检验科各种通用记录表格

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1、资料目录：一:服务质量记录1、患者满意度调查表 编号：11（科)2、临床医护人员满意度调查表 编号：1-2（科）3、临床沟通反馈记录 编号:13（科)4、与医护人员定期会议记录表 编号:1-4（科）5、服务对象投诉记录 编号:1-5（科）6、咨询记录表 编号：16（科)二:人员培训7、会议、培训签到表 编号：27（科）8、新进人员考核记录 编号:2-8（科)9、生物安全培训记录表 编号:29（科）10、员工基本信息表 编号：210（科）11、员工继续教育记录 编号：2-11（科)12、员工外出参会或进修记录 编号：212(科）13、员工岗位能力评估报告 编号：2-13(科）14、科研成果及学术

2、论文发表记录 编号：214（科）三:质量控制15、检验项目定标记录表 编号：315（通用）16、实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告 编号：316（通用）17、室间质评标本收到和分发记录 编号：317（通用)18、室间质评原始记录及上报记录 编号：318（通用）19、室间质评总结报告 编号：3-19（通用）20、室内质控记录 编号320（通用）21、室内质控失控（警告）处理记录 编号：3-21(通用）22、20 年 月室内质控月总结 编号：322（通用）四:生物安全23、标准菌株保存和使用记录 编号:423（细菌）24、菌、毒株的使用记录 编号:424（细菌)25、室消毒焚烧记录 编号:

3、425(通用)26、试管破损或血样溢出时处理记录表 编号426（通用)27、复查标本记录 编号：4-27(通用）28、检测结果危急值报告登记表 编号：428（通用）29、不合格标本记录表 编号：429（通用)30、不合格标本月统计表 编号：430(通用)五:仪器设备31、恒温箱、水浴箱温度记录表 编号：5-31（通用）32、冷藏冰箱温度记录表 编号:532（通用）33、离心机工作状态及保养记录表 编号：5-33（通用）34、仪器设备基本情况登记表 编号:534（科)35、仪器设备维护使用记录表 编号:535（通用)36、仪器设备维修记录表 编号：5-36(通用）37、仪器设备校验记录表 编号：

4、537(通用）六:试剂材料38、试剂报废申请表 编号：638（通用)39、试剂耗材请购单 编号:6-39（通用）七:环境温湿度记录表40、环境湿度记录表 编号:740（通用）41、环境温度记录表 编号:7-41（通用）42、新进员工五年规划表43、上级部门督查记录璧山区人民医院检验科 患者满意度调查表 编号：1-1序 号调查事项结 果1办理检验手续是否简单快速是 一般 否2采血或接收标本人员的服务态度好 一般 较差3是否满意检测人员的检测技能是 否4检验报告是否及时发出是 否5检验结果和申请单内容是否相符是 否6检验报告表达是否清晰明了是 否7检验报告的设计是否合理是 否8是否向本科提出过建议

5、或投诉是 否9对建议或投诉的处理是否满意是 否10对本科的总体满意度满意 一般 不满意11对哪几号窗口的服务最满意12对哪几号窗口的服务最不满意原因:13对哪几位工作人员的服务最满意14对哪几位工作人员的服务最不满意原因:15其它方面的意见或建议:接收调查者： 联系电话： 日期： 年 月 日感谢您对检验科工作的关心和支持!璧山区人民医院检验科 临床医护人员满意度调查表 编号:1-2序号调 查 事 项结 果1检验科人员服务态度好 一般 较差2检验科检测结果的可靠性好 一般 较差3检验报告是否按承诺要求及时发出是 否4是否常漏做检验项目是 否5检验科所开项目是否满足临床需要是 否6对检验科满意的组

6、别是生化检验 免疫学检验 微生物学检查 三大常规检测急诊项目检测其它项：7对检验科不满意的组别是生化检验 免疫学检验 微生物学检查 三大常规检测急诊项目检测其它项：原因是：8对检验科的总体满意度满意 一般 不满意9其它方面的建议或意见：接收调查的科室或个人： 为方便回复请赐联系电话： 日期： 感谢您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科 临床沟通咨询反馈记录 编号：1-3与临床沟通的时间:访问的科室及医务人员临床反馈意见： 记录人： 时间: 年 月 日检验科处理意见： 记录人： 时间： 年 月 日临床对处理意见的评价： 满意 不满意璧山区人民医院检验科 与医护人员定期会议记录表 编号:

