医学交流课件：弥漫性血管内凝血研究进展

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1、FB，XY Hospital ，CSUFB，XY Hospital ，CSUvDIC是一种获得性综合征，其特征是血管内凝血系统激活而且失去局限性，它既可由微血管体系损伤引起也可促进微血管体系损伤。如果这种损伤严重,则可导致多器官功能衰竭综合征（MODS）。v注意: 没有强调纤溶作为DIC的必备条件 没有强调DIC是获得性出血综合征 强调DIC的病变主要累及微血管体系。 FB，XY Hospital ，CSUFB，XY Hospital ，CSUFB，XY Hospital ，CSU血管炎烧伤中暑内毒素低血压血管瘤抗 原组组 织织 因因 子子抗原-抗体G+细菌感染内毒素巨噬-单核细胞低血压TNF

2、IL-1血管内皮细胞中性粒细胞产科意外肿瘤酸中毒低氧组织细胞和体液FB，XY Hospital ，CSUv抗凝因子如AT、蛋白C及蛋白S消耗v单核细胞巨噬细胞和T淋巴细胞以及其他细胞分泌促炎细胞肽(以TNF、IL1为主) 使血管内皮细胞表达TF介导凝血 抑制凝血酶调制素(TM)和内皮蛋白C受体(EPCR)的表达FB，XY Hospital ，CSUPAI-1/2/3接触系统C1抑制剂2抗纤溶酶 纤维蛋白降解纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶因子因子aT-PAU-PAFB，XY Hospital ，CSU感染、外伤等促炎因子ILTNFTF介导凝血激活抑制生理性抗凝PAI-1抑制纤溶微血管血栓形成FB，

3、XY Hospital ，CSU起始阶段起始阶段无无DIC症状症状APTT 和和 PT 缩短缩短纤溶活性增高纤溶活性增高消耗早期消耗早期微血栓形成微血栓形成血小板减少血小板减少D-二聚体和二聚体和SFM升高升高消耗晚期消耗晚期微血栓形成和出血微血栓形成和出血 血小板明显减少血小板明显减少APTT和和PT延长延长死亡死亡恢复恢复FB，XY Hospital ，CSUFB，XY Hospital ，CSU凝血酶凝血酶抗凝血酶抗凝血酶TAT纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白FXIII FXIIIaD-D二聚体二聚体E 碎片碎片F 1+ 2交联纤维蛋白交联纤维蛋白片段片段A + B凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原

4、纤维蛋白原D 片段片段E 片段片段凝血激活凝血激活FB，XY Hospital ，CSUv血小板计数（PLT）v血浆凝血酶原时间（PT）v纤维蛋白原含量（Fg）测定 v纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定 FB，XY Hospital ，CSUv凝血酶原片段1+2（F1+2）测定 v纤维蛋白肽A（FPA）测定 v组织因子（TF）测定 v可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)测定 v凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）测定 v抗凝血酶 （AT-）测定 FB，XY Hospital ，CSUv纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定 vD-二聚体（D-D）测定 v2-抗纤溶酶（2-AP）测定 v纤溶酶原（P

5、LG）测定 v纤维蛋白肽B1-42（B1-42）和纤维蛋白肽B15-42（B15-42）测定 FB，XY Hospital ，CSUv-血小板球蛋白（-TG）测定 v血小板4因子（PF4）测定 v血小板P-选择素（P-Selectin，曾称GMP-140）测定 FB，XY Hospital ，CSU凝血酶原片段F12D-二聚体ATIII可溶性纤维蛋白多聚体纤维蛋白肽A血小板因子4FDP血小板计数鱼精蛋白试验凝血酶时间纤维蛋白原凝血酶原时间PTAPTTFB，XY Hospital ，CSUv1999年10月，第七届全国血栓与止血学术研讨会提出DIC诊断标准。v临床诊断v实验诊断 一般病例实验诊断

6、 疑难病例的实验诊断 特殊病例的实验诊断 DIC前期（Pre-DIC）的实验诊断 v国内 v日本FB，XY Hospital ，CSUv存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。v另有下列二项以上临床表现： 严重或多发性出血； 不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭； 抗凝治疗有效。FB，XY Hospital ，CSUv同时有下列三项以上异常：vPLT进行性下降100109/L（肝病、白血病50109/L），或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高：-TG，PF4，血栓

7、烷B2（TXB2），P-选择素。v血浆Fg含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L，或呈进行性下降。v3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血浆D-D水平较正常增高4倍以上（阳性）。FB，XY Hospital ，CSUvPT延长或缩短3s以上（肝病5s），APTT自然延长或缩短10s以上。vAT-:A60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。v血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）200/L。v因子：C活性80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。FB，XY Hospital ，CSU是否有引起DIC的基础疾病评分停止否是Date dHou

