脑卒中后肩痛的预防和治疗

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1、 . . 脑卒中后肩痛的预防和治疗：最新进展本单元就脑卒中后肩痛的预防和治疗提供了必要的知识。 这是建立在最正确可得证据的基础上的。关于作者Lynn Legg 是一名职业病治疗师。 她目前是一名由格兰行政院 (Scottish Executive) 下属的首席科学家办公室 (Chief Scientist Office) 赞助的培训研究员。 她博士期间的研究方向是关于卒中幸存者的无薪照护者。为什么我要撰写本单元五年前，我曾致力于在卒中康复专业人员中推广循证诊疗，当时我撰写了一篇文章，现在这个单元是对它进行修改和更新。 现在，我已经不再从事这一领域的工作，但是我仍然热衷于在卒中康复领域推广现有的

2、最正确证据。 BMJ Learning 单元是一个很好的宣传现有最正确科学信息的媒介。什么是脑卒中后肩痛？肩痛是一系列诊断或疾病的总称。 因为脑卒中后肩痛的病因尚不清楚，所以我们很难给肩痛下定义。据相关建议，卒中后发生肩痛的原因可分为两类。源性因素包括： 肩袖肌肉群撕裂伤 粘连性关节囊炎 肌腱炎 关节炎 关节外伤 臂丛神经损伤 脑卒中后中枢性疼痛 复杂性区域疼痛综合征。致病性因素包括： 上肢肌肉无力 肩关节半脱位 肌力升高或降低 异常运动模式导致的肩夹击症候群 感觉丧失、偏侧忽略症或视野异常，均可能会通过不良姿势引发疼痛性损伤或慢性劳损。学习小知识脑卒中后中枢性疼痛是一种神经病理性疼痛，抗惊厥

3、药（如加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林）可能对它有一定的效果。1这种肩痛呈明显的单侧性。 如果患者的肩痛呈双侧性，您应该考虑其他病因，比如风湿性多肌痛、他汀类药物导致的肌病或肌炎，其中肌炎极少见，通常导致弥漫性肌肉疼痛。弄清疼痛的病因并不容易，因为目前尚不存在可靠的诊断标准，而且肩关节可以发生一系列的病理过程。脑卒中后肩痛的症状和体征可能包括： 运动时疼痛 休息时疼痛 肩关节活动度下降 肿胀 僵硬 肌肉营养状态的改变，包括皮肤纹理、颜色或湿度的改变以与局部水肿的出现 肌肉发生废用性萎缩 躯体感觉异常，包括患肢疼痛敏感性下降或升高（痛觉过敏），或受正常的非疼痛性刺激后出现疼痛（痛觉异常）。 （这

4、说明患者的卒中后疼痛是由复杂性区域疼痛综合征或脑卒中后肩痛引起的。）我如何知道患者是否存在肩痛危险？所有的卒中后偏瘫患者均有可能出现肩痛，但是要想确定哪些患者尤其有肩痛风险是有可能的。如果您知道哪些患者的危险更大，您就可以： 对这些患者进行疼痛预防 如果他们仍然出现疼痛，则可以尽早开始治疗。目前尚没有简单的检查或评估项目可确定哪些患者发生肩痛的风险更大。 不过，您可以通过以下几个问题弄清患者是否存在某些症状和体征： 肩关节在主动活动时是否存在活动度下降？ 肩关节在被动活动时是否存在活动度下降？ 肩关节是否肿胀？ 是否存在肌肉萎缩？ 双侧肩关节是否不对称？ 当您触诊患者的肩关节区域时，您是否能感

5、到肩峰和肱骨头之间有一个缝隙（这是肩关节半脱位的指征）？如果上述情况有任何一个存在，就说明您的患者具有更高的肩痛发生风险。学习小知识卒中患者也许会存在语言障碍，所以可能无法亲口告诉您他有肩痛。 当您触诊和移动患者的肩关节时，您应该观察患者的面部表情，看看他们是否存在疼痛表现。对于卒中后发生肩痛的患者，您应该采取什么检查？大多数患有脑卒中后肩痛的患者很可能不需要进行检查。 但是，在进行完初步检查之后，一些简单的检查措施可能有助于查明疼痛原因。放射学检查如果您怀疑患者存在骨折或脱位等外伤情况或其他更少见的疼痛病因，如破坏性关节炎，您可以对其进行 X 线平片检查。血液化验就大多数患者而言，血液化验一

6、般不会提供有用的信息。 但是如果您怀疑患者存在基础疾病，您应该考虑进行相关的血液化验，如血沉、C-反应蛋白、血钙、血磷、肌酸激酶以与碱性磷酸酶。我应该如何预防肩痛？因为我们对脑卒中后肩痛的了解还很有限，所以在预防方面也很难提供建议。 但是您和您的团队在处理卒中患者时应牢记几项重要措施。即： 找出存在肩痛风险的患者 确保所有的患者、照护者以与医务人员知道可能会出现哪些问题 确保所有医务人员与照护者清楚以下事宜：即当患者坐着、站着或移动位置时（比如从床上移动到椅子上），支撑无力的患肢是非常重要的 务必对所有的医务人员和照护者进行培训，让他们知道该如何搬运和移动患者才不会导致牵拉伤1 让所有的医务人

7、员、患者以与照护者留意患者肩部是否存在肿胀或损伤 督促患者时刻照看好自己的上肢 告诉患者穿上衣时先穿患侧 在肘部垫一个东西，始终支撑起上肢，以防肩部受牵拉。 您可以使用各种各样的工具来确保患者坐着时或在床上躺着时，其上肢均处于正确的姿势。 其中包括枕头、泡沫支撑物、定做的靠垫和臂槽1 将患者转诊给理疗师和职业治疗师。 他们可以督促患者进行一些适宜的患肢锻炼，并指导患者使用肩吊带以支撑站立或行走 嘱患者避免进行可以导致肩部不适的活动2 避免使用顶部悬臂吊带，因为它们可以导致不可控制的外展。1 2我应该如何处理肩痛患者？针对肩痛的治疗有很多种，比如电刺激、捆绑法以与被动活动。 至于这些干预措施的效

