产科学教学课件：妊娠特有疾病

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1、11妊妊 娠娠 特特 有有 疾疾 病病 2妊娠期发病，妊娠结束后自然消退妊娠期发病，妊娠结束后自然消退概概 述述妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠剧吐妊娠剧吐3妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病4妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy 5妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期子痫子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠hypertensive disorders comp

2、licating pregnancy 6妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy 高高危危因因素素与与病病因因病病生生及及母母儿儿影影响响分分类类与与临临床床表表现现诊诊断断鉴鉴别别诊诊断断预预测测预预防防治治疗疗发发病病机机制制7一、高危因素与病因一、高危因素与病因1.1.高危因素高危因素40岁岁子痫前期病史子痫前期病史抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性高血压、慢性肾炎、糖尿病高血压、慢性肾炎、糖尿病初检初检BMI35子痫前期家族史子痫前期家族史多胎、首孕、妊娠间隔多胎、首孕、妊娠间隔10年年孕早期收缩压孕早期收缩压

3、130mmHg，舒张压，舒张压 80mmHg8不明不明2.2.病因病因9胰岛素抵抗胰岛素抵抗营养缺乏营养缺乏遗传因素遗传因素血管内皮血管内皮细胞受损细胞受损炎症免疫炎症免疫过渡激活过渡激活小动脉小动脉重铸不足重铸不足学说学说Th1/Th2NO/ET遗传易感性钙镁锌硒NO-前列腺素E210二、发病机制二、发病机制 正常妊娠正常妊娠 临床前期临床前期 临床症状期临床症状期11三、病理生理变化及对母儿的影响三、病理生理变化及对母儿的影响基本病理改变基本病理改变全身小动脉痉挛各系统各脏器灌流减少全身小动脉痉挛各系统各脏器灌流减少12主要脏器改变主要脏器改变脑：血管痉挛脑：血管痉挛水肿、充血、缺血、血栓

4、、出血水肿、充血、缺血、血栓、出血13主要脏器改变主要脏器改变 早期血管内皮细胞肿胀早期血管内皮细胞肿胀蛋白尿蛋白尿 肾脏肾脏 晚期肾脏功能严重损害晚期肾脏功能严重损害少尿、肾衰少尿、肾衰尿蛋白尿蛋白 尿酸尿酸 肌酐肌酐14主要脏器改变主要脏器改变肝脏：转氨酶升高，碱性磷酸酶升高，肝脏：转氨酶升高，碱性磷酸酶升高，门静脉周围出血、坏死，包膜下血肿形成甚至破裂门静脉周围出血、坏死，包膜下血肿形成甚至破裂15主要脏器改变主要脏器改变心血管：冠状动脉痉挛心血管：冠状动脉痉挛缺血、心衰缺血、心衰呼吸困难颈怒肝大腹中水阵马移鸣左室大右右心心衰衰左左心心衰衰16主要脏器改变主要脏器改变血液：血容量增加不足

5、，比容上升血液：血容量增加不足，比容上升红细胞受损，比容下降红细胞受损，比容下降高凝状态高凝状态17主要脏器改变主要脏器改变内分泌代谢：水钠潴留，水肿内分泌代谢：水钠潴留，水肿酸中毒酸中毒18主要脏器改变主要脏器改变胎盘：胎盘：子宫螺子宫螺旋小动旋小动脉痉挛脉痉挛胎盘灌流受阻胎盘灌流受阻胎儿生长受限、胎儿窘迫胎儿生长受限、胎儿窘迫子宫螺旋动脉栓塞子宫螺旋动脉栓塞蜕膜坏死蜕膜坏死胎盘早剥胎盘早剥19四、分类与临床表现四、分类与临床表现 1 1、妊娠期高血压、妊娠期高血压2 2、子痫前期、子痫前期3 3、子痫、子痫4 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期5 5、妊娠合并慢性高血压、妊

