医院等级创建整改措施

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1、医院等级创立整改措施药剂科等级医院整改措施：1、药物与治疗学委员会组成人员不合理，其中无感染、护理和微生物检验专业的人员。医务科主任不是副主任委员，医务科管理合理用药等相关行政事物的管理工作； 整改方案：由院务会决定2、1药剂科主任无副高以上专业技术，2各药房的专业技术人员中没有获得药师资格证的不能调剂麻醉药品和审核发药，也不能单独值班；整改方案：1药剂科主任无副高以上专业技术由院务会决定2调剂麻醉药品和审核发药及单独值班的工作人员已做出合理的调整3、未建立静脉药物集中配制中心，肿瘤化疗药物调配、保护措施不到位；整改方案：由院务会支持决定4、1临床药学工作处于起步阶段，2未开展血药浓度监测工作

2、； 整改方案：1要积极开展临床药学工作，争取2 3年内在临床药学领域上个新台阶。 2由院务会支持决定。5、1临床药师只有1个，还担负着其它工作，所以临床药师的工作未开展。2预防使用抗菌药物方面有不妥之处，抽查的25份病例中只有1份没有抗菌药，10份用了限制性抗菌药，12份用法不合理，用药时间符合规定的只有4份；整改方案：1临床药师的人员配置由院务会支持决定2不合理使用抗菌药物方面，通过药物与治疗学委员会和抗菌药物临床合理应用管理组共同审核点评，并执行考核措施。6、1药库的办公室和住院部药房面积缺乏，办公条件差，存在隐患。2要重视药品不良反映的搜集报告； 整改方案：1由院务会支持决定2药品不良反

3、响报告，需临床、门诊科室积极配合填报，并按医院制定的药品不良反响报告考核方法执行，药剂科定期下科室收取报告单，并及时上报相关部门。7、药品验收记录无双签字； 整改方案：已经整改8、中药、中成药调剂室面积未达标； 整改方案：由院务会支持决定9、处方中用药有一次性服药量超过最高标准的；整改方案：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。10、个别处方字迹潦草，无法识别；整改方案：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。11、煎药室用物储存不标准，要定制物料存放柜；制剂室12、中药鉴定与炮制经历传承工作已在做，但无记录；整改方案：中药鉴定与炮制经历传承工作，正在整理阶段并很快做出完好的记录

4、。13、病区高危药品没按规定存放，没标识。整改方案：已在做高危药品标识，一星期内下发到各病区。 麻醉药品管理：1、1西药库麻醉药品的防护设施不平安，应有防盗门和报警措施，2西药房和住院药房麻醉药品贴剂、空安瓿无回收登记； 整改方案：1防护设施由院务会支持决定。2麻醉药品回收登记已执行。2、急诊用麻醉药品的使用记录不及时，麻醉科现存的麻药无交接班记录；整改方案：药剂科每月派人去各病区严格检查核对麻醉药品的使用和登记记录。3、1晚期癌症患者使用麻醉药品无门诊病历记录，2需专人护理或专科疼痛科管理麻醉药品门诊病历使用手册，要求晚期癌症患者三个月复诊一次，才能再开具麻醉药品处方；3麻醉处方中，有些使用

5、方法不清楚；整改方案：1开具麻醉药品的门诊或临床大夫，必须认真填写麻醉药品门诊病历使用手册。2专人和专科管理麻醉药品门诊病历使用手册，由院务会决定。3麻醉处方中，使用方法不清楚、不合理、无指征的处方，药房不予调配。8、无主动为临床一线效劳的制度和措施。整改方案：定期下各临床科室征求意见，积极改良，及时下收下送药品，保证用药及时、平安，如延误用药按相关制度进展处分。药剂科等级医院整改措施：1、药物与治疗学委员会组成人员不合理，其中无感染、护理和微生物检验专业的人员。医务科主任不是副主任委员，医务科管理合理用药等相关行政事物的管理工作；整改方案：由院务会决定2、1药剂科主任无副高以上专业技术，2各

6、药房的专业技术人员中没有获得药师资格证的不能调剂麻醉药品和审核发药，也不能单独值班；整改方案：1药剂科主任无副高以上专业技术由院务会决定2调剂麻醉药品和审核发药及单独值班的工作人员已做出合理的调整3、未建立静脉药物集中配制中心，肿瘤化疗药物调配、保护措施不到位；整改方案：由院务会支持决定4、1临床药学工作处于起步阶段，2未开展血药浓度监测工作； 整改方案：1要积极开展临床药学工作，争取2 3年内在临床药学领域上个新台阶。2由院务会支持决定。5、1临床药师只有1个，还担负着其它工作，所以临床药师的工作未开展。2预防使用抗菌药物方面有不妥之处，抽查的25份病例中只有1份没有抗菌药，10份用了限制性

