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1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis)1教学重点掌握治疗原则手术治疗适应症熟悉临床表现、实验室检查诊断和鉴别诊断了解病因发病机制2主要内容概 述1病 理2临 床 表 现3实 验 室 检 查4诊断及鉴别诊断5治 疗63概述Dr. Hakaru Hashimoto日本学者Hashimoto于1912年首先报道桥本病 Hashimotos disease (HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲状腺炎(AIT) Chronic autoimmune thyroiditis
2、4概述自身免疫性甲状腺炎分类桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎painless thyroiditis 产后甲状腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis 5概述流行病学 国外报告AIT患病率2%3%(按出现甲低病例计算) 发病率男性 0.8/1000，女性 3.5/1000 患病率 F : M = 89 : 1 由甲状腺的病毒感
3、染或病毒感染后情况引发 高发年龄在3050岁 年龄越大，患病率越高 HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增6概述流行病学 流行率：0.4-1.5%(中国) 发病率：150/100 000(美国), 0-0.5%(中国) 高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%Teng W, Shan Z, Teng X, et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. N Engl J Med. 2006, 354(26):2783-93.7主要内容概 述1病 理2临 床 表 现3实 验 室 检 查4诊断及鉴别诊断5治 疗68Th
4、e specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis, including lymphoid follicles with germinal centers (G), small lymphocytes and plasma cells (P), thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia (H), and minimal colloid material (C). Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis
5、. N Engl J Med 2003;348:2646-2655. G : G : 生发中心生发中心P : P : 浆细胞浆细胞H : H-c H : H-c 化生化生C : C : 胶质物胶质物Hrthle-cell Hrthle-cell : :许特尔细胞许特尔细胞, , 大嗜酸细大嗜酸细胞胞病理9主要内容概 述1病 理2临 床 表 现3实 验 室 检 查4诊断及鉴别诊断5治 疗610临床表现发病隐匿，早期无特殊表现颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、 淋巴细胞性
6、间质性肺炎等合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等11主要内容概 述1病 理2临 床 表 现3实 验 室 检 查4诊断及鉴别诊断5治 疗612 甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润实验室检查13实验室检查14实验室检查Image Description: A dense infiltrate of plasma cells and lymp
7、hocytes with germinal center formation is seen in this thyroid. Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm, which is referred to as oncocytic change, in this setting. These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes - these are metaplastic. (Onc
8、ocytes：嗜酸瘤细胞：嗜酸瘤细胞)甲状腺细针穿刺活检甲状腺细针穿刺活检FNAB & FNAB & BiopsyBiopsy15主要内容概 述1病 理2临 床 表 现3实 验 室 检 查4诊断及鉴别诊断5治 疗616诊断及鉴别诊断 甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断 表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上17诊断及鉴别诊断 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 超声检查对诊断本病有一
9、定意义18诊断及鉴别诊断 典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊 Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案 甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节 TgAb或TPOAb阳性 TSH 升高 甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏 过氯酸钾排泌试验阳性5项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊19甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotos thyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程诊断流程甲亢表现20鉴别诊断 结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿
10、 Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎21主要内容概 述1病 理2临 床 表 现3实 验 室 检 查4诊断及鉴别诊断5治 疗622治疗 治疗原则 内科治疗 手术治疗 中医中药 局部治疗23治疗治疗原则 目前尚无法根治 纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察24治疗治疗原则 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用甲状腺激素（TH）替代治疗 一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫25治疗内科治疗 病因治疗 属于自身免疫性疾
11、病 一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物 可局部使用26治疗内科治疗 合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：干甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。老年或有缺血性心脏病者, 更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）27妊娠合并甲减替代治疗的原因 L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，
12、调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值28治疗内科治疗 合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两倍以内，评估危险因素 老年人 孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童 应接受治疗JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-3829治疗内科治疗 合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗30治疗手术治疗 一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗31教学重点掌握治疗原则手术治疗适应症熟悉临床表现、实验室检查诊断和鉴别诊断了解病因发病机制32复习思考题 淋巴细胞性甲状腺炎的治疗原则 淋巴细胞性甲状腺炎的手术治疗的适应症 妊娠合并甲减替代治疗的原则33E-mail: 1981_34
内科学课件：40 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