6、娠合并慢性高血压轻度轻度重度重度20四、分类与临床表现四、分类与临床表现 1.妊娠期高血压妊娠期高血压（gestational hypertention）BP140/90mmHg,妊娠期首次妊娠期首次出现，产后出现，产后12周内恢复周内恢复尿蛋白（尿蛋白（- -）产后方可确诊产后方可确诊患者可伴有上腹部不适或血小板减少患者可伴有上腹部不适或血小板减少21四、分类与临床表现四、分类与临床表现 2、子痫前期（、子痫前期（pre-eclampsia）轻度：轻度： 孕孕20周后周后BP140/90mmHg；尿蛋白；尿蛋白0.3g/24h或（或（+） 可伴有上腹不适、头痛等症状可伴有上腹不适、头痛等症状

7、重度：重度： BP160/110mmHg； 尿蛋白尿蛋白5.0g/24h或（或（+） 持续头痛、视觉障碍、脑神经症状持续头痛、视觉障碍、脑神经症状 持续性上腹不适持续性上腹不适 肝功异常肝功异常 肾功异常、肌酐肾功异常、肌酐106mol/L 心衰、肺水心衰、肺水肿肿 低蛋白血症伴积液低蛋白血症伴积液 FGR、羊水、羊水过少过少 血小板血小板100109/L、LDH升高升高 早发型即早发型即34周前周前22四、分类与临床表现四、分类与临床表现 3.子痫子痫 eclampsia：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释逐渐加重逐渐加重迅速进展迅速进展产前产后皆有可能产前

8、产后皆有可能23四、分类与临床表现四、分类与临床表现 4、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压并发子痫前期pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后尿蛋白高血压孕妇妊娠前无尿蛋白，妊娠后尿蛋白0.3g/24h高血压孕妇妊娠前有尿蛋白，妊娠后增加，血压进一步升高，高血压孕妇妊娠前有尿蛋白，妊娠后增加，血压进一步升高，血小板血小板100109/L24四、分类与临床表现四、分类与临床表现 5、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性高血压chronic hypertension妊娠妊娠20周前周前BP140/90mmH

9、g孕孕20周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后12周后周后25五、诊断五、诊断1、病史：、病史： 注意有无头痛、视力改变、上腹不适等注意有无头痛、视力改变、上腹不适等2、高血压：同一手臂两次，、高血压：同一手臂两次，收缩压收缩压140mmHg和和（或）舒（或）舒 张压张压90mmHg 首次发现升高，间隔首次发现升高，间隔4小时，小时，复测复测 严重高血压，密切观察严重高血压，密切观察3、尿蛋白：高危孕妇，每次产检均测尿蛋白、尿蛋白：高危孕妇，每次产检均测尿蛋白 尿蛋白尿蛋白0.3g/24h 随机尿蛋白随机尿蛋白3g/L 定性定性+26五、诊断五、诊断4 4、辅助检查、辅

10、助检查（1 1）血常规）血常规 尿常规尿常规 肝功能肝功能 血脂血脂 肾功能肾功能 凝血功能凝血功能 心电图心电图 胎心监测胎心监测 B B超胎儿及其附属物超胎儿及其附属物（2 2）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度 凝血功能系列凝血功能系列 B B超肝胆胰脾肾超肝胆胰脾肾 电解质电解质 动脉血气分析动脉血气分析 心脏彩超心脏彩超 心功能心功能 脐血流脐血流 子宫动脉血流子宫动脉血流 头颅头颅CT MRCT MR27眼底检查眼底检查28眼底检查眼底检查视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛小动脉/小静脉 正常2：3变为1：2 1：3 1：429六、鉴别诊断