7、抗菌药，12份用法不合理，用药时间符合规定的只有4份；整改方案：1临床药师的人员配置由院务会支持决定2不合理使用抗菌药物方面，通过药物与治疗学委员会和抗菌药物临床合理应用管理组共同审核点评，并执行考核措施。6、1药库的办公室和住院部药房面积缺乏，办公条件差，存在隐患。2要重视药品不良反映的搜集报告；整改方案：1由院务会支持决定2药品不良反响报告，需临床、门诊科室积极配合填报，并按医院制定的药品不良反响报告考核方法执行，药剂科定期下科室收取报告单，并及时上报相关部门。7、药品验收记录无双签字；整改方案：已经整改8、中药、中成药调剂室面积未达标；整改方案：由院务会支持决定9、处方中用药有一次性服药

8、量超过最高标准的；整改方案：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。10、个别处方字迹潦草，无法识别；整改方案：已严格执行处方管理条例，不合理的处方不予调配。11、煎药室用物储存不标准，要定制物料存放柜；制剂室12、中药鉴定与炮制经历传承工作已在做，但无记录；整改方案：中药鉴定与炮制经历传承工作，正在整理阶段并很快做出完好的记录。13、病区高危药品没按规定存放，没标识。整改方案：已在做高危药品标识，一星期内下发到各病区。麻醉药品管理：1、1西药库麻醉药品的防护设施不平安，应有防盗门和报警措施，2西药房和住院药房麻醉药品贴剂、空安瓿无回收登记； 整改方案：1防护设施由院务会支持决定。2麻醉

9、药品回收登记已执行。2、急诊用麻醉药品的使用记录不及时，麻醉科现存的麻药无交接班记录；整改方案：药剂科每月派人去各病区严格检查核对麻醉药品的使用和登记记录。3、1晚期癌症患者使用麻醉药品无门诊病历记录，2需专人护理或专科疼痛科管理麻醉药品门诊病历使用手册，要求晚期癌症患者三个月复诊一次，才能再开具麻醉药品处方；3麻醉处方中，有些使用方法不清楚；整改方案：1开具麻醉药品的门诊或临床大夫，必须认真填写麻醉药品门诊病历使用手册。2专人和专科管理麻醉药品门诊病历使用手册，由院务会决定。3麻醉处方中，使用方法不清楚、不合理、无指征的处方，药房不予调配。8、无主动为临床一线效劳的制度和措施。整改方案：定期

10、下各临床科室征求意见，积极改良，及时下收下送药品，保证用药及时、平安，如延误用药按相关制度进展处分。等级医院评审检查存在问题及整改措施医务部问题一： 外出会诊制度执行不标准。 整改措施：1.重申了临床医师外出会诊制度，并严格按照执行。2.外出会诊由邀请医院发送会诊申请，经医务部审核并根据其申请要求，派出相关副高职称以上医师外出会诊。3.所有经过医务部派出的院外会诊有详细登记。问题二：检查中发现个别科室如麻醉科、影像科维修原因、维修记录、停检时间等执行值班制度和交接班制度不够完善。整改措施：1.重申值班与交接班制度，对麻醉科、影像科等科室进展了专门的核心制度培训。2建立值班、交接班记录本，并严格

11、按照要求做好各项记录。 3.医务部定期参与各科晨间交班，对各病区交接班记录本进展审查，按照医疗核心制度的要求对值班与交接班工作进展标准。4.加强对医疗核心制度执行力的考核，将考核结果纳入科室、科主任、个人考核中。5.所有设备建立了维护制度，建立了维修记录本，做到一机一册，所有维修记录全部登记在册。6.医务部和设备科定期组织对相关制度执行情况进展检查，并进展反响，对存在的问题，限时、保质整改到位。1 问题三：建议局部临床医技科室的学科带头人根据自身的详细情况，积极的创造条件，努力到达评审标准要求的程度、标准、要求。整改措施: 1.会同人力资部适时调整了局部学科的学科带头人，使一些年龄比拟轻，业务

12、程度比拟好，学术程度比拟高的同志充实到学科带头人队伍中来。2.制定了选拨学科带头人、后备学科带头人、学科带头人培养对象施行方法，并给予一定量的启动资金，在科研申报、外出进修学习给予政策上的支持。问题四：做好省级专科的根本信息上报工作，做到上报及时，力争上报率100。整改措施: 1.标准信息上报制度，由相关科室上报医务部。 2.医务部审核后上报，从2022年开场上报率已达100 问题五：进一步加强医疗核心制度的培训和督导，进步医疗核心制度的内涵质量。如进一步进步三级医生查房的内涵质量，尤其是待诊病例和疑难病历的诊断及鉴别诊断的讨论，充分表达住院医生主动学习病历分析p 的才能，充分表达上级医生诊断