8、果，目前尚无充足的证据证实，所以也无法为实际操作提供一般性建议。与此同时，您应该： 确保患者与其所有照护者均注意患者的痛肩，并遵循上述预防措施以防进一步加重疼痛 将所有的患者转诊给具有一定资格并富有经验的理疗师和职业病治疗师 定期评估、监测和记录肩痛的严重程度1 对所用干预措施的效果进行频繁的评估，如果治疗无效甚或加重病情，则可以考虑改变策略。据伦敦皇家科医师学院 (Royal College of Physicians of London) 脑卒中国家临床指南建议，每位出现肩痛的患者都应该得到定期的单纯镇痛治疗，比如为确诊的肩痛患者提供扑热息痛或非甾体类抗炎药。1您应该根据现有的证据（包括药

9、物的好处和害处）决定到底应开处哪种止痛药。 您应该监测各位患者的用药效果。另外，伦敦皇家科医师学院指南也建议医务人员考虑使用捆绑法和/或高强度经皮电刺激来减轻脑卒中幸存者的持续性肩痛。3功能性电刺激仅推荐用于存在明显的肩关节半脱位的患者。1学习小知识对于存在心血管疾病病史的患者，应避免使用环氧酶-2 (COX 2) 抑制剂，因为这些药物可以增加他们的复发风险。4多项近期报道说明，伐地昔布（一种 COX 2 抑制剂）可以增加以下疾病的发病风险：多形性红斑、史 - 约综合症 (Stevens-Johnson syndrome)、剥脱性皮炎和中毒性表皮坏死松解症。5目前尚无证据支持或反对局部关节皮质

10、类固醇激素注射或肩胛上或肩胛下运动点神经阻滞的使用。 在肩胛下肌运动点神经阻滞中，操作者将苯酚注入支配肩胛下肌肉的肩胛下神经冈上支和冈下支中。 伦敦皇家科医师学院不推荐采用关节类固醇激素注射。1预防：证据定位使用各种工具（泡沫支撑物、枕头和臂槽）将上肢定位使用泡沫支撑物将上肢定位的目的是： 防止肌力升高 阻止不正常的或无效的运动模式 预防肩关节半脱位 预防肩痛。证据一项小型试验（42 受试者）对不同的支撑材料进行了比较： 泡沫 枕头 泡沫和功能性电刺激。但是由于该试验对试验方法（包括随机化步骤、隐藏分配步骤、以与对预后如何进行盲测）的报道不充分，对结果的报道也有限，所以我们很难从这个试验中得出

11、任何结论。6副作用有关使用工具定位上肢的副作用，目前尚无报道。使患者维持正常对位姿势（Bobath 神经发育疗法）使患者维持正常对位姿势（对称摆正身体姿势）的目的是： 提高感知能力 改善肌力 使关节处于正常位置 预防肩痛。证据尚无随机对照试验支持或反对让患者保持正常对位姿势以预防肩痛这一疗法。副作用有关这一疗法的副作用，目前尚无报道。体位性伸展动作（运动再学习疗法）运动再学习疗法是治疗师采用的一种理论框架，它要求患者根据特定的任务要求练习肢体肌肉活动。具体为，将一项任务（比如喝茶）分解为多个动作，每个动作牵涉到不同的关节，然后让患者依次完成这些动作（比如，移动肩关节、肘关节、腕关节和手指）。

12、患者先练习各个分解动作（肩关节屈曲作拿东西状，肘关节伸展作拿东西状，选择性腕关节伸展作抓握状），然后分别于坐位、站立或行走时将各个分解动作连在一起做，以提高整体运动质量。应用体位性伸展动作的目的是防止肩关节区域的软组织长度发生改变，从而预防关节疼痛和僵硬。证据有两项试验对定位法的疗效进行了评估。第一项为随机对照试验（28 名参与者），它对长时间肩关节定位（每周 5 天，持续 6 周）与常规护理进行了比较。 结果发现，两种疗法的运动幅度或疼痛均无显著异常。 但是，这项试验的样本量比较小，而且它也未明确说明患者的治疗组分配是否采用了充分的分配隐藏。治疗组中约有 30% (4/14) 的参与者失访，

13、对照组中则有 7% (1/14) 失访 。7 8第二项试验（34 名参与者）比较了每天对受试者进行两次患肢定位，9且当天剩余时间都使用扶手支撑的疗法和仅用靠垫支撑的疗法。 结果发现，两种疗法的运动幅度或疼痛均无显著异常。 这项试验的样本量较小，而且没有明确说明是否采用了充分的随机抽样法或分配隐藏。10副作用第二项试验发现，进行上肢定位的参与者，其运动时的疼痛感增强，这一结果虽无统计学显著性，但是具有重要的临床意义。分配隐藏这种方法通过让那些负责分配参与者的研究人员不知道分配序列，来预防选择偏倚。 分配隐藏可以防止研究者（无意或有意地）分配干预组的参与者时受到影响。肩关节捆绑法捆绑肩关节的目的是

14、： 防止关节囊拉伸 使肩关节对位更佳 防止关节外伤，从而预防肩痛。证据三项随机对照试验对采用肩关节捆绑法的患者和不采用肩关节捆绑法的患者进行了比较。 第一项试验（98 名参与者）发现无证据说明，肩关节捆绑能增加关节的外侧运动幅度、减轻疼痛、改善上肢的功能或预防后期随访时（14 周）的关节半脱位。11第二项试验（8 名参与者）发现，与对照组比较，入院后 48 小时施行肩关节捆绑法的患者免受疼痛的时间显著延长（平均 21 天，对照组为 5.5 天）。 两项试验的参与者均在 65 岁以上，均曾患急性脑卒中，而且均需要住院康复治疗。第三项试验（33 名参与者）对治疗性捆绑、安慰性捆绑以与无捆绑进行了比

