常用起搏器的不同之处

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1、常用起搏器的不同之处任英姿都是单腔起搏器，有啥不同？病人怎么选择？1 12 24 43 3单腔起搏器的功能差别1.完全的阈值管理功能2.感知阈值趋势3.CAFR4.腔内心电图储存不同功能带来的不同的临床意义： 1.1.完全的阈值管理功能： - -心房自动阈值管理和心室自动阈值管理对医生: 降低阈值测试时的风险; 便于收集重要的数据和图表; 节省了随访时间和减少了工作量对病人: 最大限度保障起搏安全; 起搏器使用寿命的延长; 降低了平均费用;自动阈值管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同VCM功能： 自动阈值管理（Capture

2、 Management） -PTS（起搏阈值搜索）Support EventsTest PaceBackupPace支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自适应值;测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值;备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms;备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;VCM功能：跟踪模式下非跟踪模式下VCM功能：程控输出的支持脉冲 VCM功能：起搏阈值搜索，失夺获 LOC ，备用脉冲夺获起搏阈值搜索，夺获 (CAP) 脉冲自身节律稳定时测试：三个支持脉冲都是自身节律稳定时测试：三个支持脉冲都是自身心率自身心率起搏节律下测试能否采用感知刺激除极波(ER波)的心

3、室阈值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？ACM功能：换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？术后判断心房阈值的方法？归纳临床上测心房阈值的方法：AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用法； 因已能涵盖大部分病人，而法需ER波

4、检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。ACM功能：功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs296ms As-Vp连续连续8 8个个As-AsAs-As，满足满足87bpm87bpmAp-Vs 连续8个Vs， 满足PAV296ms As-Vs-连续8个As-As87bpm-SAV296ms As-Vs-连续8个心房事件

5、中， 若包含有1个Ap-且PAV/SAV296msAs-VA-VsACM功能：ACR法则（Atrial Chamber Reset)AVC法则（AtrialVentricular Conduction)适用范围：适用于具有自身节律的 起搏适应证患者 (ASV)条件：须连续8个As的窦律87bpm适用范围：适用于具有AV传导的 起搏适应证患者 (AVS) 条件：所发生的 Ap-Vs296ms ACM功能：ACR（Atrial Chamber Reset）具体工作方式ASASAPVVVMax test rate limited to 500 ms+10bpm-10bpm固定120ms空白期，且心房

6、测试脉冲后若失夺获，则与前1个As-As间期相差10bpm的窦性心律将落在此范围中；若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。为什么连续8个As-As87bpm？ACM功能：AVC（AV Conduction）具体工作方式心房后备脉冲在每一个测试脉冲后固定发放（自适应值/1.0ms）VSVSVSAPAPTestAP选择AVC方式后，无论原先是Ap-Vs或As-Vs，一律将起搏频率+15bpm起搏频率间期70msACM功能：AVC（AV Conduction）具体工作方式（续）心房测试脉冲心房后备脉冲心房后备脉冲导致的下传Vs应该出现的窗口（若测试脉冲失夺获）若无Vs，自动设定的最大PA

7、V70 ms测试脉冲前的一个Ap-Vs（PAV）间期1、每个测试Ap后都会去测量Ap-Vs（PAV）间期；2、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间，即认为夺获；3、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间+70ms，则认 为此为后备脉冲夺获，而测试脉冲失夺获；4、允许最大限度测量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。ACM功能：经实验证实的ACM 、VCM的准确性PANAROMA研究 *中国起搏领域首个大型、多中心、前瞻性、国际标准的临床研究157 名被试者设置在 DDD 或 DDDR 模式并进行了手动阈值测试，他们之中137名在

8、随访前4小时内由VCM自动测试了心室阈值. 符合率*不符合率95% 符合率VCM127 (92.70%)10 (7.30%)(86.90%, 96.05%)VCM 的准确性分组测量方法例数 平均值 SD中位数最低最高VCM自动测量1370.57 0.210.500.251.5手动测量1370.54 0.220.500.251.5阈值的描述性统计 (V 0.4ms)ACM的准确性 There were 151 名被试者设置在 DDD 或 DDDR 模式并进行了手动阈值测试, 他们之中122名被试者在随访前 4 小时内由ACM自动测试了阈值符合率*不符合率95% 符合率ACM122 (100.00

9、%)0 (0%)N/AACM ACM 的的准确性准确性阈值描述性统计 (V 0.4ms)*ACM对比 手动测量 符合率范围： - 0.25V to + 0.5VPANORAMAPANORAMA研究研究 中国起搏领域首个大型、前瞻性、多中心研究 EnPulseDC；N=365；32个植入中心；6个月随访数据 证明了美敦力起搏器的生理性起搏、自动化功能 可以延长起搏器寿命1-2年程控方案延长寿命（年）起搏器（EnPulseDC）平均寿命SAV+ On，ACM/VCM On1.99.20.7SAV+ On，ACM/VCM Off1.08.30.9SAV+ Off，ACM/VCM On1.38.60.

