

21、低一半，每次治疗量为： V1/2=0.47BW-3.03 交换量计算方法 残余肾功能计算法残余肾功能计算法 使患者总的清除率维持在5ml/min以上，因为1ml的置换液等于1ml滤过液的尿素清除率，如果患者残余肾功能是0，那么每天需要7.2L的置换量才能维持患者的清除率在5ml/min。 5ml/min6024=7200ml/d=7.2L/d 通常血滤治疗的交换量每周为6090L即相当于69ml/min的清除率，如果患者的残留肾功能是5ml/min，则血滤的清除率则可达10ml/min以上。 前置换或后置换n前稀释法前稀释法 置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形

22、成蛋白覆盖层。但由于清除率低，要大量置换液（5070L/次）。n后稀释法后稀释法 置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（2030L/次），提高了清除率。CRRT目的n维持水、电解质和酸碱平衡维持水、电解质和酸碱平衡n预防肾脏的进一步损伤预防肾脏的进一步损伤n促进肾脏的恢复促进肾脏的恢复n促进其它器官功能的恢复促进其它器官功能的恢复n使其他治疗得以延续使其他治疗得以延续CRRT的适应症n尿少（尿量200/hr）n无尿或极度少尿（尿量6.5mmol/L和升高) n严重酸中毒(PH30mmol/L或肌酐 300umol/L)n肺水肿n尿毒症性脑病n尿毒症性心包炎n尿毒症性神经病变或肌病n严重高钠或低

23、钠血症(Na+ 160或115mmol/L)n高热n可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因胺)n全身性水肿n利尿剂阻抗的心力衰竭n紧急或正在进行的大量血液制品的管理血滤vs血透 高血容量所致心力衰竭高血容量所致心力衰竭 n在血透时往往会加重心衰，被列为血透禁忌证，而血滤则可以治疗心衰。n血滤能迅速清除过多水分，减轻了心脏的前负荷；n不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力；n血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；n血滤时血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白浓度相对升高，有利于周围

24、组织水分进入血管内，从而减轻水肿。 血滤vs血透 顽固性高血压顽固性高血压 n行血透治疗的患者顽固性高血压的发生率可达50%（高肾素型），而行血滤治疗时，比例降至1%，有的可停用降压药。n血压下降原因除有效清除过量水、钠外，可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。 血滤vs血透 低血压和严重水、钠潴留低血压和严重水、钠潴留 n接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透，血透治疗期间低血压发生率达25%50%，但在血滤治疗时低血压

25、发生率可降至5%。n血滤时能较好地保留钠，在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态，使细胞内液向细胞外转移，即使在总体水明显减少的情况下，仍能保持细胞外液容量稳定；n血滤时血容量减少，血浆中去甲基肾上腺素（NA）浓度升高，使周围血管阻力增加，保持了血压稳定，而血透时NA则不升高；血滤vs血透 低血压和严重水、钠潴留低血压和严重水、钠潴留n血滤时低氧血症不如血透时严重；n避免了醋酸盐的副作用；n血滤时溶质浓度变动小，血浆渗透压较血透稳定；n血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好，故血滤能在短时间内去除体内大量水分，很少发生低血压，尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人，血滤治疗较为完全

26、；n血滤时返回体内血液温度为35，由于冷刺激自主神经，使NA分泌增加，而血液透析温度38，使周围血管扩张，阻力降低。 血滤vs血透 尿毒症心包炎尿毒症心包炎 n在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%25%，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血透短，可能是血滤脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。 血滤vs血透n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。血滤对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。n肝昏迷肝昏迷 许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比血浆置换血液灌流差。 血滤vs血透 营养改善好营养改善好n大多数慢性

27、肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。n传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kgd)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。nCRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT的并发症 n常见并发症为出血、血栓、感染、水电失衡和低温出血、血栓、感染、水电失衡和低温。n置换液污染置换液污染 置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，有一报告800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。n氨基酸

28、与蛋白质丢失氨基酸与蛋白质丢失 氨基酸平均分子量为140daltons，Streicher测出每次血滤治疗平均丢失56g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，314g之间，也有为24g。n激素丢失激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素，但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。n血压下降血压下降 主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。 CRRT运行过程中应注意的几个问题n血管通路不畅n血流下降和体外循环凝血n管道连接不良n气栓n滤器功能丧失CRRT的缺点的缺点 CRRT与IHD相比的不足之处n需要连续抗凝；