11、六、鉴别诊断子痫前期子痫前期-慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠子痫子痫 -癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗 性昏迷、低血糖昏迷性昏迷、低血糖昏迷30七、预测七、预测1 1、高危因素、高危因素2 2、生化指标、生化指标 可溶性酪氨酸激酶可溶性酪氨酸激酶1 1 胎盘生长因子胎盘生长因子 胎盘蛋白胎盘蛋白13 13 可溶性内皮因子可溶性内皮因子31七、预测七、预测3 3、物理指标、物理指标子宫动脉血流波动指数子宫动脉血流波动指数32七、预测七、预测3 3、联合预测、联合预测分子标志物联合分子标志物联合分子标志物与子宫动

12、脉多普勒联合分子标志物与子宫动脉多普勒联合33八、预防八、预防高危人群高危人群适度锻炼适度锻炼合理饮食与休息合理饮食与休息补钙补钙阿司匹林抗凝阿司匹林抗凝34九、治疗九、治疗控制病情控制病情 延长孕周延长孕周 母儿安全母儿安全休息休息 镇静镇静 解痉解痉 有指征降压、利尿有指征降压、利尿 适时终止适时终止（一）评估和监测：（一）评估和监测： 1 1、基本检查、基本检查 2 2、母体特殊检查、母体特殊检查 3 3、胎儿特殊检查、胎儿特殊检查 35九、治疗九、治疗（二）一般治疗（二）一般治疗妊娠期高血压妊娠期高血压 在家或住院在家或住院轻度子痫前期轻度子痫前期 住院评估住院评估重度及子痫重度及子痫

13、 住院治疗住院治疗休息休息 侧卧侧卧 不必绝对卧床不必绝对卧床必要时睡前地西泮必要时睡前地西泮2.5-5mg2.5-5mg36九、治疗九、治疗（三）降压治疗（三）降压治疗预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥37 收缩压收缩压160mmHg或舒张压或舒张压110mmHg ，必须降压，必须降压 2011年妊高病组长林其德教年妊高病组长林其德教授呼吁，收缩压授呼吁，收缩压140mmHg 和和( 或或) 舒张压舒张压90mmHg 可可降压治疗降压治疗 妊娠前已用降压药继续降压妊娠前已用降压药继续降压降压指证降压指证38 收缩压收缩压130 155mmHg 无并发脏器功能损伤

14、无并发脏器功能损伤 舒张压舒张压80 105mmHg 目标血压目标血压 并发脏器功能损伤并发脏器功能损伤 收缩压收缩压130 139mmHg 舒张压舒张压80 89mmHg目的在于更好地保护脏器功能目的在于更好地保护脏器功能血压不可低于血压不可低于130 /80mmHg降压目标降压目标39 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血和血管紧张素受体拮抗剂管紧张素受体拮抗剂( ARB) 是慢性高是慢性高血压常用药，血压常用药，D 类类，禁用，禁用 拉贝洛尔拉贝洛尔 、 肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 降压作用强、显效快降压作用强、显效快 ，不影响大脑、，不影响大脑、冠状

15、动脉、肾脏、胎盘血流量。长期冠状动脉、肾脏、胎盘血流量。长期使用警惕使用警惕FGR、新生儿心血管不良事、新生儿心血管不良事件，件， C类类40 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，减少细硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，减少细胞内钙离子含量松弛血管平滑肌，解除胞内钙离子含量松弛血管平滑肌，解除外周血管痉挛压。外周血管痉挛压。C类类 尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，选择性尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，选择性扩张脑血管。扩张脑血管。C类类 尼卡地平：特异性扩张冠脉、脑血管、尼卡地平：特异性扩张冠脉、脑血管、肾血管肾血管 C类类41 酚妥拉明：酚妥拉明： 肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。C类类 甲基多巴：中

16、枢性降压药，最早用于甲基多巴：中枢性降压药，最早用于妊娠期降压治疗的药物，妊娠期降压治疗的药物，4 8h 才达才达峰，慢！峰，慢！C类类42 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，松弛硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，松弛血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少力减少 C类类 硝普钠：血管扩张剂，代谢产物对胎儿硝普钠：血管扩张剂，代谢产物对胎儿有毒，不宜妊娠期间使用有毒，不宜妊娠期间使用 D类类43九、治疗九、治疗解痉：首选解痉：首选硫酸镁硫酸镁控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐子