10、7SAV+ On，ACM Off,VCM On1.18.40.8感知保障(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么? -在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发现感知不良和过 感知的故障排除难题,难题并不难在判断故障的分类,而是难在发现问题前 的情况了解和解决问题后的评估; -影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗死、抗心律失常药 物的使用、运动和房性心律失常;2.自动感知保障功能：感知保障(Sensing Assurance)的解决之道?/0.5=5.6/0.5=4.0感知保障的感知安全度范围:4.0腔内P波幅度/Sensitivity5.6 （心房

11、双极）2.8腔内P波幅度/Sensitivity4.0 （心房单极）2.8腔内R波幅度/Sensitivity20%；若在感知灵敏度Trend或Detail图表中出现“”，则说明感知灵敏度调整已到极限，虽然根据计算应是更高或更低的感知灵敏度数值的调整；感知保障（Sensing Assurance）给临床医生和病人带来的好处？ -提供给医生帮助发现和解决故障的有利工具； -提高了病人长期的起搏安全性；自动感知保障功能：1.N Engl J Med 2002;347:1825-18332.J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:667-6713.Am Heart J

12、 1983;106:284-2914.J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-10453.3.房颤期间的室率控制VRP/CAFRVRP/CAFR临床上近期的一些研究表明：在房颤患者中应首先考虑室率控制疗法1，虽然足量药物可以控制室率，使有些患者能够耐受房颤，但不规则的心室率仍使一些患者产生症状2。因此更进一步说明，房颤时不规则的心室率导致了不良的血流动力学3,4。在房颤发作时，起搏器可以逐跳调整心室起搏频率，消除过短和过长的RR间期，使心室率相对稳定，起到室率控制的作用。房颤期间的室率控制VRP/CAFRVRP OFFVRP OFFVRP ONVRP ON心室反应性起搏V

13、entricular Response PacingVentricular Response Pacing（EnPulseEnPulse） 当起搏器感知一个心室自身事件后，DDIR起搏频率会增加1-2次/分；(MS on)当一个心室起搏事件后，DDIR起搏频率会减少0-1次/分。房颤传导反应Conducted AF ResponseConducted AF Response（AdaptaAdapta）ONCAFRCAFR的程控CAFRCAFR的程控4.4.腔内心电图的作用腔内心电图的作用SEDRSEDRREDRREDR1 12 23 34 45 5双腔起搏器的不同功能及临床意义双腔起搏器的功能

14、差别及临床意义1.抗核磁共振功能2.最小化不必要心室起搏3.房颤干预和房颤后干预4.频率骤降干预功能5.完全的阈值管理功能1.1.抗核磁共振功能： 起搏器患者需要MRI检查吗？1.1.抗核磁共振起搏器：MRIMRI的磁场对起搏系统的影响主磁场主磁场过感知导致起搏抑制过感知导致起搏抑制梯度磁场梯度磁场与交变与交变 磁场一起导致磁场一起导致异常电刺激发放，致异常电刺激发放，致使出现心律失常使出现心律失常射频磁场射频磁场导线上电流通过导线上电流通过: 导线头温度升高，导线头温度升高，致使心肌受损，阈致使心肌受损，阈值升高，失夺获值升高，失夺获MRIMRI对起搏器患者的主要危害1. 过感知及其导致的抑

15、制2. 非同步起搏及其介导的心律失常3. 导线头端过热及其造成的失夺获4. 机械故障及损毁MRI磁场对簧片开关簧片开关的影响MRI磁场对电极导线电极导线的影响MRI磁场对电路电路/ /组件组件的影响SureScanSureScan系统如何避免MRIMRI的危害：SureScan系统，创新的技术有效控制簧片开关防止电磁干扰导致电重置减少电极导线因射频场（交变频场）而导致的升温Hall sensor簧片开关SureScan SureScan 创新改进改进：簧片开关被 Hall 传感器所取代优势：优势：磁场下可调控开关有效控制簧片开关SureScan SureScan 创新改进改进：内部电源供电电路