8、r hr血小板计数 (100 x109/L: 0; 100 x109/L: 1; 50 x109/L: 2)A可溶性纤维蛋白和D-D二聚体(Normal: 0; Elevated: 2; High: 3)BPT延长(6s: 2)C纤维蛋白原(1g/L: 0; 5:overt DIC;100 x109/L: 0; 100 x109/L: 1)升高，稳定，降低B可溶性纤维蛋白和D-D二聚体(Normal: 0; Elevated: 1)+降低，稳定，升高CPT延长(3s: 1)+降低，稳定，升高D抗凝血酶(正常-1;降低1)E蛋白C (正常-1;降低1)FTAT复合物(正常-1;升高1)G(正常-

9、1；异常 1)H积分积分A+B+HFB，XY Hospital ，CSU基本原则基本原则：v生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸等生命基本参数正常)，个体化治疗v病因治疗v促进促炎-抗炎平衡v抗栓(阻断微血栓形成)v替代治疗。血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原FB，XY Hospital ，CSU出血部位及程度出血部位及程度血栓部位及程度血栓部位及程度病情缓急病情缓急血流动力学状态血流动力学状态年龄年龄其他临床情况其他临床情况切除子宫切除子宫抗生素抗生素控制休克控制休克补充血容量补充血容量维持血压维持血压辅助通气辅助通气激素？激素？抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗其他相应治疗其他相应治疗血小板血小板洗涤红细

10、胞洗涤红细胞抗凝血酶制剂抗凝血酶制剂新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆凝血酶原制剂凝血酶原制剂冷沉淀冷沉淀皮下肝素皮下肝素低分子量肝素低分子量肝素抗凝血酶制剂抗凝血酶制剂抗血小板制剂抗血小板制剂静脉肝素？静脉肝素？水蛭素？水蛭素？-氨基己酸氨基己酸氨甲环酸氨甲环酸病病因因输输血血终终止止凝凝血血个个体体化化抑抑制制纤纤溶溶FB，XY Hospital ，CSUv由于TFPI有以下特点，有理由用于DIC的治疗： TFPI可以与FX形成复合物，而后又与TF/FVII形成复合物抑制凝血过程，TF在DIC的凝血中的关键作用； TFPI是生理性TF抑制剂； 受到损伤后血管内皮细胞生成并释放TFPI；FB，XY H

11、ospital ，CSUvTFPI用于治疗DIC的动物及及临床实验结果： 可减轻内毒素引起的凝血反应呈剂量依赖。 可抑制内毒素和脑凝血激酶引起的消耗性凝血因子缺乏。 给狒狒可以抑制大肠杆菌菌血症时的凝血活性，降低死亡率。 兔腹膜炎模型试验表明TFPI可以改善DIC症状、降低多器官功能衰竭及死亡率。 已有临床II期试验在进行。FB，XY Hospital ，CSUvAT III ：可能在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态，近来的研究表明它可能具有抗炎作用。 Inthorn等发现重度败血症患者应用AT III可明显改善DIC症状、改善肝、肾及肺功能。 Baudo等发现AT III可降低败血症休

12、克患者的死亡率。 Eisele等发现使用5天AT III可降低第30天的死亡率。v但这些临床试验都没有统计学差异，而且一项较大规模的临床研究没有发现大剂量的AT III可以改善重度败血症患者的死亡率。因而AT III用于DIC治疗的疗效有待进一步研究。 FB，XY Hospital ，CSUv合成的FX抑制剂JTV-803可以使AT III保持一定浓度，减少脏器为血栓形成，降低DIC死亡率。 FB，XY Hospital ，CSUv蛋白C用于DIC的治疗 一些试验研究及小样本临床研究表明用血浆蛋白C可 以降低DIC相关的死亡率。 血浆PC可以使出凝血指标基本恢复正常，使明显升高的PAI-1很快

13、降低。 重组APC由于同时具有抗凝活性又有抗炎活性，可能 会在DIC的治疗中起重要作用。 一项对脓毒血症DIC的临床研究显示重组APC可以降低死亡率（24.7 vs 30.8），同时使严重出血增加（3.5 vs 2.0）。FB，XY Hospital ，CSUv炎症因子参与了DIC的发生，有一些研究通过干预炎症因子网络（TNF、IL-1）来治疗DIC。结果有所不同。有II、III期临床试验表明IL-1抑制剂可以改善某些病人的预后，但是另外的一项III期临床试验未发现差别。用TNF抑制剂进行的临床研究的结果也不一致。因而目前针对炎症因子的DIC治疗效果尚不能下结论。 FB，XY Hospital ，CSUv肝素在DIC的早期、中期时使用有一定疗效v虽能有效地阻断内毒素引起的DIC过程,但并不能防止多器官功能衰竭和死亡的发生。 肝素可能加速某些病理过程的信号传递。 肝素可能对微血管的内皮功能不利。 肝素可能妨碍了ATIII的抗炎作用。v目前肝素的使用上有争议 FB，XY Hospital ，CSU