循证医学考试重点

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1、循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾 突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为 可能循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者终点结局为判效指标的试 验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的 相关通则，以达到熟练解释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。循证医学是最佳 研究证据与临床医生技能、经验

2、和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床决策循证医学的特点1 “证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业技能与经验是实践循证 医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势循证医学实践的基本步骤和方法1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面收集证据3严格评价， 找出最佳证据4应用最佳证据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果二次研究证据1系统评价/Meta分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手册5卫生技术评估6实 践参数GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制

3、定2明确界定了证据质量和推 荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到 推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了 明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素研究的局限性研究结果不一致间接证据精确度不 够发表偏倚2可能增加证据质量的因素效应值很大可能的混杂因素会降低疗效剂量-效应关系强推荐的含义对患者一一在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则 应说明。对临床医生一一多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定

4、者一一该推荐方案在大多数情况下会被采 纳作为政策弱推荐的含义对患者在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床 医生一一应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他（她）价值观和意愿的决定。对政策制定者一一制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准循证方法的严谨性内容覆盖面易用性可及性2图 书馆选择标准证据检索的思路分三个层面1 （应用）大多数医生将在层面1解决问题2 （桥梁）起承上启下的作用，既 是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方向的契机3 （研究

5、）是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的 专利证据检索的步骤1明确临床问题及问题类型2选择合适的数据库3根据选定的数据库制定相应的检索策略 和关键词4判断结果是否达到目的5证据应用和管理系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度RR比值比OR率差RD计量资料：除均数和 标准差外，还有均数差MD和标准化均数差SMD基本指标1 ERR、CER及置信区间2率差及置信区间3 RR及置信区间4 OR及置信区间Meta分析的基本内容1合并统计量的选择2异质性检验与两种模型3合并统计量的检验4漏斗图5敏感性 分析与亚组分析6 RevMan软件简介如何高效率阅读医学文献1明确阅读文献的目的2熟悉

6、文献的基本结构3选择性的阅读文献4可保留对文 献的最后裁决权临床研究证据的步骤1初筛临床研究证据的真实性和相关性2确定研究证据的类型3根据研究类型评价医 学文献评价医学文献的一般原则1文献内部真实性2文献的临床重要性3文献的外部真实性患者参与决策的模式1家长模式2消费者模式3解释模式4共享模式病因或致病因素是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态 以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生危险因素指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其名曲的致病效应 诊断试验概念：是用于诊断疾病的试验和方法，包括从病史、体格检

7、杳获得的临床资料实验室检杳 影像诊断技术各种诊断指标治疗性研究概念：治疗疾病和预防疾病的发生是临床医学的基本目标。考察防治性措施疗效和安全性的研 究称为治疗性研究。治疗性研究是临床研究中最活跃的领域，也是问题较多的领域随机对照试验RCT （属治疗性研究方案）是国际公认的治疗研究性研究的最佳设计方案。因为RCT有明 确的纳入和排除标准；有测试客观效应的指标和方法；有具体的执行条件和考核标准，允许研究者主动控制各 类偏倚对研究结果的干扰。RCT是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组，分别接受相应的试验和对照措 施，在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观效应指标测

8、量试验结果oRCT最重要的特点 是随机分配选择研究设计方案需要遵循两条基本原则1设计方案的科学性2设计方案的可行性影响治疗性研究结果真实性的因素和对策1机遇和偏倚2样本大小3依从性4向均数回归现象5沾染和干 扰6霍桑效应影响预后的常见因素1疾病本身特征2患者的机体状况3干预措施的有效性4医疗条件5患者的依从性6 社会及家庭因素常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局生存分析是将研究对象的随访结果和随访时间两个因素结合在一起的一种统计分析方法，能充分利用所获 信息，更准确评价和比较随访资料，是疾病预后的主要评定方法生存时间狭义指患某种疾病的患者从发病到死亡所经历的时间跨度

9、，广义指从某种起始事件到终点事件所 经历的时间跨度截尾值指在随访过程中,由于某种原因未能观察到患者的明确结局（即终点事件），不知道该患者的确切生 存时间，所获的生存时间信息不完全预后研究设计1纵向研究2病例对照研究3队列研究4随机对照试验临床实践指南CPGs是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助医生和患者作出恰当决策的 指导性文件临床实践指南的评价1结构形式上的评价指南制定小组的人员组成制定指南的方法学是否严谨指南 在正式发布前是否咨询和征求专家意见指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强指南应 用前后的效果评价，是否真正改变了临床实践，从而降低了患者的不良后果，改善了