17、痫前期临产前用药预防抽搐44硫酸镁解痉原理硫酸镁解痉原理抑制运动神经末梢乙酰胆碱的释放45硫酸镁解痉原理硫酸镁解痉原理阻止钙内流，解除血管痉挛刺激血管内皮合成前列环素，扩张血管46用药方案：静脉给药结合肌内注射用药方案：静脉给药结合肌内注射控制子痫：硫酸镁控制子痫：硫酸镁2.5-5.0g+10%2.5-5.0g+10%葡萄糖葡萄糖20ml20ml，静推；，静推；继之硫酸镁继之硫酸镁1-2g/1-2g/小时维持小时维持睡前停药，肌注，硫酸镁睡前停药，肌注，硫酸镁20ml+20ml+利多卡因利多卡因2ml2ml2424小时总量小时总量25-30g25-30g预防子痫：每日用药预防子痫：每日用药6-

18、126-12小时小时47注意事项：注意事项：治疗浓度治疗浓度1.8-3.0mmol/L1.8-3.0mmol/L中毒中毒3.5mmol/L3.5mmol/L膝反射、呼吸膝反射、呼吸1616次次/ /分分尿量尿量17ml/h17ml/h、10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙48镇静药物：镇静药物：地西泮地西泮冬眠药物冬眠药物苯巴比妥苯巴比妥分娩前分娩前6 6小时慎重使用小时慎重使用49有指征者利尿有指征者利尿全身水肿全身水肿脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿肾功不全、心衰肾功不全、心衰50促胎肺成熟促胎肺成熟孕周孕周3434周的子痫前期患者周的子痫前期患者预计预计1 1周内可能分娩者周内可能分娩者均应接受糖皮

19、质激素促进胎肺成熟的治疗均应接受糖皮质激素促进胎肺成熟的治疗51分娩分娩 妊娠期高血压、轻度子痫前期妊娠期高血压、轻度子痫前期 至足月至足月 重度，重度，2626周病情不稳定周病情不稳定 建议终止建议终止 26-28 26-28周，在综合考虑周，在综合考虑 是否期待是否期待 28-34 28-34周，治疗周，治疗24-48h24-48h病情仍加重病情仍加重 促胎肺成熟后终止促胎肺成熟后终止 病情稳定，期待治疗病情稳定，期待治疗 宫内转诊宫内转诊 3434周，胎肺成熟周，胎肺成熟 终止妊娠终止妊娠 37 37周周 终止妊娠终止妊娠 子痫，控制子痫，控制2h2h后后 终止妊娠终止妊娠52试产试产剖

20、宫产剖宫产持续降压持续降压160/110160/110监测胎心监测胎心不可使用麦角新碱不可使用麦角新碱53早发型期待指征早发型期待指征3232周，情况稳定周，情况稳定32-3432-34周，尿蛋白周，尿蛋白5g5g，轻度，轻度FGRFGR，胎儿缺氧，治疗后好转，胎儿缺氧，治疗后好转54子痫子痫急诊处理急诊处理控制抽搐控制抽搐控制血压控制血压纠正缺氧、酸中毒纠正缺氧、酸中毒适时终止妊娠适时终止妊娠55产后产后重度重度 继续使用继续使用24-48h24-48h产后产后3-63-6天每日检测血压、尿蛋白天每日检测血压、尿蛋白哺乳期继续降压哺乳期继续降压56HELLP综合症综合症57HELLP综合症综

21、合症HemolysisElevated Liver enzymesLow Platelets syndrome溶血肝酶升高血小板减少综合症*常危及母儿生命58病因与发病机制病因与发病机制病理改变与妊高病相同：血管痉挛、内皮损伤、血病理改变与妊高病相同：血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血小板聚集消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血与与自身免疫机制有关：补体激活，刺激血管活性物自身免疫机制有关：补体激活，刺激血管活性物质合成，血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤，血小板质合成，血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤，血小板聚集消耗，聚集消耗，血小板减少、溶血及肝酶升高血小板减少、溶血及肝酶升