15、较，结果发现，三个组中发生肩痛的患者比例分别为：10%、50% 和 42%。 治疗性捆绑组患者的无痛时间显著延长（三组的平均无痛时间分别为：治疗组26.2 天、安慰组19.1 天和对照组 15.9 天）。3 11-14副作用在一项试验中，49 名实施捆绑的参与者中有 3 名出现了由捆绑胶带导致的皮肤反应，1133 名参与者中有 1 名在研究第 1 天因皮肤发红和刺激症状退出试验。13在另一项试验中，承受捆绑治疗的 4 名皮肤白皙的参与者中有 2 名出现了肩关节发红，这一症状在两次胶带更换之间持续了大约 1 个小时。16肩吊带使用吊带的目的是： 防止关节囊拉伸 保持肩关节对位良好 预防疼痛。证据

16、一项小型试验（14 名参与者）对存在连枷臂的卒中住院患者使用和不使用吊带的效果进行了比较。结果说明，6/7 的吊带组患者称疼痛轻微，而不使用吊带的患者中，仅有 2/7 称疼痛轻微。 该试验说明，就肩关节半脱位或肩关节运动幅度而言，两组患者并无差异。 使用吊带不会缩短软组织长度，也不会增加肌力或肌肉萎缩。至于捆绑法的确切疗效，目前尚难以下结论，因为这项试验的样本量比较小，且无明确证据说明它使用了充分的随机方法、分配隐藏和盲法。15副作用有关吊带使用的害处，目前尚无证据报道。电刺激（包括功能性电刺激和经皮电刺激）体表电刺激的目的为： 预防肩痛。 减轻肩痛 降低半脱位的严重程度 改善上肢功能。证据一

17、项系统性回顾性研究（搜索日期为 1999 年，涵盖 4 项随机对照试验，共涉与 170 名参与者）分析了两项试验，对新报道的肩痛进行了研究，结果说明，电刺激（电刺激既非 TENS 也非 ES (Linn)）和低频 TENS (Sonde) 并不能降低肩痛的发生率（优势比为 0.64；95% 置信区间为 0.19 至 2.14）。 在上述系统性研究涵盖的 4 项试验中，有 2 项的受试人群既承受了预防也进行了正式治疗，该系统性研究的作者认为这样的研究人群不易于区分。 但是，这几项试验中涉与的大多数参与者在进入研究时均没有疼痛。 该系统性研究的重点分析了肩痛发病率，而未考虑干预措施的目的到底是预防

18、还是治疗。 另外，新发肩痛研究的样本量比较小 (n = 84)，所以在分析结果时应慎重。16-18副作用有关电刺激治疗的害处，目前尚无证据报道。被动锻炼被动锻炼的目的是： 防止软组织缩短 预防疼痛。证据一项小型试验（28 名参与者）对三种不同形式的锻炼进行了比较： 在治疗师协助下进行被动运动 滑板锻炼（将患肢捆绑到一个滑板上，然后让患者按照 8 字模式运动上肢。 这可以使肩关节发生 90 前屈、90 外展以与 45 收） 顶部吊轮。顶部吊轮组患者中，5 名 (63%) 出现了肩痛，相比之下，在治疗师协助下进行被动运动组患者中仅有 1 名 (8%) 出现了肩痛，滑板锻炼组也是只有 1 名 (12

19、%) 出现了肩痛。使用顶部吊轮可能会增加肩痛的发生风险。但是，由于试验未采用充分的随机步骤和分配隐藏，且未明确指明所使用的疼痛评估方法，所以其结果的可信度降低。2副作用使用顶部吊轮做锻炼可以导致肩痛。治疗：证据A 型肉毒毒素有四项试验对使用 A 型肉毒毒素 (BTA) 治疗肩痛进行了研究： 将 BTA 注入患侧胸大肌 将 BTA 注入患侧胸大肌和肱二头肌 将 BTA 注入患侧肩胛下肌有一项试验对肌肉 BTA 注射和关节类固醇激素注射（曲安奈德）的效果进行了比较： 将 BTA 注入胸大肌。将 BTA 注入胸大肌的目的是减轻肩痛、减少痉挛、增加肩关节运动幅度以与降低致残率。证据一项小型双盲随机对照

20、试验（31 名脑卒中后出现痉挛性肩痛的参与者）比较了下述疗法： BTA 浸润（500 单位 BTA (Dysport) ）加经皮电刺激 安慰剂浸润（2.5 ml 生理盐水）加经皮电刺激 。与承受安慰剂相比，承受 BTA 的参与者具有更高的疼痛缓解率（是安慰剂组的 2 到 3 倍）。 据研究发现，BTA 也可以增加肩关节的外旋幅度。 两组患者的肩关节屈曲或外展幅度以与痉挛程度并未出现显著的统计学差异。19副作用尚无报道。将 BTA 注入患侧胸大肌和肱二头肌胸大肌和肱二头肌注射 BTA 的目的是降低主要的肩关节收肌（胸大肌）和肘关节屈曲肌（肱二头肌）的肌力，增加肩关节被动收的幅度。证据一项随机双盲

21、安慰剂对照试验（17 名参与者）对以下疗法进行了比较： BTA（500 单位） 安慰剂（2.5 ml 生理盐水）。结果说明，治疗组和安慰剂组的肩关节主动外展幅度和被动外展幅度均无差异。 第 4 周时，根据 Ashworth 量表测得的肩关节收肌和肘关节屈曲肌的肌力均有所改善（p 值分别为：p 0.01 和 p 0.05）但是这一改善并未维持至第 12 周。20副作用尚无报道。将 BTA 注入肩胛下肌中肩胛下肌注射 BTA 的目的是减轻肩痛，并通过降低主要旋肌（肩胛下肌）的痉挛程度来增加肩关节得运动幅度。证据有两项试验对肩胛下肌注射 BTA 治疗肩痛的效果进行了比较。 一项随机双盲安慰剂对照试验