7、1-4专业组： 讨论内容：1、2、参加科室:参加人员:内容记录：记录人： 时间： 年 月 日璧山区人民医院检验科 服务对象投诉记录 编号:15专业组： 接待者：被投诉人或组:投诉日期：投诉人：联系电话：投诉来源：投诉内容（由接待者填写）：情况调查(由接待者或相关专业组长填写）: 记录人： 日期：投 诉 性 质有效投诉： 质量缺陷 服务态度不好 无效投诉其它：处理方式及结果：上述处理意见反馈给投诉者后对结果的满意情况：投诉者的建议：部门负责人： 日期：璧山区人民医院检验科 咨 询 记 录 表 编号:1-6 20 年 月 日期咨询对象咨询内容解释及处理璧山区人民医院检验科 会议、培训签到表 编号：

8、27姓 名签 名请 假其 它主讲人； 授课时间： 地点：会议/培训内容：璧山区人民医院检验科 新进人员考核记录 编号：2-8专业组： 日期: 年 月 日 姓名： 性别： 技术职称：基本知识、基本技术、基本技能掌握项目操作数量掌握情况考核/考试结果带教老师时间基本操作提高技能培训完成后的总结评价知识、技术、技能掌握情况：对承担临床化学工作的岗位能力的评价：同意培训对象承担的工作岗位： 专业组长签字: 日期:璧山区人民医院检验科 生物安全培训记录表 编号：2-9检验科/专业组： 本次被培训人员姓名:本次培训执行者（签字）:本次培训内容：基本过程记录： 记录人(执行者)： 日期: 年 月 日对本次被

9、培训人员的考核意见: 执行者:被培训人员对培训内容的认可：（本人签字) 日期: 年 月 日注:培训内容根据不同要求进行培训，一般以生物安全手册为培训材料。如为突发事件培训，以当时培训材料为准。璧山区人民医院检验科员工基本信息表 编号：210姓 名性 别出生年月照片曾用名民 族籍 贯政治面貌职 务任职时间最高学历专 业外语水平毕业学校毕业时间技术职称任职时间身份证号邮政编码现住地址业余爱好个人手机家庭电话外语水平普通话水平学术机构任职情况社会团体任职情况学历证书、职称证书璧山区人民医院检验科 员工继续教育记录 编号：2-11员工姓名： 时 间简 要 内 容主办单位学分等级附继续教育学分证书璧山区

10、人民医院检验科 员工外出参会或进修记录 编号:212 员工姓名: 外出时间外出地点参会或学习内容及情况璧山区人民医院检验科 员工岗位能力评估报告 编号：2-13专业组： 评估时间：年 月 日 姓名： 性别： 技术职称:岗位评估指标结果评估人评估时间评估结论璧山区人民医院检验科 科研成果及学术论文发表记录 编号：214 员工姓名: 科研论文序号题目杂志名年、卷（期）杂志级别科研课题序号课题名称任务来源时间排名成 果序号成果名称鉴定水平鉴定时间获奖情况著 作序号书名出版社出版时间编写地位编写字数璧山区人民医院检验科 检验项目定标记录表 编号：3-15专业组： 仪器名称： 仪器编号： 记录年份：20

11、 年 月 日 期定标项目名称试剂批号定标品名称定标品批号校验前因子校验后因子校验结论操作者 审核者：日期:20 年 月 日 璧山区人民医院检验科实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告编号：316专业组： 日 期标本编号比对项目本室结果（仪器）测 定 人比 对 实 验 室（仪器）比对结果测 定 人绝对偏差相对偏差允许偏差是否可接受不可接受项的纠正措施： 操作者: 日期： 年 月 日审核意见: 审核者: 日期： 年 月 日璧山区人民医院检验科 室间质评标本收到和分发记录 编号：317 检验科: EQA样品来源 临检中心EQA样品收到人收到时间EQA样品种类EQA样品数量EQA样品存放条件EQA

12、样品保存位置EQA样品保存人EQA样品领取人EQA样品领取时间备注：EQA样品收到人和EQA样品领取人都应对其完整性、数量等进行检查，发现问题及时与样本来源单位取得联系，并及时妥善解决。璧山区人民医院检验科 室间质评原始记录及上报记录 编号：318专业组: 仪器名称试剂来源及厂家：质评部门重庆市临检中心质评批次检测时间要求回报时间质评项目质控品批号（编号）及检测结果检测者： 核对者：上报人： 上报核对者: 回报日期：备注:若质评物有不符合要求的应说明，如：质评物破损、变质、质评物漏批号等.璧山区人民医院检验科 室间质评总结报告 编号：319 专业组： 质 评 部 门 卫生部临检中心项 目 名

