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1、四川省肿瘤医院 向明芳ICU谵妄与镇静 护士该怎么做？ICU谵妄的流行病学资料01ICU谵妄的评估及监测02ICU谵妄的防治03C O N T E N T S01PartICUICU谵妄的流行病学资料Lorem ipsum dolor 工作中遇到： 为什么我护理的病人不听话，老是拉拽身上的管子，好说歹说都不会听？ 某床病人烦躁了一晚上，镇静药给了还是没有用？他们怎么了？那些年，被我们遗落的谵妄3%44%John W，2008那些年，被我们遗落的谵妄谵妄又称急性脑病综合征，是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。谵妄
2、可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或是两者兼有。情绪低沉型的谵妄往往不易发觉且预后较差，情绪活跃型谵妄往往容易被察觉。谵妄的类型类型特征英文极度活跃躁动Agitation坐立不安Restlessness企图把关Attempts to remove catheters打击Hitting抓Biting情绪不稳定Emotional lability不活跃回避Withdrawal情感贫乏Flat affect冷漠Apathy嗜睡Lethargy反应减弱Decreased responsiveness混合型极度活跃和不活跃谵妄的特征同时或相继出现66%33%2%谵妄的发生率普通手术患者70%以上高龄高危手术
3、病人ICU病人ICU+机械通气+老年15%-25%30%-35%50%70%85%谵妄与ICU机械通气和ICU住院时间延长有关谵妄与死亡率增加相关谵妄与转出ICU后的认知功能障碍有关AAB一项来自5个国家，68个研究中心，354名ICU机械通气患者的回顾性研究Crit Care Med 2010; 38:23112318 谵妄&死亡率增加11时间（天）一项46名ICU机械通气需48h持续镇静的患者，采取CAM-ICU评估法Intensive Care Med 2009; 35:12761280 谵妄&ICU机械通气和ICU住院时间延长有关一项77名谵妄发生患者在转出ICU3个月和12个月后的认
4、知功能损害情况谵妄是ICU患者认知功能损害的独立预测因子Crit Care Med. 2010 July ; 38(7): 15131520谵妄&转出ICU后的认知功能损害有关ICU护士对谵妄认知现状 知识、态度及行为得分均较低（成磊，2015）知识方面：对ICU谵妄的分型及评估得分最低态度方面：护士不太认可其在预防ICU谵妄中扮演重要的角色行为方面：护士很少定期持续评估ICU谵妄潜在危险因素 护理人员缺乏谵妄专业知识培训，最希望学习的知识是谵妄的监测和诊断相关（胥利，2012） 护理人员掌握和应用知识对提高ICU谵妄诊疗水平和改善患者预后意义重大ICU谵妄评估现状86%ICU有镇静相关评估指
5、南60%ICU提出需要评估谵妄98%ICU经常评估镇静47%ICU经常评估谵妄John W，2008护士评估谵妄的常见障碍38%患者气管插管34%评估工具复杂13%镇静患者中无法开展John W，200802PartICUICU镇静中谵妄如何评估？Lorem ipsum dolor 镇静是ICU 治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平时所有危重病临床医生的普遍追求和目标使用镇静药保持患者安全和舒是ICU治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使
6、病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静指南镇痛镇静联合先镇痛再镇静 推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 20201212年中华医学会重症医学分会指导意见年中华医学会重症医学分会指导意见1SECTION镇静、躁动的监测与评估镇静、躁动的监测与评估 参考依据 IPAD指南关于躁动与镇静陈述及推荐意见IPAD指南躁动与镇静的陈述及推荐意见 监测镇静深
7、度与脑功能 Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。 我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位AEPs， 脑电双频指数BIS，麻醉趋势指数NI，病人状态指数PSI，状态熵SE）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）。得 分名 称描 述+4攻击性好斗行为、暴力行为、当下就对工作人员构成危险+3极度躁动拉扯或拔除各种管道或插管；具有攻击性+2躁动频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑、恐惧、动作不具攻击性0清醒且平静主
8、动注意照顾者-1嗜睡非完全清醒状态，但声音刺激后能够维持清醒状态（睁眼并有眼睛接触1010秒）-2轻度镇静声音刺激后能够维持短暂清醒状态（睁眼和眼睛接触1010秒）-3中度嗜睡声音刺激后能维持短暂清醒状态（但无眼睛接触）-4深度嗜睡对声音刺激无反应，但身体刺激后有活动或睁眼-5不可叫醒对声音或身体刺激均无反应RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale(Richmond Agitation-Sedation Scale) )分 值 描 述 定 义 7 7危险躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管6 6非常躁动 需要
9、保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又讯即入睡2 2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)SAS与RASS分值对应关系SASRASS7+46+35+2，+1403-3，-2，-12-41-52SECTION谵妄的监测与评估谵妄的监测与评估 参考依据 IPAD指南关于谵妄评估陈述及推荐意见IPAD