29、n间断性治疗会降低疗效；n滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；n乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；n能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；n费用较高；n尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 CRRT的研究进展的研究进展n全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）：SIRS是机体的炎症细胞被某些损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种综合征。n感染，创伤，烧伤，急性出血性坏死性胰腺炎，出血性休克，自身免疫性疾病等均可以产生SIRSSIRS。nSIRS可以诱发多脏器功能障碍综合征（MODS），MODS是SIRS发展

30、过程中的最严重阶段。n早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。CRRT的研究进展的研究进展nCRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达30,000的分子。n大部分细胞因子分子量为10,000-30,000的中分子物质，可被对流机制所清除。nBellomo 等证实，CRRT使用的高通透性滤器高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-（TNF-）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8 ）、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子（P

31、AF）等。 CRRT的研究进展的研究进展nVan Bommel等认为，连续血液滤过通过对流对流或吸附吸附可以清除促炎因子和抗炎因子，特别是在高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）的情况下。n滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同。高通透性合成膜如聚丙烯晴膜（PAN）、聚砜膜（PS）等，有一疏水性表面，这不仅使细胞因子产生减少，而且可通过滤过或吸附机制使之清除。n De Vrise等应用AN69膜进行 CVVH，治疗15例感染性休克合并ARF患者，结果显示AN69膜能有效地清除循环中的细胞因子，但是对细胞因子的清除必须吸附与对流两种方式相结合。n从体内清除炎症介质，可以改善seps

32、issepsis和炎症介质的反应过程，使促炎反应和抗炎反应在较低的水平达到平衡，从而延缓这些因子导致的多脏器功能损伤，可能能改善sepsissepsis的预后。CRRT的研究进展的研究进展n成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症，肺循应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为临床较常见的危重病。n大约25%的SIRS 患者发生ARDS。nMODS是SIRS的最终结局，而ARDS是MODS在肺部的表现，因此，它们的关系是SIRSARDSMODS。nARDS病死率高，并发脓毒血症者为70%，并发吸入性肺

33、炎者达90%。CRRT的研究进展的研究进展 部分研究结果提示CRRT可能能改善ARDS患者的预后，可能原因是：n与CRRT清除炎症介质有关；n与CRRT时血管外肺间质水肿（即肺水）的大量清除有关；nCRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。 CRRT的研究进展的研究进展 患者开始肾脏替代治疗的时机及治疗方患者开始肾脏替代治疗的时机及治疗方式的选择式的选择n（acute dialysis quality initiative,acute dialysis quality initiative,改改善急性透析患者生存质量）善急性透析患者生

34、存质量）对有关患者,何时、如何开始肾脏替代治疗以及治疗和剂量尚未达成共识。n如患者急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。n对于危重患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析，即强调“早早”。n与间断血液透析（）相比，前者是否能更好地改善患者预后，目前尚无定论，但对于重症患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选治疗。 CRRT的研究进展的研究进展 超滤剂量超滤剂量n重症患者连续性静静脉血液滤过（）超滤率达 （即高容量血液滤过）时，患者血液动力学改善，血管收缩药的使用剂量明显下降，预后明显好于超滤率 时。Kidney Int 1998；5

35、3（supple 66）：）：S182-S185。Bellomo R，et al。CRRT的研究进展的研究进展 血管通路血管通路n由于动脉穿刺易引起血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成和感染等，故不主张连续性动静脉血液滤过（）治疗。n常用的静脉穿刺部位包括颈内、锁骨下及股静脉，选择穿刺部位时要考虑栓塞、感染的可能性、插管的难易程度及血流量。n颈内静脉插管栓塞发生率低于锁骨下静脉插管，股静脉插管感染的几率较大。研究表明，右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低。n建议，将股静脉导管的尖端置于下腔静脉，锁骨下或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处。 CRRT的研究进展的研究进展 抗抗 凝凝n

36、有些患者自身有抗凝物质或出血倾向，这些患者如治疗时间小于小时，可不用抗凝剂。具体使用何种抗凝剂要根据患者的情况及医师的经验。n建议肝素抗凝时应监测活化凝血时间（）和活化部分凝血活酶时间（ ）以减少发生出血的可能性。n有出血倾向的患者不应全身使用肝素或直接凝血酶抑制剂（重组水蛭素等）。 局部枸橼酸盐抗凝n凝血过程和血小板活化必须要Ca+的参与。n降低体外循环中的Ca+浓度能获得良好的抗凝效果，然后在体内循环中补充丢失的Ca+ ，对全身凝血系统无影响。n局部枸橼酸盐（regional citrate anticoagulation）螯合Ca+ ，发挥抗凝作用。n靶目标是使体外离子钙浓度=0.25m