22、（24 名参与者）对以下疗法进行了比较： 单次注射 BTA（Dysport，500 Speywood 单位） 安慰剂（含 Dysport 溶剂的所有成分）。注射后，两组患者均承受了非标准化拉伸理疗，以抑制痉挛，并增加主动运动幅度。BTA 组从第 1 周开始即出现了疼痛缓解：根据口头评分法，治疗组和安慰剂组的第 1 周得分分别为 4 分和 1 分，总分为 10 分 (p = 0.025)。 另外，第 4 周时，BTA 组的外旋幅度较安慰剂组增加了 7.5，差异有显著性 (p = 0.018)。 第 4 周时，治疗组的上肢痉挛程度也全面降低，其中指屈肌的痉挛度改变具有显著性 (p = 0.025)

23、。但是，值得注意的是，在这些已发表的文章中，研究者并未提与所用疼痛感知评估方法的有效性和可靠性，因此我们应慎重对待它们的研究结果。9副作用尚无报道。一项随机双盲安慰剂对照试验（22 名参与者）对以下疗法进行了比较： 肩胛下肌注射 BTA（肉毒杆菌毒素，2 x 50 单位） 肩胛下肌注射安慰剂（仅含 1 ml 0.9% 生理盐水）。两组患者均承受了非特定性理疗。BTA 组和安慰剂组的疼痛和外旋幅度均无显著差异。 BTA 组和安慰剂组均观察到了外旋幅度的增加，并与时间呈函数关系。21副作用尚无报道。肌肉注射 BTA 与肌肉注射曲安奈德 (TA) 的比较冈下肌、胸肌和肩胛下肌注射 BTA 的目的以与

24、关节注射 TA 的目的是减轻肩痛并增加肩关节的运动幅度。证据一项小型双盲随机对照试验（29 名参与者）对以下疗法进行了比较： 冈下肌、胸肌和肩胛下肌一次性注射 BoNT-A（肉毒杆菌毒素，共 100 单位），以与向同一组肌肉注射生理盐水 关节一次性注射 TA (40 mg) 以与冈下肌、胸肌和肩胛下肌注射生理盐水。两组患者在承受完注射后均承受了为期 6 周的标准理疗，其中每周至少两次。第 12 周随访时，BTA 组的平均疼痛缓解程度评分为 4.2 分，而 TA 组为 2.5 分 (p = 0.051)。 BTA 组的总运动幅度提高了 89.9，而 TA 组仅提高了 51.8 (p = 0.05

25、9)。 两组患者的医师总评得分、Fugl-Meyer 得分或改良的 Ashworth 量表得分均无显著差别。22副作用尚无报道。疗效指标的有效性疗效指标的有效性是指它能够在多大程度上反映出所测对象的特征。 但是，疗效指标的有效性只能根据某一特定人群的某个特定问题来决定。 效标效度是指将疗效指标的结果与标准测验的结果（或金标准）进行比较。 如果疗效指标能够反映所测对象的特征，那么它的结果与金标准结果会非常一致。疗效指标的可靠性疗效指标的可靠性是指在未发生任何改变的基础上进行多次测量所能得出一致性结果的能力。关节注射皮质类固醇激素（曲安奈德）肩关节注射皮质类固醇激素的目的是： 减轻疼痛 增加关节动

26、度。证据一项小型双盲随机对照试验（37 名脑卒中后出现肩痛的参与者）对关节注射曲安奈德（1 ml 40 mg/ml Kenacort A-401，注射三次）与关节注射安慰剂的效果进行了比较。结果发现，曲安奈德和安慰剂在缓解疼痛方面并无显著的临床差异，但是该研究的检验效力不够大，所以无法确定两者之间是否存在临床重要差异。23副作用整个试验中，有 25 患者报道了副作用，其中 12 名来自曲安奈德组，13 名来自安慰剂组。18 名曲安奈德组患者中有 8 名出现了面部潮红，而 19 名对照组患者中仅有 1 名出现面部潮红。 曲安奈德组患者还报道了其他副作用，如上肢僵硬和腹泻。曲安奈德可以导致偶发性急

27、性炎症反应。检验效力如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力。 研究中纳入的事件越多或者疗效指标越精确，那么它的检验效力就越大。肩胛下肌运动点阻滞阻滞肩胛下神经的冈上支和冈下支运动点的目的是减轻由肌力过高继发外旋受限而导致的肩痛。证据一项试验（30 名参与者）对以下疗法进行了比较： 运动幅度锻炼 关节注射联合运动幅度锻炼 肩胛下肌运动点阻滞（在肌电图引导下注射 5 ml 苯酚）联合运动幅度锻炼。治疗三周后，关节注射组参与者和肩胛下肌运动点阻滞组参与者在肩关节外展、外旋和肩肱节律方面均出现了显著的改善。有关肩胛下肌运动点阻滞

28、的实际效果，目前还难以下结论，因为尚无充分的信息可以证明该研究的方法学（随机步骤、分配隐藏、试验人员的施盲、结果评估工具以与意向治疗分析）符合要求。24副作用这项研究的摘要中未报道肩胛下肌运动点阻滞的副作用。肩胛上神经阻滞肩胛上神经阻滞的目的是减轻肩痛。证据有关学者正在进行一项试验，目的是比较肩胛上神经阻滞联合神经理疗与单独采用神经理疗对脑卒中后肩痛患者的疗效。 目前尚无更多信息。25副作用尚不清楚这一疗法的害处。电刺激（功能性电刺激和经皮电刺激）体表电刺激的目的为： 降低半脱位的严重程度 改善上肢功能 预防肩痛 减轻肩痛。脑卒中后进行体表神经肌肉电刺激 (sNMES) 的目的是改善上肢功能并

