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1、扩大医保覆盖 提高待遇标准 共享改革成果开栏语：今年是“十二五”开局之年，也是基本实现全民医保的关键之年。在适逢建党90周年和社会保险法正式实施之际，为进一步做好新形势下的医疗保险管理工作，从本期起，配合省医保中心，特别开辟海西医保栏目，用于专门宣傳医疗保险管理工作。为了能够长期将海西医保栏目办好，促进全省医疗保险管理大宣传格局的构建，扩大社会影响，本刊特别约请全省医保系统的工作者们建言献策，充分利用这一平台，展示各地医保管理和服务工作的成功经验和做法，并积极提供有价值的新闻线索，共同将海西医保等栏目的宣传工作做实、做好！(投稿专用邮箱fjybfjyb126.)医疗保险事关每个人的切身利益，作
2、为国家社会保障制度的重要组成部分，医疗保险就是当人们生病后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务的一种社会保障制度。6月8日下午，根据福建省人力资和社会保障厅的统一安排，省人社厅医保处处长丁榕芳在厅网站“在线访谈”栏目中接受主持人的访问和您的提问，就实现全民医保等相关话题作了解答。本刊摘其要点，以飨读者。问：作为一项民生工程，福建省医保工作的基本情况如何，有哪些特色？丁榕芳处长（下简称“丁处长”）：福建省委、省政府高度重视民生工作，提出的“五大战役”之一就有民生工程。省委孙书记提出要像抓经济一样来抓民生工作，对完善医保体系高度重视并提出了具体要求。福建省目前的医保工作正在向全民医保迈
3、进，已经形成城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三个基本医疗保障制度，并建立了公务员医疗补助、企业医疗补充和大额商业医疗补充保险为补充的制度。还建立了城乡居民医疗救助和具有福建省特色的重特大疾病城乡居民医疗救助为兜底的医疗保障体系。福建省医疗保险的参保范围不断扩大、参保人数不断增加，到2021年底，全省城镇职工基本医疗保险参保人数545万人；城镇居民基本医疗保险参保人数654万人，参保率达到95，高于国家规定的90的年度目标。特别是在省委、省政府的高度重视下，我省关闭破产的国有和城镇集体企业退休人员9.48万人和困难企业职工10.33万人已全部纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围。随着保障水平的逐
4、步提高，全省城镇职工医保政策范围内的报销比例平均达到75左右，城镇居民政策范围内报销水平达到60左右。随着经济和社会的发展，报销水平还有可能逐步提高，使参保人员共享改革和发展的成果。在管理和服务方面，医保能力建设逐步提升，我省在全国率先做到参保人员医保费用即时结算报销，参保人员在异地就医也能够即时刷卡结算。在此基础上，在省委、省政府的高度重视下，社会保障卡的建设有了快速的发展，截至5月底，已完成全省320_万参保人员的数据采集工作，已制社会保障卡1660万张，在制900万张。今年上半年可制作发放3000万张。社保卡的使用，更加方便了参保人员，在就医结算方面提供了更加便捷的服务。在医保的统筹层次
5、方面，从2021年7月1日开始，我省已全部实现从县级统筹过渡到设区市统筹，在更大范围内提高了共济水平。其他诸如医保药品目录管理、定点医疗机构的协议管理、付费方式改革也都有新的进展和成效。尽管如此，我省的医保事业不论从制度建设、政策完善、保障水平、管理服务等方面还有很多需要进一步完善的地方。广大人民群众还有很高的期待，我们深感责任的重大，不能有丝毫的松懈，还要继续努力。问：基本医疗保险基金可用于支付哪些医疗费用？丁处长：基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险目录。基本医疗保险目录是指：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录以及基本医疗保险医疗服务设施范围。上述范围以外的医疗费
6、用，基本医疗保险基金不予支付。同时，还有以下一些情况医疗费用也是不予支付的：1、应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用；2、境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用；3、医疗保险关系中断期间发生的医疗费用；4、缓缴期满仍未缴费的，暂停该用人单位所有参保人员统筹基金支付待遇，此间发生的医疗费用全部由用人单位负担；5、未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就医购药所发生的医疗费用；6、违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；7、交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗费用；8、严重自然灾害等不可抗力所发生的直接医疗费用；9、定点医疗机构医疗事故所发生的相关医疗费用；
7、10、司法及劳动医疗鉴定费用。问：基本医疗统筹基金是如何支付的呢？丁处长：参保人员在一个医疗保险结算年度内（每年1月1日至12月31日）发生的符合基本医疗保险目录范围的医疗费用，按照一定的个人负担比例支付医疗费用，基本医疗保险统筹基金也支付一部分比例的费用。目前省本级包括普通门诊、特殊门诊和住院三个统筹基金支付通道，参保人员只要在定点医疗机构就医达到相应的统筹基金起付线，即可启动统筹基金支付。在药店购药不计入统筹基金支付范围，且参保人员在医保定点零售药店购买基本医疗保险目录内药品，15天之内不得超过150元（次数不限）。问：福建省内如何办理异地刷卡就医？丁处长：在本省范围内异地安置退休、异地工