13、治疗的程度，还需要进一步加强麻醉后访视制度和会诊制度，严格做到科间会诊先开医嘱，书写会诊申请单，进一步加强患者受权委托书的管理，尽最大程度做到各类同意书上有患者本人签名_，或患者同医院签署受权委托书，加强抗生素分级管理，进步管理制度的可操作性，进一步加强病历书写2 制度，统一修正诊断的书写格式和各类同意书的格式。整改措施:1、根据医院管理评价指南、医院管理年活动方案相关医疗质量管理方面的要求，出台了医疗质量考核奖惩方法2022年，在制度上保证了医疗核心制度可以全面落实和施行。2、不断加强培训工作，我们在不同层次上组织了各种培训，首先是科内利用业务学习时间组织业务培训，要求但凡外出学习人员回来后

14、必须进展科内学习讲座；其次是医院组织的专科培训，由医院组织院内专家深化科室对各科室的术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论进展点评和示范，使得各种讨论形成程序化和标准化，并针对新近出台的江苏省住院病历质量断定标准2022年版内容，分次分批组织学习和培训。再次就是医院组织的全院培训，我们邀请了省内知名专家来院进展科主任示范临床查房，从查房的形式、内容、程序等方面进展标准，大大地进步了科主任查房质量。第四，我们还注重“三基”“三严”的培训，医院投资了近百万元资金，组建了三基培训考试中心，考试中心全部实现了信息化管理。3、增加了检查和评比。三级医师查房是保证医疗质量的重要措施，也是防范医疗隐患的重要手

15、段。针对我院三级医师查房质量不高的现实情况，为了对不同的三级医师查房质量有一个客观的评价，医务局部别对临床科室的副主任医师以上人员的查房进展音频视频同步录音录像，并组织评比，使一些平时查房质量不高、查房敷衍的人3 暴露在大庭广众之下。从另一方面大大地促进了高职称人员的工作责任心，进步了查房质量，同时也推动了医院整体医疗质量的进步。4、标准疑难病例讨论制度，医务部定期参加各病区疑难病例讨论，并抽查病区疑难病例讨论记录本，把疑难病例讨论制度落实到实处。5、加强麻醉后访视制度。对麻醉科医生加强要求，严格执行麻醉后访视制度，医务部定期抽查病历，检查制度执行情况。6、加强会诊制度，严格做到科间会诊先开医

16、嘱，书写会诊申请单。会诊医师留有会诊意见，制止口头申请及口头会诊。7、根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医政发202238号和江苏省医院抗感染药物使用管理标准等文件的精神，我院制定了抗感染药物使用原那么及细那么，实行抗生素分级管理，按照住院医生、主治医师、副主任医师及主任医师处分别设置权限。实行了局部抗生素和贵重药品审批制度。对价格昂贵的局部抗生素以及特殊使用的贵重药品实行医务部审批。医务部制定了详细审批手续：由经治医生填写特殊药品审批申请单，科主任或本组三级医生审核签名_后报医务部审批。要求科主任和三级医师严格把好审核关，实在掌握好使用该类药品的适应症。控制了使用高价贵

17、重药品的比例。多年以来，我院药品比例一直处于全省三级医院较低程度。4 决心书争创“等级”医院，事关我院开展，与每一位员工的切身利益息息相关，在医院开展史上具有里程碑意义。时间短，任务重，这对我们来说既是难得机遇，更是严峻挑战。医院等级评审是对医院医疗质量、业务才能、科室建立等整体实力的一次全面检验和评估，关系到医院的形象。我们决不能错过这次时机。为此，我作为医院的一名普通员工，我决心做到以下几点：第一，从我做起、从如今做起、从细节做起。认真学习医院的各项职责、制度、理论技能，更丰富专业知识和临床经历，为晋级争光添彩。第二，对病人做到文明敬语不离口，礼貌热情对待患者，耐心细致解答问题，认真接诊每一位患者，关心病人，严防医疗过失和医疗事故的发生。第三，听从院领导的统一工作安排，认真完成科里的各项工作和任务，完成在评审中需要做的各项工作 。第四，认真按照创立办提供的创立目录，完善各种资料，确保科室资料健全。第五，按时上下班，不迟到，不早退，服从医院的统一安排，认真做好自己的本职工作。敬请全体职工监视。谢谢大家！等级医院评审科室整改措施共7篇医院三级质控整改措施医院个人整改措施医院科室整改措施医院质控整改措施第 9 页 共 9 页