29、减轻肩痛。证据一项系统性回顾性研究（搜索日期为 1999 年，涵盖 4 项随机对照试验，共涉与 170 名参与者）说明，电刺激并不能显著降低肩痛的强度（标准化均数差为 0.13；95% 置信区间为 -1.0 至 1.25）。据研究发现，电刺激可以增加肱骨的无痛性侧旋幅度（加权均数差为 9.17；p = 0.02）并且可以降低半脱位的严重程度（标准化均数差为 -1.13；p = 0.00003）。 但是该研究的样本量较小（66 名参与者，每组 33 名），所以应慎重分析研究结果。这项回顾性研究发现，患者的上肢功能并未出现整体改善，尽管在那项 meta 分析中 3 项研究有两项证实患者的运动评分确

30、有提高。5 16 17肌肉神经肌肉电刺激肌肉神经肌肉功能性电刺激(INMES) 的目的是： 减轻脑卒中后肩痛 减少肩关节半脱位的发生。证据一项多中心单盲随机对照试验（n = 61 名参与者）评估了肌肉神经肌肉电刺激对脑卒中后肩痛和肩关节半脱位的疗效，其中比较了以下几种疗法： 每天对冈上肌、后三角肌、中三角肌和上斜方肌进行 6 小时 INMES（分 2-3 次完成），共持续 6 周 佩戴肩袖型吊带 6 周如果 INMES 组患者在入组前已经开始使用肩袖型吊带，则可以继续使用，但是在进行 INMES 治疗期间不准使用。两组患者均可以遵照医嘱承受药物干预（包括阿片类和非阿片类止痛剂）、职业治疗和理疗

31、。主要疗效指标是使用简明疼痛量表 (Brief Pain Inventory, BPI) 中的问题 12 对最后一周中出现的最严重的疼痛进行主观评估（0 = 无疼痛）和 10（最大程度的疼痛）。 根据 BPI 12 评分，INMES 组患者在治疗完毕时 (65.6% v 24.1%, p 0.01)、3 个月后(59.4% v 20.7, p 0.01) 以与 6 个月后 (59.4% v 27.6%, p 0.5) 达到 3 分以上的疼痛缓解的患者比例均高于对照组。 如果以没有疼痛为评估标准，INMES 组患者在治疗完毕时 (34.4% v 3.4%, p 0.01)、3 个月后 (34.4

32、% v 0, p 0.001) 以与 6 个月后 (34.4% v 10.3%, p 0.05) 称自己没有疼痛的患者比例均显著高于对照组。 第 12 个月时，以 BDI 12 评分至少降低 2 分为基础，INMES 组患者的肩痛程度平均下降了 65%，而对照组仅下降了 35%。 对于存在肩关节半脱位的脑卒中患者而言，INMES 可以减轻卒中后的肩痛。 其效果可以维持 12 个月。 存在肩关节半脱位的脑卒中患者在卒中后早期（77 周）采用 INMES 进行治疗可以显著减轻脑卒中后肩痛的严重程度，但是目前尚解释不清为何这一效果存在时间效应。26-28副作用两名参与者 (6.3%) 出现了局部发红

33、、肿胀或电极侧方出口处疼痛（5 根电极处，3.9%）。 在拔除电极时，4 名参与者 (12.5%) 出现了电极折断现象，共有 5 根 (3.9%) 电极的尖部折断。 电极尖在肌肉平均遗留了 18.8 个月（12 到 26 个月），未出现感染或肉芽肿迹象。 放射学检查未发现电极尖移位迹象。肩关节捆绑法对已确诊的脑卒中后肩痛患者进行肩关节捆绑法的目的是： 防止关节囊拉伸 使肩关节对位更佳，从而减轻疼痛。证据对已确诊的肩痛患者使用肩关节捆绑法能否减轻疼痛，尚无随机对照试验提供支持或反对证据。副作用捆绑胶带可以导致皮肤反应。超声治疗进行超声治疗的目的是减轻肩关节的疼痛。证据一项小型试验（33 名参与者

34、）对以下疗法进行比较： 运动幅度锻炼 + 定位 运动幅度锻炼 + 定位 + 超声治疗 运动幅度锻炼 + 定位 + 超声治疗结果说明，超声治疗、假性超声治疗以与常规护理均无显著差异。 由于试验方法欠佳而且未对疗效指标进行标准化，所以该研究的结果可信度降低。29副作用目前尚无关于超声治疗副作用的报道。低能级脉冲激光治疗低能级脉冲激光治疗的目的是： 减轻疼痛 增加肌力 提高主动运动的幅度。证据有两项试验对激光治疗进行了研究。第一项试验（20 名参与者）对低能级脉冲激光治疗（以频率为 50 Hz 的激光先后治疗 8 次，每个区域各治疗 5 分钟，隔日一次）和假性治疗的效果进行了比较。 另外，两组患者均

35、承受了 30 分钟的理疗。 在 20 名参与者中，12 名在脑血管事件后出现了脊髓损伤，6 名出现了偏瘫。疗效指标包括： 疼痛缓解程度 肌力增加程度 主动运动幅度。第二项试验（70 名参与者）比较了激光疗法（使用 BTL 2000 LASER 激光机和功率为 50 mW 波长为 830 nm 的 LASER 激光探针治疗 6 周）和经皮神经电刺激 (TENS) 对脑卒中后肩痛和肩手综合征患者的治疗效果。 另外，两组患者也均承受了动态治疗和冰敷。 动态疗法是运动疗法的一种，其目的是纠正身心之间的平衡。疗效指标包括： 疼痛缓解程度 肌力增加程度 主动运动幅度 日常活动自理能力 功能独立性 上肢功能

