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1、内科康复科见习脑血管疾脑血管疾病病（脑梗死）（脑梗死）见习医院：见习医院：XXXX市人民医院市人民医院带教老师：徐带教老师：徐XXXX见习时间：年月日见习时间：年月日班级：班班级：班小组：第一小组小组：第一小组内科康复科见习3 3、相关药物及护理相关药物及护理2 2、简要病情及诊断简要病情及诊断1 1、基本资料基本资料内科康复科见习 姓名：姓名：XX 性别性别: 女女 床号：床号： 住院号：住院号：0000 民族：汉民族：汉 职业：其他职业职业：其他职业 婚姻：已婚婚姻：已婚 入院时间：入院时间：2 记录时间记录时间:2基本资料基本资料: :内科康复科见习主诉：主诉：突发左侧肢体乏力麻木一天突
2、发左侧肢体乏力麻木一天内科康复科见习现病史：现病史： 患者患者1天前天前无明显诱因下突发无明显诱因下突发左侧肢体麻木左侧肢体麻木，不，不能活动，伴能活动，伴口齿不清口齿不清，伴吞咽困难、发热、意识障，伴吞咽困难、发热、意识障碍、头晕嗜睡。无其他症状。家属送来我院就诊。碍、头晕嗜睡。无其他症状。家属送来我院就诊。查头胸查头胸CT：“右侧基底节区右侧基底节区小密度灶小密度灶，脑梗死可能，脑梗死可能，老年性脑改变，老年性脑改变，右肺中叶右肺中叶少量少量浸润灶浸润灶。”急诊考虑急诊考虑“脑梗死脑梗死”。予。予“拜阿司匹林肠溶片拜阿司匹林肠溶片”治疗，患者治疗，患者病情无好转。现为进一步诊治，收住入院。
3、病情无好转。现为进一步诊治，收住入院。 自病来，神志嗜睡，精神软，食欲欠佳，睡眠自病来，神志嗜睡，精神软，食欲欠佳，睡眠可大小便正常，体重无明显增减。可大小便正常，体重无明显增减。内科康复科见习体格检查：体格检查：体温：体温：38.2 ；脉搏：脉搏：85次次/分；分；呼吸：呼吸：29次次/分；分；血压：血压：170/70 mmHg；意识：嗜睡；意识：嗜睡；查体：合作；查体：合作；体位：自主体位；体位：自主体位；面容：面容：急性病容急性病容；皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜正常，皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜正常，无黄染；无黄染；水肿：无水肿：无内科康复科见习既往史：既往史： 患者平素健康状况一般，患者于患者
4、平素健康状况一般，患者于20年前年前“肾结石肾结石”手术手术1次次，6年前年前“直肠直肠癌癌”手术手术1次次，发现，发现“高脂血症高脂血症”1年，年，否认否认 “高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病”等等慢性病史；无慢性病史；无“肝炎、肺结核肝炎、肺结核”等慢性等慢性传染性疾病史；无食物过敏史、输血史、传染性疾病史；无食物过敏史、输血史、吸烟史、中毒史；免疫接种史不详；无吸烟史、中毒史；免疫接种史不详；无家族史。家族史。青霉素过敏青霉素过敏。内科康复科见习血常规：血常规：WBC：11.3 x 109/L;RBC：4.08 x 109/L;M： 1.3 x 109/L;糖化血红蛋白：糖化
5、血红蛋白：7.77 （3.85.8）辅助检查：辅助检查：血生化：血生化：ALT：19.0 U/L;AMY:100 U/L;DJZM:3351 U/L;Ca:1.91 mmol/L;K:3.30 mmol/L;Na:132.0 mmol/L;Cl:103.3 mmol/L;内科康复科见习辅助检查：辅助检查：腹部彩超：腹部彩超： 肾囊肿、卵巢囊肿。肾囊肿、卵巢囊肿。头胸头胸CT： 右侧基底节区小片低密度灶右侧基底节区小片低密度灶，脑梗，脑梗死可能，老年性脑改变。死可能，老年性脑改变。胸部胸部CT： 右肺中叶少量浸润性病变右肺中叶少量浸润性病变，建议复查。，建议复查。内科康复科见习主要阳性体征主要阳
6、性体征 Babinski征：左侧阳性。征：左侧阳性。内科康复科见习各类测试：各类测试：感觉功能检感觉功能检查查( (Babinski征：征：左侧阳性左侧阳性)神经功能缺损神经功能缺损评分（评分（NIHSS）洼田饮洼田饮水试验水试验内科康复科见习内科康复科见习左肾积水、肝脂质沉积、左左肾积水、肝脂质沉积、左肾囊肿、右附件区囊性块肾囊肿、右附件区囊性块内科康复科见习临床诊断：临床诊断：1.1.脑梗死脑梗死 2.2.高血压高血压 3.3.肺部感染肺部感染 4.4.心律失常（房性早搏）心律失常（房性早搏）5.5.高脂血症高脂血症6.6.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 7.7.肾囊肿肾囊肿 8.8.卵巢囊肿卵
7、巢囊肿 9.9.直肠癌术后直肠癌术后内科康复科见习护胃：泮托拉唑钠护胃：泮托拉唑钠降颅压：甘露醇降颅压：甘露醇抗感染：头孢美唑钠抗感染：头孢美唑钠抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷改善微循环：丹参多酚酸盐改善微循环：丹参多酚酸盐+ +前列地尔前列地尔主要药物：主要药物：（泰嘉）鼻饲（泰嘉）鼻饲针对心脏针对心脏针对患者的动针对患者的动脉粥样硬化脉粥样硬化内科康复科见习护护 理理 诊诊 断断1 1、躯体移动障碍：与脑梗死所致运动障碍有关、躯体移动障碍：与脑梗死所致运动障碍有关2 2、潜在并发症：压疮、消化道出血等、潜在并发症：压疮、消化道出血等3 3、有失用综合征的危险：与偏瘫所致长期卧床有关、有失用综合征的危险：与偏瘫所致长期卧床有关4 4、有受伤的危险：与偏瘫有关、有受伤的危险：与偏瘫有关5 5、知识缺乏：与缺乏本病相关知识有关、知识缺乏：与缺乏本病相关知识有关内科康复科见习相关护理（简略版）相关护理（简略版）1 1、鼓励患者积极调整心态、稳定情、鼓励患者积极调整心态、稳定情绪。鼓励患者家属多陪同，增加交流绪。鼓励患者家属多陪同，增加交流机会，缓解患者孤独苦闷的情绪。机会，缓解患者孤独苦闷的情绪。2 2、鼓励患者多翻身活动。、鼓励患者多翻身活动。内科康复科见习谢谢观看！-非常感谢老师们的悉心教导！
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