医保智能审核系统方案

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1、一、医保智能审核系统1、系统功能模块序号项目及技术要求1.医保智能审核1.1医保规则（系统内部分规则）自入院开始只有检查无治疗连续天数在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠限儿童使用药品限性别使用药品药品限制特性项目药品限病种使用项目加收诊疗时间不合理临床联合用药禁忌药品使用种类过多诊疗使用超出病种范围1.1.12统筹支持比例过高病种限药品使用(范围指定)药品限新生儿支付管理药品限中医医师支付管理药品限医院级别支付管理住院物理治疗项目疗程限制限儿童使用项目限性别使用项目临床用药儿童禁忌同一人月结算次数医嘱和费用明细数量不对照限工伤限生育限急救药品限项目合理时间范围单病种费用超标大额单病种费用超

2、标限离休限住院限制出院带药审核库规则大于等于120条以上，系统可以根据院方需求自定义添加，定制，匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库。1.2事前审核事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。1.3事中审核医院医保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医

3、嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。1.4事后追溯统计系统根据事前，事中审核处理结果进行统计、查询。全息多维度查询信息。为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。1.5审核规则维护用户可对监控规则、监控规则集（封装相同监

4、控目的若干同类规则）进行增加、修改、删除，可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启动条件（执行时间）、重要程度、优先级、阈值等。监控分析指标是指由用户定义的，可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标，一般情况下无法直接设定阈值进行违规判断。例如：医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务机构中的排名等，系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点，但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象，因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充。实现门诊特病方案维护，对医院日照医保报销中的所有特病适用的药品和项目进行维护，在HIS中进行特病报销

5、审核时，提示医生违规处方并现场演示。1.6规则引擎管理医疗服务监控系统由具有规则引擎能力的执行环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库，规则引擎由系统后台自动运行，基本不存在前台页面。规则引擎执行监控规则后，对所有违反监控规则（超过规则阈值）的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记录。规则引擎执行监控分析规则时，只产生相应指标的统计数据，系统不进行阈值判断，也不生成疑点记录。规则引擎执行规则时，还会跟踪执行过程，记录执行顺序、执行步骤、执行过程以及错误记录等日志信息。规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块，用于查看日志信息，可以发现规则执行中的错误并继续执行该规则。2.智能控费2.1五部

6、委颁布控费意见21条量化指标统计根据费用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指标,门诊病人次均医药费用，监测比较住院病人人均医药费用，监测比较门诊病人次均医药费用增幅，分析是否逐步降低住院病人人均医药费用增幅，分析是否逐步降低参保患者个人支出比例,分析是否逐步降低医保目录外费用比例，监测比较城市三级医院普通门诊就诊人次占比住院的人次人头比手术类型构成比门诊收入占医疗收入的比重住院收入占医疗收入的比重10种典型单病种例均费用药占比（不含中药饮片）检查和化验收入占医疗收入比重卫生材料收入占医疗收入比重挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重百元医疗收入消耗的卫生材料费用平均住院日管

7、理费用率资产负债率2.2医保定额统计分析主要对已出院医保病人从基本信息、医保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析，分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况，采用分科管理方法，分析医保定额、制定科室定额，让医院管理人员及时掌握医院、科室、医生、病人的费用情况及医保金额超标情况，为医院管理者提供一个良好的分析平台。门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析，监控到科室、医生及病人的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，人均定额费用及医保超定额比例等。合理掌握科室、医生下医保病人的情况。

8、1) 普通门诊病人分析2) 门诊慢性病分析3)门诊特定项目分析 医院根据每个科室历年来发生的费用制定每个科室的定额，根据科室、医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、平均定额数、超定额比例、住院天数等。对超定额科室、医生进行监控，详细分析超标人均费用占比大的费别情况。协助医院管理者调整医保政策。1)普通住院医保分析2)单病种医保分析根据职工生育保险医疗服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。1) 门诊生育保险分析2)住院生育保险分析公费医疗改革实施后，相关人员也将纳入到社保卡发放范畴，和基本医保参保人员一样持卡就医、实时结算。对公费医疗病人从病人类型、科室、年龄、时间、费别等不同的角度进

9、行多维分析。1) 门诊公费医疗分析2) 住院公费医疗分析3)公费医疗材料占比分析4)公费医疗费别分析3.系统技术参数3.1数据技术要求数据升级：供应商应提供定期的规则库升级，系统更新服务。3.2软件技术的要求系统模块化设计，客户可以根据自身需求自定义功能模块，采用B/S系统架构并现场演示。统计分析报表需采用ECharts等Web前端流行图表展示技术进行展示并现场演示。界面设计简单直观，可使医院关于医保的管理，决策数据来源一目了然。数据模块根据医院实际情况个性化定制。让真个人机交互界面主次分明。系统针对医院大数据分类分批进行违规审核，紧贴最新医保审查规则，立足细节让违规现象无处遁形。与医院其它系

10、统的集成：“系统”应提供可集成到医院其它系统的标准接口，能在Win 2000 / Win XP / Win 7 / Win 8中文操作系统平台上运行。接口应成熟、稳定，集成方便。系统可以配置相关的参数，达到可以针对某一类问题或某一个问题在不同科室、不同级别、甚至个别医生给予警示。医保智能审核控费系统应满足与医院HIS系统用药相关信息进行实时对接，接口应满足对事前干预数据、事后分析统计数据的获取，实现事前事中和事后的全过程管理。注：1、以上技术参数要求中带“”的技术参数为关键技术参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。2、HIS接口套件（1）事前实时审查

11、的HIS嵌入接口系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service接口和视图接口实现。为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。3、其他要求1、接口要求本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。2、要求和日照市医保处审核规则同步按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费

12、用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。二、配套设备运行服务器一台参数如下货物名称主要参数服务器配置1个英特尔至强处理器 E5-2609v4 (8核 1.7GHz,20MB共享三级缓存) 可支持最大2个处理器; 标配两个Smart Socket 智能CPU托架; 配置2*16GB DDR4-2400 智能内存, 最大支持24个DDR4内存插槽; 标配1个智能SAS阵列控制器, 2G FBWC缓存, 支持RAID 0/1/5/6; 主板集成远程管理芯片(标配含独立管

13、理端口); 3个 PCIe 插槽; 标配8 个SAS 2.5英寸小尺寸(Smart Drive)硬盘槽位(标配8个可用, 可选升级至16或24个SFF硬盘槽位);配置3*300GB 12G SAS 10K 2.5英寸硬盘 标配4端口千兆网络适配器; 配置2个500W通用插槽热插拔高效铂金电源(94%转化率); 标配便捷滑动安装导轨; 2U高度1. 若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。2. 若不是心宽似海，哪有人生风平浪静。在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些时间，总会看清一些事。用一些事情，总会看清一些人。有时候觉得自己像个神经病。既纠结了自己，又打扰了别人。努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。4. 岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白。岁月是有情的，假如你奉献给她的是一些色彩，它奉献给你的也是一些色彩。你必须努力，当有一天蓦然回首时，你的回忆里才会多一些色彩斑斓，少一些苍白无力。只有你自己才能把岁月描画成一幅难以忘怀的人生画卷。