考 生 健 康 申 报 表

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【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流考 生 健 康 申 报 表 根据中华人民共和国国境卫生检疫法有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。姓 名： 性别： 男 女 出生年月日： 年 月 日 身份证号码： 准考证号码： 1、请列出在过去7日内，您到过的国家、地区或城市： 2、在过去7日内，您是否与流感或流感样症状的患者有过密切接触？ 否 是3、如有以下症状，请在症状前加 发烧 咳嗽 喉咙痛 肌肉或关节疼痛 鼻塞 头痛 呼吸困难 呕吐 流鼻涕 腹泻 乏力 其他联系方式：本人联系电话(移动）： 固定电话： 亲友联系电话(移动）： 固定电话： 电 子 邮 箱 地 址： 我已阅知本申报表所列事项，并保证以上申报内容正确属实。日期： 年 月 日考生签名：体温异常（检测人员填写） 检测人员签名： .精品文档.考 生 健 康 申 报 表