医疗机构效验所需材料1

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1、. . . .效 验 细 则检查依据医疗机构管理条例与实施细则、市城镇医疗机构设置标准与审批程序（试行）、医疗机构基本标准（试行）等相关文件进行：（一）现场查看医疗机构部科室面积、布局、流程是否与上报的建筑平面图相符（即是否符合卫生学流程）；（二）现场查验医疗机构执业许可证诊疗科目是否有超项、执业人员是否有超围执业。（三）法定代表人、主要负责人、执业人员资质是否符合规定要求，执业人员专业知识与技能是否与诊疗科目开展业务相适应。（四）医疗机构设备种类与状态是否符合规定要求，与诊疗科目与开展业务是否相适应。（五）医疗机构牌匾是否与医疗机构执业许可证一致。（六）对于各医疗机构聘用的卫生技术人员，应在

2、我局办理备案与相关注册手续后方可聘用上岗。（七）对于新设置审批的医疗机构，应根据局医政科下发的关于执业医疗机构的有关要求认真执行，对于未取得医疗机构执业许可证正本的医疗机构不允许执业。（八）核定为非营利性医疗机构却按营利性医疗机构运行方式从事经营活动的做为本次检查之一。医疗机构年度校验申请提交材料1、医疗机构校验申请书 2、医疗机构执业许可证副本原件和正副本复印件，房产证复印件与房屋租赁合同。3、年度工作总结（盖公章）和业务开展情况（包括按营利性或非营利性质经营情况）、到期换照的机构上缴延照申请。4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目设业务科室情况和大型设备变更情况，污水处理情况和污物处理合

3、同复印件。5、校验期间提供本年承受卫生行政部门检查、指导结果、不良积分记录与整改情况。6、校验期间发生的民事赔偿情况与卫生技术人员违规执业与处理情况。7、特殊医疗技术项目开展情况。8、卫生技术人员、执业证、职称证复印件，（其中执业证复印要求注册到本单位，本人的容信息）9、卫生行政部门需要提交的其它相关材料 （所交材料自备档案袋，标明名称地址） 咨询：24843636-220医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请单位 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）医疗机构批准起始日期 年 月 日至 年 月 日 申请日期 年 月 日批准文号 字 （ ）第 号中华人民国卫生

4、部 制填 表 说 明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、 登记号：即医疗机构申请执业登记注册书上的登记号。3、 申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。4、医疗机构性质：只能填一个。5、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。6、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。7、设置单位性质：只能填一个。8、主管单位名称：即设置单位或系统卫生主管部门的名称。9、服务对象：只选择一项填在括号中。10、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。11、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。12、固定资金：月

5、报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。13、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。14、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核与晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。15、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检

6、验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”与“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。16、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。17、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。18、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科

7、室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。19、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （6）股份制（7）股份合作制（8）合伙制 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称：服务对象：（

8、1）社会（2）部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址： ：邮政编码： 法定 性别 主要 性别代表 出生年月 专业 负责 出生年月 专业 人 职务 职称 人 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 平方米建筑面积 平方米 建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注人 员 情 况职工人数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士

9、主行西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其它人员高级职称中级职称无职称工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪 器 设 备 情 况名 称数 量名 称数 量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴60治疗机（16）血液透析机（6）加速机（17）环氧乙烷消

10、毒设备（7）500mA X光机（18）PET（8）800mA X光机（19）X刀（9）1000mA X以上光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他9 / 9