22、高59对母儿影响对母儿影响孕产妇：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肾衰竭、孕产妇：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、肾衰竭、肝破裂、肝破裂、MODS、DIC HELLP综合症主要死亡原因综合症主要死亡原因 胎儿：胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退导致胎胎儿：胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产儿生长受限、死胎、死产、早产 60临床表现临床表现 主诉：（右）上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适主诉：（右）上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适 查体：（右）上腹肌紧张、体重骤增、水肿查体：（右）上腹肌紧张、体重骤增、水肿 凝血障碍严重可有凝血障碍严重可有血尿、消化道出血血尿、消化道出血 多数患

23、者有重度子痫前期的基本特征，多数患者有重度子痫前期的基本特征，20%患者患者 血压正常，血压正常，15%孕妇既无高血压也无明显蛋白尿孕妇既无高血压也无明显蛋白尿61诊断诊断1.1.血管内溶血：血清总胆红素血管内溶血：血清总胆红素20.5mol/L20.5mol/L，血清结合珠血清结合珠蛋白蛋白250mg/L10mol/L，血清，血清TBA40mol/L,病情较重病情较重肝功能测定：肝功能测定：AST、ALT轻度升高，但不超过轻度升高，但不超过1000U/L；血；血清胆红素轻、重度升高清胆红素轻、重度升高病理检查：肝细胞无炎症，毛细胆管胆汁淤积胆栓形成病理检查：肝细胞无炎症，毛细胆管胆汁淤积胆栓

24、形成分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常分娩后瘙痒症状消失，肝功能恢复正常69治疗治疗缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局一般处理：左侧位卧床休息，给予吸氧、葡萄糖、维生素及能量辅助治疗：护肝治疗、改善瘙痒、补充Vit-K、中药产科处理：产前监护、适时终止妊娠（37-38周）药物治疗：熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸、地塞米松70妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期妊娠期合并糖合并糖尿病尿病糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠：原有糖尿病（diabetes mellitus，DM）的基础上合并

25、妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）:妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。10%90%71妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点妊娠早中期随孕周增加，胎儿对营养需求量增加通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源空腹血糖约降低10%胎儿从母体获取葡萄糖增加妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但重吸收率不能相应增加，致尿中排糖量增加雌孕激素增加母体对葡萄糖利用72妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点妊娠妊娠中晚期中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素物质（肿瘤坏死因子、瘦，孕妇体内拮抗胰岛素物质（肿

26、瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌孕激素等）增加，使孕妇对胰岛素敏感素、胎盘生乳素、雌孕激素等）增加，使孕妇对胰岛素敏感性随孕周增加而下降，胰岛素需求量相应增加。胰岛素分泌性随孕周增加而下降，胰岛素需求量相应增加。胰岛素分泌受限的孕妇血糖升高，出现受限的孕妇血糖升高，出现GDMGDM。胰岛素拮抗物质胰岛素敏感性孕妇血糖73妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响妊娠早期妊娠早期：空腹血糖较低，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖随妊娠进展随妊娠进展：拮抗胰岛素物质增加，分娩过程中进食少消耗大，若不及时减少胰岛素用量易发生低血糖产后产后：拮抗胰岛素物质消失，胰岛素用量应立即减少74糖尿病对

27、妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响对孕妇影响对孕妇影响 胚胎发育异常甚至死亡 并发妊高症的可能性升高24倍 感染 羊水过多 因巨大儿所致难产、产道损伤、产程延长所致产后出血 糖尿病酮症酸中毒 再次妊娠复发率高达33%69%，远期患糖尿病机率增加。对胎儿影响对胎儿影响 巨大胎儿 胎儿生长受限 流产和早产 胎儿畸形75糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响新生儿影响新生儿影响 新生儿呼吸窘迫综合症 新生儿低血糖76临床表现临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿）妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿） 外阴阴道假丝酵母菌反复感染外阴阴道假丝酵母菌反复感染 孕妇体重孕妇体重90kg 本次妊娠并发羊水过多或