13、称全血五元素质 评 次 别第 1 次测 定 日 期2014年 3 月 20 日 测定人:黄茂华测定项目共 5 项； 合格共 5 项； 不合格 0 项不合格项名称及样本号测 定 结 果允 许 范 围可能的原因及纠正措施填表人： 黄茂华 填表日期：2014 年 04 月 20 日审核意见：本次室间质评取得了较好的成绩。CV值均较小，但所有偏倚都出现负偏倚.查看室内质控,也有此倾向.总结如下:继续做好室内质控,注意做好室内清洁,避免灰尘对检测的干扰.做好仪器的保养清洁,以保证仪器保持良好的工作状态。加强工作人员标准操作规程的学习，减少人为误差。做好质控品的分装工作，避免质控品反复冻融致变质。以更强的

14、责任心对待工作，使我们的结果更为精准，更好地服务于临床。审核人： 黄茂华 审核日期： 2014 年 4 月 20 日 璧山区人民医院检验科 室 内 质 控 记 录 编号3-20专业组： 质控物名称 ： 质控来源： 质控批号 ： 有效期 : 开瓶时间: 开瓶者: 开瓶后可保期: 项 目操作者质控判断日期123456789101112131415161718192021222324252627282930 审核者: 日期:20 年 月 日 璧山区人民医院检验科 室内质控失控(警告）处理记录 编号：321专业组： 免疫 2014 年 5月 日期:2014-5-09项目名称AFP，CEA仪器名称e60

15、1质控品批号175098失控规则描述 13s, R4s 22s警告规则描述 12s 41s 10报告室内质控负责人组长 副组长 科室室内质控负责人可能原因: 试剂 质控品 仪器设备 环境温度湿度 水质 其它: 处理措施处理后结果处理者（ ）同一质控品重新测定在控 仍失控（ )换新开瓶质控品重新测定在控 仍失控( ）换新开瓶试剂重新测定在控 仍失控（ ）用校准品校正该项目后重新测定在控 仍失控( ）仪器维护后用新质控品重测在控 仍失控( ）纠正环境条件后重测质控品在控 仍失控（ ）纠正水质后重测质控品在控 仍失控（ ）上报组长进一步处理在控 仍失控（ ）寻求厂家技术支持在控 仍失控其它处理:更换

16、试剂,用校准品校正后重新测定最终原因：因所用试剂为拼装试剂，开瓶时间过久,造成试剂性能不稳定.试剂: 气泡 变质 误加质控品: 气泡 变质 误加或位置错误仪器设备：系统准确度漂移管路原因环境温度:高 低环境湿度:高 低水质其它原因：失控纠正后，（可)进行常规检测。如当天已进行标本检测,应执行失控前标本验证： 已执行 不适用审核者：黄茂华 日期：20 14 年 5 月 9 日备注：填表说明：1、根据“可能原因”的判断可选择“处理措施”中任何一项先执行，只需在“处理措施的“( ）中写出执行顺序和在“纠正情况中相应的中打“”即可。2、对未执行项只需在“处理者”栏用“/表示即可。 3、节假日可由质控岗

17、位人员先行处理或电话咨询质控负责人后处理.4、失控一次填一张。4、如执行失控前标本验证，应填写相应表格。璧山区人民医院检验科20 年 月室内质控月总结 编号：322专业组： 仪器:声明:本月室内质控数据系原始数据，真实有效。一、基本情况1。几个水平：2质控品批号、来源、仪器试剂情况:3项目：二、本月质控总结分析总结初始撰写人： 日期:20 年 月 日总结定稿撰写人: 日期：20 年 月 日审核人： 日期:20 年 月 日璧山区人民医院检验科标准菌株保存和使用记录 编号：423专业组: 年 月 标准菌株名称保存位置保管人第一次存入时间 转种记录使用记录转种日期转种代次使用日期使用人用 途审核人:

18、审核日期:璧山区人民医院检验科 菌、毒株的使用记录 编号：4-24专业组： 日 期菌、毒株名称来源和数量本次使用地点及用途用后处理情况（包括销毁方法及数量）使用者备 注审核人:审核日期：璧山区人民医院检验科室消毒焚烧记录编号：425日期桌 椅台面消毒4g/L消毒片溶液抹擦地面消毒4g/L消毒片溶液拖擦实验室空气消毒紫外线照射30分钟废弃标本：血液、样品杯、吸头、试管、棉球、吸管、空针、棉签手套销毁高压灭菌焚烧玻片消毒4g/L消毒片溶液浸泡4小时大小便杯4g/L消毒片消毒4h后焚烧执行者12345678910111213141516171819202122232425262728293031注：

19、高压灭菌:压力1。5Kg/m2，温度123，时间30分钟.璧山区人民医院检验科试管破损或血样溢出时处理记录表 编号426专业组: 发生时间发生地点发生过程简单说明(发生人填写):常规处理程序记录： 处理者: 日期：生物有害因子污染情况无有可能的有害因子：处理情况：处理者: 日期：是否上报是 否上报部门及时间审核人:审核日期：璧山区人民医院检验科 复 查 标 本 记 录 编号：427专业组： 仪器名称: 仪器编号: 记录年份： 20 年 日期姓 名住院号/病房-床号复查项目及原因原检验号原结果复查检验号复查结果记录者备注璧山区人民医院检验科 检测结果危急值报告登记表 编号:4-28专业组： 记录

20、年份： 20 年 月 日期病人姓名住院号/病房-床号测定项目与结果报告人接电话人人报告时间备注危急值报告范围：血钾2。5mmol/L或6。5mmol/L,血钠120mmol/L或160mmol/L，血糖2.2mmol/L或22。2mmol/L，TCO210mmol/L或40mmol/L，血钙1。5mmol/L 血钙4。0mmol/L尿素30 mmol/L,肌酐800 umol/L镁550U/L总胆红素(婴幼儿)342 umol/L动脉血pH7.25或7。55,动脉血PCO220mmHg，动脉血PO245mmHg.PLT30109/L，WBC1。5109/L或30109 /L，Hb50g/L或2

21、00g /L； PT30s, APTT70s； 微生物：血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌.填表说明： PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次以后除外。（注意：危急值报告范围的确定由各医院与临床医生共同讨论后确定）璧山区人民医院检验科 不 合 格 标 本 记 录 表 编号：429专业组： 日期姓名住院号和标本标识检验项目不合格原因及处理报告人联系人时间璧山区人民医院检验科 不 合 格 标 本 月 统 计 表 编号：430专业组: 记录年份：20 年 月 不合格标本项目不合格数量存在科室璧山区人民医院检验科 恒温箱、水浴箱温度记录表 编号：5-31专

22、业组： 设备编号: 设备名称: 记录年份：20 年 月 日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031温度失控373635失控记录者填表说明:记录者只需将每天观察到的温度在对应格中打即可。 温度超过失控线时在失控格内填写实际观察到的温度值。温度要求范围:3537（由各实验室根据具体要求确定)审核者： 日期：20 年月日璧山区人民医院检验科 冷藏冰箱温度记录表 编号:5-32专业组: 设备编号： 设备名称： 记录年份: 20 年 月 日期123456789101112131415161718192021222324252627282

23、93031温度()失控8765432失控记录者填表说明:记录者只需将每天观察到的温度在对应格中打即可。黑线表示控制线， 温度超过控制线时在失控格填写实际观察到的温度值,并作纠正处理和记录.温度要求: 2-8(由各实验室根据具体要求确定）审核人： 日期：20 年 月 日璧山区人民医院检验科离心机工作状态及保养记录表编号:5-33专业组： 仪器名称： 仪器编号： 20 年 月 日期工作状态清洁消毒记录人正常故障简述处理方法12345678910111213141516171819202122232425262728293031保 养每2周用75%酒精对离心机进行清洁消毒注：1、离心时有标本或其它液体溢出污染离心机时,请按生物安全相关操作程序处理.2、代表执行 璧山区人民医院检验科 仪器设备基本情况登记表编号：534专业组： 仪器名称: 仪器编号: 记录年份:20 年 月 仪器名称型 号仪器编号生产厂家出厂编号出厂日期产 地仪器原值到货日期仪器来源接收状态备 注厂家联系电话及联系人:主要性能参数及用途：验收日期验收部门验 收 人验收依据：验收结论：启用日期使用部门放置地点负责人备注