36、 抑郁严重程度。目前很难确定两项研究所用研究方法的合理性（随机化步骤、分配隐藏、试验人员的施盲、疗效评估工具以与意向治疗分析），也无法对每项研究中所有参与者的全部预后结果下结论。30 31副作用目前尚无关于低能级脉冲或激光治疗副作用的报道。慢节奏背部按摩慢节奏背部按摩 (SSBM) 的目标是减轻疼痛、缓解焦虑和降低血压。证据一项试验（118 名参与者）对正在承受康复治疗的 65 岁以上脑卒中住院患者进行了 SSBM 治疗，并比较了以下疗法： 睡前 10 分钟进行 SSMB 治疗，连续治疗 7 天 无治疗干预。两组患者均承受了常规护理。与未行治疗干预组患者比较，SSBM 组参与者的主观疼痛程度和

37、焦虑程度明显降低。 他们的生理指标（收缩压和舒压以与心率）也得到了良好的改善，说明患者处于放松的状态。至于 SSBM 疗法的确切疗效，目前尚难以下结论，因为这项试验未明确说明它使用了分配隐藏、意向治疗分析和盲法，而且它所使用的随机方法（抓阄法）也容易导致偏倚。32副作用尚无报道。深部干针疗法 (DDN)对肌筋膜疼痛综合症触发部位进行深部干针疗法的目的是降低患者所感知到的偏瘫侧肩痛频率和强度。证据一项实验（101 名参与者）对标准康复疗法联合肩关节肌肉深部干针疗法和单纯标准康复疗法进行了比较。两组患者在治疗 21 天后承受随访时均称与基线水平相比，自己的肩痛明显减轻。 承受 DDN 的患者称，在

38、理疗过程中、在轮椅上以与在床上，他们的肩痛发生频率和严重程度均显著降低。 DNN 组患者的睡眠也更安稳。由于没有确凿证据说明该研究进行了充分的随机化、分配隐藏、意向治疗分析或盲法，所以有关肩部肌肉 DNN 疗法治疗肩痛的确切疗效，目前还难以下结论。33副作用某些参与者出现了酸痛、肩关节沉重感以与刺痛感。 还有一些病例出现了局部性或区域性皮肤血管扩、汗毛竖立和出汗等神经性交感神经反应。以神经发育疗法为基础的理疗（Bobath 疗法）以神经发育疗法为基础的理疗，其治疗目的是： 减少无效运动模式 维持正常的姿势性肌力，并增强姿势的稳定性 减轻肩痛。证据一项随机对照试验（65 名参与者）对持续 4 周

39、的冷冻疗法（采用冰袋或冰敷形式进行治疗）和 Bobath 疗法进行了比较。 结果说明，无论是静止时还是活动时的疼痛程度，两组均无显著差异。 Bobath 治疗组 (p 0.05) 的肩痛发生频率显著低于冷冻治疗组。但是，我们应慎重对待这一研究结果，因为这项试验的样本量比较小，且未明确说明它使用了充分的分配隐藏或意向治疗分析。30副作用关于以神经发育疗法为基础的理疗存在哪些副作用，目前尚无报道。肌电生物反馈疗法肌电生物反馈疗法的目的是： 减轻脑卒中后肩痛 减轻痉挛 增加肩关节活动度。证据一项小型交叉试验（20 名参与者）对肌电生物反馈疗法（30 分钟一次，连续进行 5 天）和全身放松指导疗法（3

40、0 分钟一次，连续进行 2 天）进行了比较。 治疗方案重复进行，治疗完毕时对参与者进行再评估。试验完毕时，两组患者在疼痛指标和运动幅度方面未出现显著区别。至于肌电生物反馈疗法的确切疗效，目前尚难以下结论，因为这项试验的样本量比较小，而且它的试验设计欠佳（交叉试验易受延滞效应的影响），对所用方法的报道也不充分。34副作用有关肌电生物反馈疗法或放松疗法的副作用，目前尚无报道。交叉对照试验在这类试验中，参与者先承受一种治疗并在治疗完成后进行疗效测量，然后再承受另一种治疗，并再次承受疗效测量。 治疗顺序是随机指定的。 有时候会在治疗开始前和两次治疗之间分别设一段无治疗期（治疗之间称洗脱期），目的是尽量

41、减少两种治疗的互相干扰（延滞效应）。 交叉随机对照试验的结果分析过程是很复杂的。交叉研究的一个缺点就是，干预措施在停止后仍可能产生一定的效果，这可能是因为洗脱期不够长或者产生了路径依赖型（即，前面给予的干预措施与出现的结果会对后面产生干扰，因为它可能存在持久的影响）。 旨在检测统计学显著性差异的试验并不足以完全排除临床重要差异。 某种效果可能会对预后产生显著的影响，但未必具有显著性。芳香疗法联合指压按摩疗法芳香疗法的目的是使用香精油改善患者的生理和心理健康。 指压按摩疗法的目的是刺激身体的重要体表部位以增强身体的自然愈合能力。证据一项小型试验（30 名参与者）比较了芳香疗法联合指压按摩疗法（2

42、0 分钟一次，每天 2 次，持续 2 周，使用迷迭香精油、薰衣草和薄荷油）与单纯指压按摩疗法对脑卒中后肩痛患者的治疗效果。 疗效指标包括： 疼痛 运动能力。关于这项研究所用研究方法是否合理（随机化步骤、试验人员和患者的施盲以与疗效评估工具），目前还难以下结论；至于芳香疗法联合指压按摩疗法和单纯指压按摩疗法对脑卒中后肩痛的疗效比较，目前也难以下结论。35副作用尚无报道。1. 下述哪种疗法是脑卒中患者的肩痛推荐预防措施？ a. 用泡沫支撑物支撑起上肢b. 使用顶部吊带做锻炼2. 下述哪种疗法是脑卒中患者的肩痛推荐预防措施？ Your answer Correct answer a用泡沫支撑物支撑起