8、作和异地转诊转院的参保人员，均可视个人需要申请办理异地就医手续。参保人员须向其参保所在地医保中心提出申请，选定异地就诊医院和药店进行登记，经参保地医保中心审核批准后方可进行异地就医制卡。异地就医卡可在参保地医保中心或就医地医保中心办理，制作好异地就医卡后参保人员即可凭卡在省内异地就医、购药。参保人员在省内持卡异地就医仍享受原参保地待遇。问：丁处长，您刚才介绍我省新的社会保障卡已经发了近2700万张，新的社会保障卡在定点医疗机构如何使用？ 丁处长：福建省社会保障卡为芯片、磁条二合一卡，不仅可以用于定点医疗机构和定点零售药店刷卡就医，还可在商场、百货及超市等带有银联标识商户使用。参保人员领到社会保
9、障卡即可在定点医疗机构和定点零售药店使用，无须到省医保中心办理启用或开通手续。参保人员首次持社会保障卡到省本级各定点医疗机构就医时，请务必到就诊医院的指定窗口进行建档，之后即可作为医保一卡通在该医院正常就诊。就诊时，参保人应认真了解社会保障卡就诊流程，实行刷卡挂号，刷卡就诊，刷卡结算。持社会保障卡就诊时无需办理医疗机构的就诊卡，并可利用社会保障卡附带的电子钱包，在电子钱包足够支付的前提下，方便快捷地实现一卡支付。问：社会保障卡有这么多的运用，如果丢失或损坏了该怎么补办？丁处长：社会保障卡遗失或损坏的，参保人员须持本人有效身份证件到福建省医疗保险管理中心（福州市湖东路99号标力大厦5楼）和兴业银
10、行总行营业部（福州市湖东路154号中山大厦1楼）分别办理社保、银行账户（理财卡账户）挂失手续。挂失手续办妥后，省医保中心将为参保人员新制作一张社会保障卡，然后参保人员持新补发的社会保障卡和及本人有效身份证件至兴业银行总行营业部办理金融电子钱包初始化，开卡激活后方可使用。问：目前社会人员流动比较大，在我省现行的医保关系如何转移？丁处长：为了保障人员流动后的医保问题，从2021年1月开始，福建省医保关系转移工作统一按照关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知（人社部发2021191号）和关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知（人社险中心函20215
11、8号）执行。转移流程如下：1.转移人在新的用人单位向转入地医保经办机构提出参保和转移申请。2.转入地医保经办机构审核确认后，向转出地医保经办机构发出联系函。3.转出地医保经办机构确认转移人已经停保后，办理转移相关手续：打印参保凭证和参保信息变更表，办理个人账户余额划转。并将相关文书材料邮寄给转入地医保经办机构。4.转入地医保经办机构核对信息及金额，将转移金额划入转移人员个人账户，补充完善相关信息。将办结情况通知用人单位或参保人员。还有不明确的问题，可以直接向当地医保经办机构咨询。问：未参保过的刚毕业大学生如何参保？丁处长：社会保险法规定：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的
12、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险”。因此未参保过的刚毕业大学生可以选择参加户籍所在地的居民医保或新型农村合作医疗。城市户籍的，可以根据户籍确认管理属地，参加户籍所在地的职工医保。农村户籍的，由于目前政策尚未明确这类人群的管理属地，需通过就业确认医疗保险管理属地后，方可参加职工医保。问：为什么福建省医疗保险规定了实际缴费年限的限制条件？丁处长：目前灵活就业人员、非在编人员、外统筹区转入人员享受退休人员医疗保险待遇有实际缴费年限的条件。实际缴费年限条件的设定，是按照权利与义务对等原则，保护原有参保人员利益角度出发制定的。灵活就业人员、非在编人员与单位普通职工相比，参保政
13、策出台较迟，为了防止出现这些人群不缴费或少缴费即可享受医保退休人员待遇，对已参保缴费多年的参保人员不公平的现象，从医保基金是参保人的共同基金角度出发，按照权利与义务对等原则，这类人员应缴费满一定年限方可享受医保退休人员待遇。外统筹区转入人员实际缴费年限限制政策与我省医保统筹层次有关。2021年7月之前，福建省医疗实行县级统筹，2021年7月至今实行市级统筹。无论是县级还是市级统筹，都存在参保人员在不同统筹区之间流动，给转入地统筹区带来影响的问题，即转移人员在甲地参保缴费，在乙地不缴费直接享受退休待遇，损害乙地参保人员利益的问题。同时转移人员转移时，不同统筹区之间医保基金弥补损失实际难以计量的，
14、只能规定转移时必须对转入地医保基金进行一定的利益补偿，保证医保转移工作的可持续性。随着医保统筹层次提高到省级，这方面的问题将会大量减少，完全解决这个问题，则需要将医保统筹层次提高到国家级。这个问题比较复杂，牵涉面廣，国家有关方面已启动调研，也欢迎大家对这个问题提出意见和建议。问：我一直是个人名义交的医疗保险，不知道这个医疗保险有没有包括重大疾病的保险？丁处长：重大疾病有两个含义。如果参加了城镇职工的医疗保险，通常当地的医保经办机构都会为每个参保人员参加大额商业补充保险，这样在医疗保险政策范围内，封顶线（我省大体上在8万10万元）以上的部分，由大额商业补充保险来解决。保额一般都在10万15万元，即基本医疗保险加上大额商业补充医疗保险最高可达到23万。如果指的是重大疾病的城乡医疗救助，那么在基本医疗保险和大额商业补充保险之外，符合条件的，还可以到当地民政部门申请城乡居民医疗救助。在此基础上还有困难的，在符合条件的前提下，还可以到当地红十字会申请重特大城乡医疗救助。第 6 页 共 6 页
扩大医保覆盖提高待遇标准共享改革成果
