血液透析流程图

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1、 . 血液透析流程一.血液透析的适应症一慢性肾功能衰竭ICD-10：N18.9031.一般指征有明显尿毒症病症。BUN=35.7mmol/L或Scr=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。严重贫血，血球容积HCT在15%以下。2.早期指征病情急性发作，肾功能迅速恶化。合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。高龄患者3紧急指征科药物治疗难以控制或纠正的高血钾=6.5mmol/L、代性酸中毒血浆HCO3-2天伴高分解代状态：每日BUN上升=14.3mmol/L，或Scr上升=177umol/L，或血清钾上升12mmol/L，或血浆HCO3-下降25

2、mmol/L。3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。4.明显尿毒症中毒病症：频繁恶心呕吐、意识障碍等三.急性药物或毒物中毒1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。2.伴发急性肾功能衰竭。3.中毒病症严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍四.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。二血液透析的并发症一、急性并发症1. 失衡综合征：系在透析过程中或透析完毕不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者仅有焦虑不安、头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随病症加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一

3、步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。多见于超滤过快、过多以与高流量透析时。防治措施：首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；适当提高钠浓度140mmol/l和葡萄糖浓度2g/l；开场30-60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。对病症轻者可用50%葡萄糖40-60ml或20%甘露醇100-250ml静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变；假设出现癫痫样发作，可用安定10mg静脉注射。出现严重失衡综合征是应停止透析，与时抢救。2. 心血管并发症：低血压：为最常见的并发症，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。血容量缺乏，服用降压药、长期低钠饮食

4、、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液，特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。发现低血压时，即取平卧位、降低血流量，减少或停止超滤，并予以吸氧。血容量缺乏等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，无效时给予白蛋白与血浆，以致加用升压药。假设处理无效，应停止透析。预防透析中低血压发生的措施有适当提高透析液钠浓度，降低透析液温度和减少负压，每次透析超滤量应不超过体重4%-5%，透析间期体重增加不超过1kg/d，透析前不给降压药。心力衰竭：透析过程中，发生心衰者较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明显者；在透析过程中由于寒战、高热等透析反响或输液、输血反响诱发；或透析过程中发生心

5、肌堵塞。处理上，去除诱因外，对容量过多引起者，可改用单纯超滤，对非容量负荷引起者应停止透析。心包炎：是少见但极为严重的并发症，但凡透析中突然出现心包填塞征象，如低血压、心界显著扩大、心音遥远等表现，应疑有此并发症，与时停止透析，必要时心包穿刺引流，同时准备腹膜透析。严重心律失常：常见原因有高钾血症、低钾血症。高钾血症见于透析意外引起的溶血，以与透析前进食高钾食物、无尿、少尿、服用ACEI降压药与透析不充分的患者。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束支传导阻滞。透析中发生低钾血症性快速性心室异位节律较为罕见。高血压：透析中血压突然升高多见

6、于过多或过快超滤、失衡综合征、高钠或紧恐惧，特别多见于原有高血压者。脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压与抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦一样。心脏骤停：为少见而严重并发症。原因有：严重溶血；心力衰竭、急性肺水肿；出血性心包填塞；超滤过多血压突然下降引起循环功能衰竭，未与时发现；空气栓塞；维持性血液透析患者原有低钙血症，透析中快速输入含枸橼酸的血液，加重缺钙引起心肌抑制；出血、脑出血；严重透析失衡综合征。与时停止透析，寻找原因。3. 急性溶血：多由透析液失常与透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等

7、。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛与腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血那么仅表现为贫血加重。发现溶血应与时停止透析，透析器与管道中血液不宜回输体，与时处理高钾血症和贫血。4. 出血：5. 空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞病症，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压与急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻与心脏搅拌音。 6. 发热：在透析开场不久即出现畏寒、高热者，

8、多由于透析管道冲洗不干净；透析器装置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生毒素；透析中输血、输液反响等。可立即给予异丙嗪25mg或哌替啶杜冷丁25mg肌肉注射，反响严重时应终止透析。一般在透析1-2小时后出现发热者，其原因多见于透析器的消毒剂冲洗不净，控温系统故障或动静脉穿刺部位感染。7. 肌肉痛性痉挛：多见于透析时低血压，超滤过多。处理上对非低血压所致者，以高渗盐水或高渗葡萄糖治疗，静脉注射高渗盐水10%20ml，可控制病症，对非糖尿病患者给予高渗葡萄糖为宜50%40ml。提高透析钠浓度至140mmol/l，可预防肌肉痉挛的发生。二透析远期并发症1. 贫血：血色素低于110g/l，EPO是治疗肾

9、性贫血的主要手段，HCT到达3033%时可减少剂量并保持HCT于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透析失血等，严重贫血可少量输血。2. 继发性甲旁亢与肾性骨病：骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维生素D3，其它还可行血液灌流与手术切除甲状旁腺等。3. 透析脑病：表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚或痉挛，痴呆，深浅感觉障碍，晚期少数患者出现运动障碍甚至缓和性瘫痪，低血压，性功能紊乱，汗腺分泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括防止铝接触，加强透析，改善营养状况，纠正贫血等，必要时改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。4. . 肝脏疾病：铁质于脏