43、上肢b使用顶部吊带做锻炼3. Correct answer: 用泡沫支撑物支撑起上肢4. Thats not right. The correct answer is 用泡沫支撑物支撑起上肢a. 用泡沫支撑物支撑起上肢在肘部垫一个东西，始终支撑起上肢，以防肩部受牵拉。b. 使用顶部吊带做锻炼使用顶部吊带做锻炼可导致不可控制的外展，而且也会导致肩痛。2. 一名 60 岁男性出现了脑卒中后肩痛。 服用扑热息痛无效。 您建议他服用下述哪种药物？ a. 布洛芬b. 塞来考昔3. 一名 60 岁男性出现了脑卒中后肩痛。 服用扑热息痛无效。 您建议他服用下述哪种药物？ Your answer Correc

44、t answer a布洛芬b塞来考昔4. Correct answer: 布洛芬5. Thats not right. The correct answer is 布洛芬a. 布洛芬布洛芬是合理的治疗药物。b. 塞来考昔对于存在心血管疾病病史的患者，应避免使用塞来考昔与其他 COX 2 抑制剂，因为这些药物可增加疾病复发的风险。33. 一名 70 岁女性患有脑卒中肩痛，经一个疗程的非甾体类抗炎药治疗后未见好转。 根据伦敦皇家科医师学院指南，您应该建议患者进行下述哪项治疗？ a. 高强度经皮电刺激b. 关节类固醇激素注射4. 一名 70 岁女性患有脑卒中肩痛，经一个疗程的非甾体类抗炎药治疗后未见

45、好转。 根据伦敦皇家科医师学院指南，您应该建议患者进行下述哪项治疗？ Your answer Correct answer a高强度经皮电刺激b关节类固醇激素注射5. Correct answer: 高强度经皮电刺激6. Thats not right. The correct answer is 高强度经皮电刺激a. 高强度经皮电刺激根据伦敦皇家科医师学院指南，您应该对这类患者采用高强度经皮神经电刺激。b. 关节类固醇激素注射根据伦敦皇家科医氏学院指南，您应该对这类患者采用高强度经皮神经电刺激。4. 什么是治疗意向分析？ a. 根据参与者所在的随机治疗组对所有参与者的数据进行分析b. 根据参

46、与者所承受的实际治疗对所有参与者的数据进行分析5. 什么是治疗意向分析？ Your answer Correct answer a根据参与者所在的随机治疗组对所有参与者的数据进行分析b根据参与者所承受的实际治疗对所有参与者的数据进行分析6. Correct answer: 根据参与者所在的随机治疗组对所有参与者的数据进行分析7. Thats not right. The correct answer is 根据参与者所在的随机治疗组对所有参与者的数据进行分析a. 根据参与者所在的随机治疗组对所有参与者的数据进行分析治疗意向分析是指根据参与者所在的随机治疗组对所有参与者的数据进行分析。 它并不是

47、根据参与者所承受的实际治疗进行分析。b. 根据参与者所承受的实际治疗对所有参与者的数据进行分析治疗意向分析是指根据参与者所在的随机治疗组对所有参与者的数据进行分析。 它并不是根据参与者所承受的实际治疗进行分析。5. 一名 75 岁男性左上肢出现了脑卒中后中枢性疼痛。 您建议他使用下述哪种药物？ a. 可待因b. 加巴喷丁c. 扑热息痛6. 一名 75 岁男性左上肢出现了脑卒中后中枢性疼痛。 您建议他使用下述哪种药物？ Your answer Correct answer a可待因b加巴喷丁c扑热息痛7. Thats not right. The correct answer is 加巴喷丁8.

48、 Correct answer: 加巴喷丁9. Thats not right. The correct answer is 加巴喷丁a. 可待因脑卒中后中枢性疼痛是一种神经病理性疼痛。 抗惊厥药（如加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林）可能对它有一定的效果。b. 加巴喷丁脑卒中后中枢性疼痛是一种神经病理性疼痛。 抗惊厥药（如加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林）可能对它有一定的效果。c. 扑热息痛脑卒中后中枢性疼痛是一种神经病理性疼痛。 抗惊厥药（如加巴喷丁）或抗抑郁药（如阿米替林）可能对它有一定的效果。6. 有关分配隐藏的述，下述哪一项是正确的？ a. 这种方法通过隐藏分配序列，让那些负责将参与者

49、分配到治疗组的研究人员不知道参与者将会分到何组，从而预防选择偏倚。b. 当研究者知道患者的治疗分配但患者不知道时，就属于分配隐藏7. 有关分配隐藏的述，下述哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a这种方法通过隐藏分配序列，让那些负责将参与者分配到治疗组的研究人员不知道参与者将会分到何组，从而预防选择偏倚。b当研究者知道患者的治疗分配但患者不知道时，就属于分配隐藏8. Correct answer: 这种方法通过隐藏分配序列，让那些负责将参与者分配到治疗组的研究人员不知道参与者将会分到何组，从而预防选择偏倚。9. Thats not right. The cor

50、rect answer is 这种方法通过隐藏分配序列，让那些负责将参与者分配到治疗组的研究人员不知道参与者将会分到何组，从而预防选择偏倚。a. 这种方法通过隐藏分配序列，让那些负责将参与者分配到治疗组的研究人员不知道参与者将会分到何组，从而预防选择偏倚。分配隐藏方法是指通过隐藏分配序列，让那些负责将参与者分配到治疗组的研究人员不知道参与者将会分到何组，从而预防选择偏倚。 分配隐藏可以防止研究者（无意或有意地）分配干预组的参与者时受到影响。b. 当研究者知道患者的治疗分配但患者不知道时，就属于分配隐藏分配隐藏方法是指通过隐藏分配序列，让那些负责将参与者分配到治疗组的研究人员不知道参与者将会分到