10、指南谵妄评估的陈述及推荐意见我们推荐在成人ICU患者常规监测谵妄（+1B）ICU混淆检测方法（意识模糊评估法CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）在成人ICU临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）ICU护士对谵妄评估工具的使用情况约44%的护士没有听过或是用过CAM-ICU 谵妄的评估 CAM-ICU评估谵妄（两步走） Step1：评估意识水平（RASS）筛查！ Step2：评估意识内容（CAM-ICU）定性！SAS等注意与RASS的转换STEP 1：评估意识水平STEP 2：评估意识内容ICU患者意识模糊评估单ICU意识模糊评估法（CA
11、M-ICU）流程CAM-ICU 特征1基线来源： 家属告知 其他转来科室档案采取同一基线进行后续评估如出现永久改变，采用新基线或意识状态的“波动”意识改变包括医疗团队给药所致的意识状态改变1.意识状态急性改变或波动：与基线状态相比，患者的意识状态是否发生急性改变？ 或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动？如果上面任何一个问题的答案为“是”，则特征1为阳性，继续评估特征2否则为阴性，中断评估，没有谵妄！CAM-ICU 特征2数字评估法：（6 8 5 9 8 3 8 8 4 7）方法：捏手或其他有效方法示意，读8时没有捏手则记录错误（如果无法捏手，可以用其他交流方式例如眨眼，眨眼一次表示“
12、是”或“正确”，两次表示“否”或“错误”）图片法：分为AB两组，可交替使用，首次5个（3秒/个），第二次10个（找出重复的5个）错误大于2个为特征2阳性，继续评估特征3否则为阴性，终止评估，无谵妄！2.注意力障碍：数字评估法（首选）图片法（不能完成数字评估法时用）A 组B 组CAM-ICU 特征3标准： 只要RASS评分不为0，即为特征3阳性，患者出现谵妄 否则为阴性，继续评估特征4昏迷患者不认为是谵妄，因为此时无法评估特征3区别于特征1：有无对比1.意识水平改变：当前RASS评分CAM-ICU 特征4标准： 错误大于1个为阳性，患者出现谵妄 否则为阴性，没有出现谵妄如果患者不能运动肢体，则只
13、能回答，错误大于1个即为阳性1.思维混乱：简答题与指令都要执行两组问题交替使用，尽量将答案为“是”和“否”的题交替使用A 组B 组1. 石头是否能浮在水面上？2. 海里是否有鱼？3. 1斤是否比2斤重？4. 您是否能有榔头钉钉子？执行指令：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）；“现在用另一只手伸出同样多的手指”或“再增加一根手指”（如果患者只有一只手能动）1. 叶子是否能浮在水面上？2. 海里是否有大象？3. 2斤是否比1斤重？4. 您是否能有榔头锯木头？执行指令：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）；“现在用另一只手伸出同样多的手指”或“再增加一根手指”（如果患者
14、只有一只手能动）CAM-ICU评估流程第一步的RASS评估一举三得：得以筛查患者是否合适评估得以了解患者的意识状态是否改变或波动得以了解患者的意识水平是否改变谵妄评估：实质性的只需进行02步即可！03PartICUICU谵妄的防治与护理Lorem ipsum dolor 镇静深度与临床结局 陈述及推荐意见在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数）（B）。保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。在成人ICU患者镇静用药应该维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。我们建议在机械通气的成人ICU患者采
15、用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。镇静药物的选择及推荐意见A. 使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。B. 目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。C. 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。镇静药物的选择具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.52倍。肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰。静脉给药约2min起效，
16、T1/21.5-2.5h。ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。咪达唑仑快速短效的静脉全麻药物；起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。静注后约30 sec起效，间断注射每45min需追加一次。 T1/20.5-1h。静注0.2-0.7mg/kg后，以0.3-0.5mg/kg/h维持。丙 泊 酚高选择性 2 : 1=1620 :1起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引
17、发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用2受体激动剂 右美托咪定是高选择性 2 肾上腺素能受体激动剂 2： 11620：1分布半衰期(t1/2 )5min消除半衰期（t1/2 ）2 hr蛋白结合率：94%清除率：39 L/h稳态分布容积(Vss)：118 L代谢：肝酶 P450 、葡萄糖苷酸化排泄：尿:95%、大便:4%右美托咪定的药理特性Maze. White paper; 2000.
18、2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.使用剂量与患者年龄、性别无关。镇静药物的使用原则是程序镇静：以镇痛为基础、有镇静计划和目标（RASS评分：-2-0分）；并根据镇静评分个体化调节艾贝宁的剂量目前临床常用剂量：患者术后全麻未醒，无躁动（0.2g/kg/h）患者已处于苏醒前阶段，略有躁动伴有心率、血压上升（0.40.5g/kg/h）患者完全清醒并已拔除气管插管（0.20.3g/kg/h）主动脉夹层患者，术前术后持续应用（0.40.7g/kg/h）急性躁动期患者或需要深度镇静患者：（0.61.0g/kg/h），然后根据镇静评分：RASS2分时，可联合最低有效剂量丙泊酚个体化设定镇静方案，需要定时评估患者镇静评分，避免镇静过度。 右美托咪定临床用法用量THANK YOU .
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