16、保护优势：优势：防止磁力能量对内部电路的干扰改进改进：最小化的铁磁元件优势：优势：减少磁性对系统的影响防止电磁干扰导致电重置SureScan SureScan 创新 改进：改进：导线连接处使用滤波电容优势：优势：最大限度的减少能量在电极顶端的释放减少电极导线因交变频场而导致的升温改进：改进：专门的SureScan模式，单独、特别的起搏模式(程控+ 设备专门设计的软件/硬件)优势：优势：对病人的管理简单易行 暂停对 诊断数据收集和对房性心律失常 的治疗SureScan SureScan 创新创新StandardMRIPitch改进改进：5086 导线构造和内部设计 (钢丝纤维,扭转斜度, 尺寸,

17、 阻抗, ) 改进以防止与梯度场的相互作用和交互磁场的影响： 减少导线发热SureScan SureScan 创新创新50865086导线内部构造改变：减少金属含量4 4股导体拧转股导体拧转2 2股导体拧转股导体拧转SureScan SureScan 系统的识别脉冲发生器上有独特的不透X线的横波浪代码为标志导线上有独特的不透X线螺旋为标志如果房室传导良好如果房室传导阻滞无心室起搏维持房室同步2.2.最小化不必要心室起搏管理MVP 运作细节AAI(R)AAI(R) 模式模式基于心房，允许自身房室间传导的起搏心室备用心室备用仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏AAI(R) (心房起搏、心房

18、感知)单个备用起搏MVPMVP 运作细节DDD(R)DDD(R)转换转换如果持续丧失自身房室传导，心室支持起搏DDD(R) DDD(R) 转换为转换为AAI(R)AAI(R)持续检查，一旦房室传导恢复，立即重新回到AAI(R)起搏AAI(R) to DDD(R)DDD(R) to AAI(R)前瞻性随机试验减少右室起搏比例功能可以降低40%持续性房颤发生的风险Sweeney MO, et al. N Engl J Med. 2007;357:1000-1008.SAVE-PACe: 3.3.房颤管理：1 1）心房ATP ATP * *节律类型节律类型突发频率突发频率ATPATP成功概率成功概率

19、规则的,单形性 ，周长200ms43%62%相对不规则,但有一定的规律性 47%34%完全不规则,多形性,周长200ms10%0%*Israel, et al. JACC. 2001. 即使在只是既往曾经偶发房颤的患者中，仍有很大比例是有规整性的房速事件 很多规整性房性心动过速可以被无痛的心房ATP治疗中止经临床验证的治疗- -心房ATPATP抗心动过速起搏(ATP)治疗被验证是可以用来快速、无痛治疗房性心律失常，使之恢复窦性节律1-21. Lee M, et al. PACE. 2002;25(4,pt 2):541.2. Israel C. Abstract 3454. Circulati

20、on. 2000;10 (suppl 2, pt 18).“Reactive ATP”功能基于以下情况来重启ATP治疗:房性心律失常节律变化(周长或规律性的变化)事件发生的时间段2 2）全面的心房管理心房优先起搏心房优先起搏 心房超速起搏以维持稳定的节律，从而抑制房早模式转换后超速起搏（模式转换后超速起搏（PMSOPPMSOP） 房颤事件结束后,发放心房超速起搏稳定心房律,抑制早期复发性房颤(ERAF)心房率稳定功能心房率稳定功能 房早后自适应调整起搏间期帮助消除短-长-短间期3 3）CAFR-CAFR-房颤传导反应AT/AF时,感知心室自身事件后通过调高起搏频率,提高心室节律的规律性4.4.

21、频率骤降反应-经临床验证的治疗, ,让您的病人有备无患频率骤降反应 识别突然发生的心率骤降,并通过预定较高的频率起搏干预，有助于减少典型的血管抑制性迷走神经性晕厥患者晕厥事件的发生率1.1 Benditt DG, et al. J Interv Card Electrophysiol. 1999;3:27-33.双腔起搏器的功能差别及临床意义总结：1.抗核磁共振功能-A3DR012.最小化不必要心室起搏,MVP-A3DR01,ADDR,3.房颤干预和房颤后干预-A3DR01,A5DR01,ADDR014.频率骤降干预功能-A3DR01,A5DR01,ADDR015.完全的阈值管理功能-除Relia之外。 谢谢！