10、疾病的预后2内容上的评 价评价的主要是指南的真实性、可靠性、适用性临床指南的应用原则：考虑1相似性2可行性3画着或其家属的价值观和意愿4临床决策分析应用方法：1了解指南的制定和评价方法2充分认识指南的作用3临床医学既是科学也是艺术临床经济学是临床医学与经济学及其他学科（如流行病学、统计学）交叉融合的一门新兴交叉学科，是应 用经济学理论，概念和方法去阐明和解决临床医疗服务中出现的现象及问题临床经济学评价目的：是在卫生资源有限前提下识别那些诊疗措施更“价有所值”,产出最大化临床经济学评价基本思路：是通过比较临床使用一定量资源后的健康产出，来评价临床诊疗措施的相对经 济效果，即对不同诊疗方案、干预措

11、施的成本和结果进行识别、测量、赋值并比较的过程漏斗图：一般在推荐作Meta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图；主要用于观察结果是否存 在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不对称越明显偏倚程度越大。成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有 害的和用药目的无关的反应。证据：主要是指经过试验所得出的结论。ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假

12、阳性率）为 横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个人资 料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。临床依从性：是指患者执行医疗措施的程度。产生不依从性的原因：病人方面、医疗方面（药物、疗法等）、 其他原因。正确指数：也称约登指数，是灵敏度和特异度之和减去1。正确指数=（灵敏度十特异度）一1 =1（假 阳性率十假阴性率）。1. 评价诊断真实性的指标有哪些？（1）灵敏度与特异度（2）预测值（3）似然比（4）符合率与约登指数（5） ROC曲线

13、下的面积2. 循证医学实践遵循的原则四原则：（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策 （3）关注实践的效果（4）后效评价， 止于至善3. 简述循证医学的概念及实施循证医学的基本步骤（1）确定临床实践中的问题（2）检索有关医学文献（3）严格评价文献（4）应用最佳证据，指导临床 决策4. 简述传统综述的含义及特点特点：综合性评述性先进性5. 简述评价临床证据的重要性及如何高效阅读医学文献重要性 （1）证据来源复杂 （2）证据质量良莠不齐（3）临床研究证据必须结合患者具体情况高效阅读医学文献（1） 明确阅读文献的目的（2）熟悉文献的基本结构（3）选择性地阅读文献6. 何谓循证诊断？简述提高诊断性

14、研究证据质量的方法（1）样本量的估计要足够（2）统计学推断要合理（3）控制诊断试验研究中常见的偏倚（4）正常参 考值的确立要合理7. 如何评价防治性研究证据的科学性（一）证据是否来源于随机对照临床试验（二）证据是否来源于系统评价的研究结果（三）证据是否 来源于经济学分析的结果（四）证据是否来源于临床决策分析结果8. 简述循证医学临床实践的伦理原则尊重原则自主原则不伤害原则公正原则知情同意原则9. 如何正确引导病人价值观及意愿清楚治疗方案的利弊，并加以权衡提供有效、实用、与病人疾病相关的信息帮助病人理解信息的方法医患双方共同参与治疗决策10. 简述评价临床决策分析研究证据的基本原则(1)结果的真

15、实性(2)结果的重要性(3)结果的适用性11、Meta-分析的统计分析过程？一、效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、异质性检验：Q检验，异质性来源与 处理。三、合并效应量估计与统计推断。四、敏感性分析12、请简述影响预后研究质量的因素一集中性偏倚又称就(诊偏倚)，控制措施有：随机化，限制，配对，分层，多因素分析。二、迁移性偏倚(又称撤离偏倚)。病人退出研究或移动到别的队列，都与预后有关。三，测量性偏倚，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。13、循证医学实践的意义有哪些？(1) 有利于我国卫生决策的科学化(2) 提高医药行业的市场竞争力(3

16、) 提咼医疗服务的水平和质量(4) 有利于普及医学知识(5) 促进医生自律维权14、循证医学实践应注意的问题(1) 实践循证医学须避免绝对化(2) 循证医学证据并不都是可靠的(3) 循证医学不能脱离临床实际诊断性试验评价的相关指标4.1 敏感度(SEN)-真阳性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)xlOO = a/(a+c)xlOO理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。4.2 特异度(SPE)-真阴性率 特异度(SPE)% = TN/(FP+TN) x100 = d/(b+d)xlOO理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是

17、诊断性试验方法优劣 的基础指标。4.3 阳性预测值(positive predicative value，+PV)阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP) x100 = a/(a+b)x100是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。4.4 阴性预告值(negative predicative value，-PV)阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN) x100 = d/(c+d)x10理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。4.5 诊断效率 诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) x1004.6 似然比 阳性似然比(LR+)=敏感度/(1-特异度)=a/(a+c)/b/(b+d)真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值1,即随比值增大，患病的概率也增大;若该比值 1,患病的概率较小。阴性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特异度=c/(a+c)/(b+d)似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接(比较)判断一个诊断性试验的好坏。似然 比的优点：(1)综和性；(2)诊断概率(LR+)； (3)排除概率(LR-)； (4)计算验前概率，及验后概率。4.7诊断指数诊断指数=敏感度+特异度