第三章病例分析腹部闭合性损伤

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1、 第三章病例分析腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤肝、胆、脾、肠、肾损伤腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。分类与临床表现腹部闭合性损伤分为：1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和围并不随时间的推移而加重或扩大。2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔或腹膜后出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜

2、刺激征并不严重。3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道病症与稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，此后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。诊断要点1.有无脏器官损伤诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以与必要的化验。腹部外伤患者如出现以下情况之一者，应考虑有脏损伤：早期出现休克征象者尤其是出血性休克；有持续性甚至进展性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道病症者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指

3、检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。脾破裂肝破裂3.是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况：腹某一器官有多处破裂；腹有一个以上器官受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累与腹器官。进一步检查1.诊断

4、性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。根据吸出物中有无血液、胆汁、胃肠道容物或尿液可初步判定损伤部位，如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致出血。腹腔穿刺术与灌洗术阳性率高，可在床旁操作，尤其适用于病情重，不宜搬动的患者。严重腹胀气、大月份妊娠，因既往手术或炎症造成腹腔广泛粘连以与躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。2.X线检查：最常用的是胸片与平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管破裂确实证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气可有典型花斑状阴影提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。右膈升高，

5、肝脏正常外形消失与右下胸肋骨骨折，提示肝破裂可能。3.B超：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。4.CT：对实质性器官损伤与其围程度有重要的诊断价值。5.其他检查：如选择性血管造影、MRI、MPCP。治疗原那么1.不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。观察容包括：脉率、呼吸和血压；腹部体征；红细胞数、血红蛋白和红细胞比容；必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。2.积极补充血容量，并防治休克。3.注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。4.疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进展胃肠减压。5.剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应与时手术探查。腹痛和腹膜刺激征有进展性加重或围扩大；肠蠕动

6、音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况有恶化趋势；膈下有游离气体；红细胞计数进展性下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠容物；胃肠出血；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。题例病例1 病例摘要：男性，36岁，因右下胸与右上腹部挫伤6小时，急诊入院。患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸与右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛围逐渐增大，以右侧为著。 2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T 38，P 102次分，R 22次分，BP 11876mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明

7、显苍白，心肺-，腹稍胀，右下胸与上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音+，肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb 92/L，WBC 12109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析步骤：1.诊断与诊断依据 初步诊断：肝破裂致腹腔出血失血性贫血轻度诊断依据：1中年男性，右下胸与右上腹部挫伤6小时。2患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。3既往体健。4查体T 38，P 102次分，BP 11876mmHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸与

8、上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧，右上腹最显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性浊音+，肠鸣音甚弱。5Hb 92/L，WBC 12109/L。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。2.鉴别诊断：1单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无脏损伤表现。考虑与本病例不符，可根本除外。2其他腹脏器损伤 空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，

9、疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。3血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。3.进一步检查1腹腔穿刺或灌洗。2胸部X线检查3必要时可作CT检查。4.治疗原那么1密切观察病情变化。2积极补充血容量，防治休克，预防感染。3急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，去除腹腔积血。病例2 病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床

10、活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。既往体健。查体：T 37.6，P 110次分，R 22次分，BP 9060mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺-，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛，无明显肌紧，移动性浊音，肠鸣音可闻，弱。化验，Hb 82.0g/L，WBC 9.0109L。分析步骤：1.诊断与诊断依据 初步诊断：脾破裂致腹腔出血失血性休克中度失血性贫血中度左侧肋骨骨折其诊断依据是：1青年男性，左季肋部撞伤9小时。2患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全腹胀痛，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。3既往体健。4查

11、体T 37.6，P 110次分，BP 9060mmHg。颜面、结膜明显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛。5辅助检查Hb 82.0g/L。2.鉴别诊断 参见上题3.进一步检查：1腹部B超。2诊断性腹腔穿刺或灌洗。3腹部X线平片。4胸部X线平片。4.治疗原那么1严密观察病情。2积极补充血容量，纠正休克。3预防感染。4开腹探查，依据具体情况采取适当术式。病例3 病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开场疼痛，持

12、续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。既往体健。查体：T 37.3，P 80次/分，R 20次分，BP 11878mmHg。神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音，肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb 120g/L，WBC 1110 9/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。分析步骤：1.诊断与诊断依据 初步诊断：肠管破裂小肠破裂？1青年女性，12小时前中腹部受撞击。2患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。3既往体健。4查体P 80次

13、/分，BP 11878mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧，反跳痛较明显，肠鸣音甚弱。5辅助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。2.鉴别诊断1单纯腹壁损伤：可以局部压痛，但一般无明显腹胀，无腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般无阳性发现。与本患者不符，考虑可根本除外。2其他腹腔脏器损伤腹腔实质性脏器损伤：多有明显出血表现，可有苍白，脉快，血压下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于诊断。考虑与本患者不符。胃十二指肠破裂：腹痛多较剧烈，有明显腹膜刺激征。腹平片可见膈下游离气体。与本患者不符，考虑可能性小。3.进一步检查1重复腹

14、腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。2腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。4.治疗原那么1禁食、抗感染、密切观察，积极术前准备。2开腹探查，手术治疗。病例4 病例摘要：男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小时急诊入院。患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，头晕，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入本院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。查体：T 37.3，P 102次分，R 20次分，BP 9660mmHg。发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。皮肤、粘膜未见苍

15、白、黄染，头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未与，未扪与包块，移动性浊音-，肠鸣音弱。右腰部大片皮下淤斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。分析步骤：1.诊断与诊断依据 初步诊断：右肾外伤。诊断依据：1中年男性，6小时前右腰部撞击史。2患者伤后当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心、头晕，一过性神志不清。伤后排全程肉眼血尿，伴血块。3既往体健。4查体P 102次分，BP 9660mmHg，神清，皮肤、粘膜未见苍白，腹稍膨隆，上腹部压痛，反跳痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。5辅助检查暂缺。2.鉴别诊断 1其他腹部实质性脏器损伤：如肝、脾破裂，多为上腹部或下胸部受伤所致，体征主要集中于右上腹或左季肋部，一般无血尿，与本患者表现不符，可结合B超进一步除外。 2空腔脏器损伤：主要表现为腹膜刺激病症和体征，一般无血尿，可结合X线检查，B超，诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。3.进一步检查1B超。2X线检查：X线平片；大剂量静脉尿路造影；动脉造影。3CT：可作为肾损伤的首选检查。4MRI。 4.治疗原那么1绝对卧床休息。2密切观察生命体征。3补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。4抗生素预防感染。5观察血尿情况，定时检测Hb，Hct等。6手术治疗。 13 / 13