28、巨大胎儿者本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者(大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现)77诊断诊断一、糖尿病合并妊娠一、糖尿病合并妊娠 （1）妊娠前已确诊糖尿病）妊娠前已确诊糖尿病 （2）首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达）首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达任何一项标准可诊断：任何一项标准可诊断： 空腹血糖（空腹血糖（FPG）7.0mmol/L 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5% 伴典型高血糖或高血糖危象症状，伴典型高血糖或高血糖危象症状， 同时任意血糖同时任意血糖11.1mmol/L （不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验检查）（

29、不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验检查）78诊断诊断二、妊娠期糖尿病（二、妊娠期糖尿病（GDM）的诊断）的诊断1.有条件，妊娠有条件，妊娠2428周及以后行周及以后行75gOGTT：空腹及复糖后：空腹及复糖后1、2小时的血糖值分别为小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过即可诊断为。任何一点血糖值达到或超过即可诊断为GDM2.医疗资源缺乏地区，建议妊娠医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首次检查周首次检查FPG：5.1mmol/L可直接诊断为可直接诊断为GDM。3.孕妇具有孕妇具有GDM高危因素，首次高危因素，首次OGTT正常者，必要

30、时妊娠正常者，必要时妊娠晚期重复晚期重复OGTT。79妊娠期糖尿病的高危因素妊娠期糖尿病的高危因素 孕妇因素孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS 家族史家族史：糖尿病家族史 妊娠分娩史妊娠分娩史：不明原因死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史 本次妊娠因素本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌感染80妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期分级分级特征特征A级妊娠期诊断的糖尿病 A1级经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L A2级经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小

31、时血糖6.7mmol/LB级显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年C级发病年龄1019岁，或病程达1019年D级10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病F级糖尿病性肾病R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血H级冠状动脉粥样硬化性心脏病T级有肾移植史81处理处理82糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理类别类别内容内容妊娠期血糖控制满意标准孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.35.3mmol/L；餐前30分钟：3.35.3mmol/L；餐后2小时4.46.7mmol/L；夜间：4.46.7mmol/L医学营养治疗保证和提供妊娠期间热量和营养需要，避免餐后高血糖或饥饿性酮症，保证胎儿正常生长发育

32、药物治疗大多通过生活方式的干预可使血糖达标，不达标者推荐胰岛素控制血糖。（口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗，应用小剂量胰岛素0.1U/（kgh）静滴。每12小时检测血糖1次83孕期母儿监护防止低血糖防止低血糖孕前糖尿病，每周检查一次，至妊娠孕前糖尿病，每周检查一次，至妊娠10周周妊娠中期，两周检查一次妊娠中期，两周检查一次及时调整胰岛素用量及时调整胰岛素用量每每1-2月测定肾功能，糖化血红蛋白，眼底月测定肾功能，糖化血红蛋白，眼底32周开始每周产检周开始每周产检注意母体血压注意母体血压注

33、意胎儿发育注意胎儿发育84分娩分娩85分娩期处理分娩期处理一般处理：一般处理：注意休息、镇静；适当饮食；严密观察注意休息、镇静；适当饮食；严密观察血糖、尿糖及酮体血糖、尿糖及酮体的的变化；及时注意调整胰岛素的用量；加强胎儿监护变化；及时注意调整胰岛素的用量；加强胎儿监护86分娩期处理分娩期处理阴道分娩：阴道分娩：临产仍采用糖尿病饮食临产仍采用糖尿病饮食糖尿病孕妇可以静脉输糖尿病孕妇可以静脉输注注胰岛素胰岛素根据产程中测定的血糖根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度值调整静脉输液速度糖尿病孕妇产程不宜过糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染中毒、胎儿缺氧