51、何组，从而预防选择偏倚7. 有关脑卒中后肩痛的预防，下述哪一项述是 不 正确的？ a. 您应该确保所有医务人员与照护者清楚以下事宜：即当患者坐着、站着或移动位置时（比如从床上移动到椅子上），支撑无力的患肢是非常重要的b. 您应该确保所有的医务人员和照护者均已参加培训，知道如何搬运和移动患者才不会导致牵拉伤c. 您应该让所有的医务人员、患者以与照护者留意患者肩部是否存在肿胀或损伤d. 您应该督促患者时刻照看好自己的上肢e. 您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧8. 有关脑卒中后肩痛的预防，下述哪一项述是 不 正确的？ Your answer Correct answer a您应该确保所有医务人员与

52、照护者清楚以下事宜：即当患者坐着、站着或移动位置时（比如从床上移动到椅子上），支撑无力的患肢是非常重要的b您应该确保所有的医务人员和照护者均已参加培训，知道如何搬运和移动患者才不会导致牵拉伤c您应该让所有的医务人员、患者以与照护者留意患者肩部是否存在肿胀或损伤d您应该督促患者时刻照看好自己的上肢e您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧9. Thats not right. The correct answer is 您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧10. Thats not right. The correct answer is 您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧11. Thats not r

53、ight. The correct answer is 您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧12. Thats not right. The correct answer is 您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧13. Correct answer: 您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧a. 您应该确保所有医务人员与照护者清楚以下事宜：即当患者坐着、站着或移动位置时（比如从床上移动到椅子上），支撑无力的患肢是非常重要的您应该确保所有医务人员与照护者清楚以下事宜：即当患者坐着、站着或移动位置时（比如从床上移动到椅子上），支撑无力的患肢是非常重要的。b. 您应该确保所有的医务人员和照护者均已参加培训，

54、知道如何搬运和移动患者才不会导致牵拉伤您应该确保所有的医务人员和照护者均已参加培训，知道如何搬运和移动患者才不会导致牵拉伤。c. 您应该让所有的医务人员、患者以与照护者留意患者肩部是否存在肿胀或损伤您应该让所有的医务人员、患者以与照护者留意患者肩部是否存在肿胀或损伤。d. 您应该督促患者时刻照看好自己的上肢您应该督促患者时刻照看好自己的上肢e. 您应该告诉患者，穿上衣时应先穿健侧事实上，您应该告诉患者，穿上衣时应先穿患侧。8. 一名 60 岁亚洲男性在脑卒中后 1 个月出现了双肩部和背部疼痛 经检查发现，他的背部、肩部和大腿肌肉均有压痛。 他的肌酸激酶为 2000。 以下哪一种药物最有可能引起

55、患者的上述症状？ a. 阿司匹林 75 mg 每日b. 布洛芬 200 mg 每日三次c. 阿替洛尔 50 mg 每日d. 瑞舒伐他汀 40 mg 每日9. 一名 60 岁亚洲男性在脑卒中后 1 个月出现了双肩部和背部疼痛 经检查发现，他的背部、肩部和大腿肌肉均有压痛。 他的肌酸激酶为 2000。 以下哪一种药物最有可能引起患者的上述症状？ Your answer Correct answer a阿司匹林 75 mg 每日b布洛芬 200 mg 每日三次c阿替洛尔 50 mg 每日d瑞舒伐他汀 40 mg 每日10. Thats not right. The correct answer is

56、 瑞舒伐他汀 40 mg 每日11. Thats not right. The correct answer is 瑞舒伐他汀 40 mg 每日12. Thats not right. The correct answer is 瑞舒伐他汀 40 mg 每日13. Correct answer: 瑞舒伐他汀 40 mg 每日a. 阿司匹林 75 mg 每日这位患者可能患有肌炎。b. 布洛芬 200 mg 每日三次这位患者可能患有肌炎。c. 阿替洛尔 50 mg 每日这位患者可能患有肌炎。d. 瑞舒伐他汀 40 mg 每日这位患者可能患有肌炎。 所有他汀类药物均可导致肌炎。 高剂量的瑞舒伐他汀（

57、40 mg 每日）会增加肌炎的发生率。26在某些患者群体中（如亚洲人），这类药物的血药浓度会有所升高，因此副作用的发生率也有所增加。279. 在以下述中，哪一项是正确的？ a. 如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力b. 如果某项研究采用的是 95% 置信区间，那么我们就有 95% 的把握认定它的结果是可靠的10. 在以下述中，哪一项是正确的？ Your answer Correct answer a如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力b如果某项

58、研究采用的是 95% 置信区间，那么我们就有 95% 的把握认定它的结果是可靠的11. Correct answer: 如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力12. Thats not right. The correct answer is 如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力a. 如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力如果一项研究能够可靠地检测出实际存在的临床重要差异（

59、两项治疗间的差异），那么就可以认为这项研究具有足够的检验效力。 研究中纳入的事件越多或者疗效指标越精确，那么它的检验效力就越大。b. 如果某项研究采用的是 95% 置信区间，那么我们就有 95% 的把握认定它的结果是可靠的95% 置信区间（或 95% 可信限）是指在同一人群中以相同的样本量和试验设计进行研究，其所得结果中有 95% 位于置信区间。 这近似于但并不等同于下述说法：实际的疗效（永远不会弄清）有 95% 的机会落于置信区间。参考资料1. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stro

60、ke, 3rd edition. London: Royal College of Physicians, 2008.2. Kumar R, Metter EJ, Mehta AJ, Chew T. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1990;69:205-8.3. Griffin A, Bernhardt J. Strapping the hemiplegic shoulder prevents developm

61、ent of pain during rehabilitation: a randomised controlled trial. Clinical Rehabilitation 2006;20:287-95.4. Committee on Safety of Medicines. Advice on the use of celecoxib and other selective COX 2 inhibitors in light of concerns about cardiovascular safety. Letter to healthcare professionals. London: CSM, December 2004. 5. European Medicines Agency. EMEA Public statement on valdecoxib (Bextra/Valdyn) and parecoxib sodium (Dynastat/Rayzon). Cardiovascular risks in coronary artery bypass graft (CABG) surgery and serious adverse skin