10、脏沉积，引起肝硬化；铝与透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏造成损害。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，防止使用铝制剂等。5. 皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、枯燥、毛发指甲变化与口腔病变等。其中局部加强透析有效，大局部只能对症处理，无特殊治疗。6. 其他：长期血液透析患者还可因情绪、心理等影响，出现抑郁、焦虑、心理障碍等，也可出现白障、男性乳房发育和阴茎持续勃起或性欲丧失，结核感染免疫力降低等。三、血透常用与相关技术一、可调钠透析：以降低低血压、透析失衡等并发症的发生率。很少产生高血压等副作用，可长期使用。 二、单纯超滤与序贯透析：常用于超滤量很大或以脱水为主的患者。但单超时无溶质交换，根

11、本不能去除尿毒素。三、血液滤过与血液透析滤过 ：血液滤过其优点在于血流动力学稳定，对分子物质去除效果好，但对小分子毒素去除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以去除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过主要用于中分子毒素蓄积的患者。四、血液灌注： 血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，血液灌注去除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素去除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。 四、透析前处理 CRF患者的血透是终身替代疗

12、法，医生应帮助患者与其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括： 1. 了解患者病情，身体状况与各系统机能，制定合理的血透计划。 2. 治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。 3. 向患者与家属进展宣教，使其对CRF与血透有充分了解，在思想与经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。 五、血液透析治疗质量评估1.血常规、肝肾功能、血电解质包括血钾、血钙、血磷等、血糖、血脂每月检查。2.铁指标：每3月检查1次，血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗；如血色素低于110g/l，调整促红素用量，以维持Hb于110-120g/l

13、。3.iPTH监测：每3月检查一次，要求血清校正钙水平维持在正常低限，为2.10-2.37mmol/l8.4-9.5mg/dl；血磷水平维持在1.13-1.78mmol/l3.5-5.5mg/dl；血钙磷乘积维持在55mg/dl与以下；血iPTH维持在150-300pg/ml。4.整体营养评估与炎病症态评估：建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标，血hsCRP水平、nPCR与营养相关的体格检查指标等。5.Kt/V和URR评估：建议每3个月评估一次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65%，目标为70%。6.传染病学指标：必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要

14、求开场透析不满6个月患者，应每1-3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。7.心血管结构和功能测定：包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查，建议每6-12个月1次。8.瘘血管检查评估：每次瘘穿刺前均应检查瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变，并定期进展瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。六、维持性透析患者入院标准：终末期肾病同时具有其他疾病需住院处理。七、维持性透析患者出院标准：1.瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症或合并症。2.指导患者学会血液透析开场后的瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优

15、质蛋白高蛋白饮食每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d。4.确定透析方案，出院后进展维持性血液透析。八、血液透析的随诊指导：维持性血液透析患者每月复查血常规，肝功、肾功、电解质，血脂，葡萄糖，甲状旁腺激素，铁蛋白。每半年复查输血全套。护理指导：针对瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养进展宣教。首次血液透析的流程一、有急诊血透指征k+6.5, TCO26.5, TCO213, 心衰，肺水肿完善相关资料1. 住院病历或住院首记2. 凝血功能4项3. 血常规血型4. 生化11项5. 乙肝两对半, 肝炎系列家属/病人谈话1. 3种替代治疗方法的优缺点2.血透的必要性，危险性，并发症3.签血液透析知情

16、同意书开透析处方1.长期医嘱开血液透析频率，抗凝剂种类：HD，3次/w，肝素12500u, tiw, 血透用，带透析中心2.临时医嘱开脱水量3.开处方纸：透析频率，第一次透析时间，抗凝剂种类将处方纸交护士，并送血液透析中心透析中心安排时间后，通知病房送病人一边联系透析中心，一边向上级医生汇报1.接透析中心通知送病人将病人送透析中心2.危重病人应由医护人员护送3.未完成住院首记的应到透析中心书写1.检查有无透析记录2.书写CRRT记录(1)治疗模式：CVVH, CVVHD, CVVHDF(2)治疗时间，抗凝剂种类(3)总净脱水量，置换液量，透析液量(4)治疗过程病情变化1.危重者马上行CRRT2

17、.CRRT按透析中心医生要求准备物品有抓紧完善相关资料1. 住院病历或住院首记2. 凝血功能4项3. 血常规血型4. 生化11项家属/病人谈话1. 3种替代治疗方法的优缺点2.血透的必要性，危险性，并发症3.签血液透析知情同意书终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为终末期肾脏病ICD-10：18.0行常规血液透析治疗ICD-9-CM-3：39.95患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院2-5天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写向患者与其家属或委托人交待病情上级医师查房完成必要的相关科室会诊完成

18、病例书写签署血液透析知情同意书向患者与其家属交待血液透析考前须知重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食患者既往的根底用药瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代、iPTH胸片、心电图、超声心电图瘘或人造血管彩超必要时长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食患者既往根底用药瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估针对瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进展宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2

19、.护士签名医师签名时间住院第6-9天住院7-10天出院日主要诊疗工作开场血液透析上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案完成病历书写上级医师查房，进展血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交待出院后的考前须知向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规二级护理低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化针对血液透析开场后的瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进展进一步宣教指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名10 / 10