34、和感染的危险的危险87分娩期处理分娩期处理剖宫产：剖宫产：术前一天停止晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射术前一天停止晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 按按34g34g葡萄糖葡萄糖加加1U1U胰岛素胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入小时静脉输入23U23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每胰岛素的速度持续静脉滴注，每12h12h测测血糖血糖1 1次次根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在在6.6710.0mmo

35、l/L6.6710.0mmol/L88分娩期处理分娩期处理产后处理：产后处理：产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分分GDMGDM患者在分娩后不再需要使用胰岛素患者在分娩后不再需要使用胰岛素胰岛素用量至少减少至分娩前的胰岛素用量至少减少至分娩前的1/31/21/31/2，并根据产后空，并根据产后空腹血糖值调整用量，多数在产后腹血糖值调整用量，多数在产后1212周胰岛素用量逐渐恢复周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平至孕前水平于产后于产后6 6周周1212周行周行OGTTOGTT检查，若仍异常，则可能是产前检查，若仍异常，则可能是产前漏诊

36、的糖尿病患者漏诊的糖尿病患者89分娩期处理分娩期处理新生儿出生时处理：新生儿出生时处理：新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧给予监护，注意保暖和吸氧重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液液鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养90妊妊娠娠剧剧吐吐91病因病因早孕反应出现与消失的时间与早孕反应出

37、现与消失的时间与hCG值上升与下降值上升与下降时间一致，且葡萄胎、多胎妊娠孕妇剧烈呕吐发生时间一致，且葡萄胎、多胎妊娠孕妇剧烈呕吐发生率也高，妊娠剧吐可能与率也高，妊娠剧吐可能与hCG水平水平升高有关升高有关对雌激素存在易感性对雌激素存在易感性92临床表现临床表现 停经停经40天左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁天左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。 严重呕吐致水电解质紊乱，代谢性酸中毒严重呕吐致水电解质紊乱，代谢性酸中毒 体重减轻，面色苍白，皮肤干燥，尿量减少，血体重减轻，面色苍白，皮肤干燥，尿量减少，血压下降

38、，肾前性急性肾衰竭压下降，肾前性急性肾衰竭 部分孕妇短暂肝功能异常部分孕妇短暂肝功能异常93诊断诊断每日呕吐每日呕吐3次次 尿酮体阳性尿酮体阳性 体重较妊娠前减轻体重较妊娠前减轻5%94鉴别诊断鉴别诊断尿液检查尿液检查 血液检查血液检查 必要时眼底检查必要时眼底检查与葡萄胎、肝炎、胃肠炎鉴别与葡萄胎、肝炎、胃肠炎鉴别95并发症并发症Wernicke综合征综合征 剧吐剧吐vitB1缺乏缺乏 眼球震颤、视力障碍、共济失调眼球震颤、视力障碍、共济失调未及时治疗死亡率未及时治疗死亡率50%vitK缺乏，出血倾向缺乏，出血倾向96治疗治疗1.明确失水量及电解质紊乱情况明确失水量及电解质紊乱情况酌情补充水分和电解质酌情补充水分和电解质每日补液量每日补液量3000ml，尿量维持，尿量维持1000ml并补充氯化钾、并补充氯化钾、Vit-C及及Vit-B。2.止吐剂一线用药为止吐剂一线用药为Vit-B6合并代酸者酌情给予碳酸氢钠或乳酸钠合并代酸者酌情给予碳酸氢钠或乳酸钠营养不良者补充必须氨基酸、脂肪乳营养不良者补充必须氨基酸、脂肪乳97治疗治疗3.以下情况危及孕妇生命，需终止妊娠：以下情况危及孕妇生命，需终止妊娠：持续黄疸持续黄疸持续蛋白尿持续蛋白尿体温升高于体温升高于38以上以上心动过速（心动过速（120次次/分）分）伴发伴发Wernicke综合症等综合症等989999谢谢 谢谢