37、mol/L，滤器后ACT达200-250sec。n适应于有出血倾向的患者，治疗效果确切，血液净化效果好，并发症少，生物相容性好。n可能出现的副作用包括：高钠血症，代谢性碱中毒n肝功能不全和低氧血症者慎用，可以发生枸橼酸中毒，导致顽固性酸中毒和低钙血症。Am J Kidney Dis 1999；33：e8。Meier-Kriesche HU，et al。CRRT的研究进展的研究进展 滤过膜的要求滤过膜的要求n选择滤器时要考虑到膜对溶质的清除率和膜的生物相容性生物相容性，如果提高膜对炎症因子的吸附能力吸附能力，对sepsis患者可能更好。n目前没有使用何种膜的具体建议，但一致认为，应使用高通透性合

38、成膜高通透性合成膜，并根据治疗方式的不同（如高容量血液滤过和缓慢的低效透析）选择不同滤器。 CRRT的研究进展的研究进展 液体成份和补充方式液体成份和补充方式n置换液或透析液的离子浓度应能够满足生理需要，不建议使用高糖液体（可引起高血糖症）。n前稀释能够获得更高的超滤量，减少滤器凝血n已经存在乳酸酸中毒或肝功能障碍时不提倡使用乳酸盐。n使用碳酸氢盐缓冲液要注意发生高钠血症和高血容量的可能，目前不提倡使用醋酸盐缓冲液n时可能引起患者体温降低，但没有明确建议是否需要处理。 CRRT的研究进展的研究进展 挤压综合征挤压综合征n挤压综合症是指肌肉丰富的肢体或驱干，受外界重物挤压或固定体位自压1小时以上

39、，造成肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变为不可溶的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而加速急性肾功能衰竭的发展。CRRT的研究进展的研究进展n肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其他血液净化方式能更有效的排除肌红蛋白，预防挤压综合征患者发生ARF。n挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期进行，以纠正电解质、酸碱平衡，加强营养支持，碱化尿液。n积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织，纠正高钾血征也是非常重要的。CRRT的研究进展的研究进展 乳酸酸中毒乳酸酸中毒n乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。尽管乳酸性酸中毒时是否应用碱性药物还有争议，但当PH值

40、7.2时，会导致严重的后果（如各种心律失常），因而必需应用碱性药物。n最好的方法是CRRT治疗，用碳酸氢盐的置换液或透析液进行CRRT治疗24-48小时，可纠正严重的乳酸酸中毒。 CRRT的研究进展的研究进展 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎n急性重症胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质，导致胰腺组织坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾功能不全。n氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。这些炎性介质进入血液，激活中性粒细

41、胞与巨噬细胞等进一步释放大量炎性介质，造成远端脏器的损伤，如肺、肾、心血管等功能障碍。n在胰腺炎毒性物质未进入血液循环之前，采用CRRT清除有关炎性介质，也许能减轻或阻止其对组织、脏器的损伤。 CRRT的研究进展的研究进展n心肺旁路（心肺旁路（CBPCBP）：患者进行CRRT主要目的是清除过多的容量负荷，减少肺内分流。此外，CBP常伴有SIRS，亦为CRRT治疗的依据。n慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF）：患者对血管扩张剂和利尿剂无反应时，可用单纯超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯超滤时有效血容量改变更为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常和电解质紊乱。

42、 CRRT的研究进展的研究进展n肝性脑病肝性脑病：其发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香氨基酸的比例失调有关。n早年人们应用血液灌流治疗（人工肝），能改善症状，但不能降低死亡率。nCRRT可以清除氨、酚、芳香族氨基酸，并可改变支链氨基酸与芳香氨基酸的比例，增加脑中 cAMP含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。 nDGF(DGF(移植肾功能延迟移植肾功能延迟) )患者体内化学介质、炎患者体内化学介质、炎性介质、血管活性物质、血胞因子和生长因性介质、血管活性物质、血胞因子和生长因子明显增加。子明显增加。nCRRTCRRT清除炎性介质，可能能阻止或减缓清除炎性介质，可能能阻止或减缓移植肾排斥反应的进展。移植肾排斥反应的进展。CBP（continuous blood purification)连续血浆置换CBPCBPCBPCBPCBPCBP