例神经鞘瘤患者术后抗感染的药学监护管理资料

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1、1例神经鞘瘤患者术后抗感染的医药护协作监护（1稿）浙江省台州市第一医院，辛学俊1（执笔）；杨明2；周健3，张富国3；王冬莲3，牟财国4，（1，临床药学室；2，脑外科；3，骨科；4，普外科）2011-12-06摘要：本文总结本院医、药、护多方联合，诊治1例神经鞘瘤患者术后颅内感染痊愈的历程，体现了团队力量的威力，显示万古霉素临床应用专家共识（2011）重大意义，卫生部号召大医院倾力对口支援决策的正确。总结此文，也再次温习抗感染领域新进展，新理念。同时也折射出基层继续教育的紧迫性。患者今天痊愈出院，可以总结这个病例了。健康报2011-12-01头版载文“力争90%病人看病不出县”。怎样才能力争不出

2、县？还是要靠提升“处置能力”。这是上海中山医院何礼贤教授在学术报告中常提出的观点之一。现报告本院1例术后颅内感染，住院35天，各科通力协作治疗成功病例，供同行借鉴。1， 病史汇报1,1,基本情况：患者，男，35岁，因“腰部疼痛2月余”，于2011-11-2入院，住院号：267254；经检查诊断：腰神经鞘瘤，于2011-11-09（入院第8天），骨科联合脑外科联合手术（并请外院专家），围术期用药：头孢呋辛3.0，术前半小时静脉给药。术后第3天（11-12）开始发热，头痛。检查：血常规检查：11-13，WBC，10.7109/L；N：77.6%；11-14：WBC，9.1109/L；N：81.1%

3、；脑脊液检查：11-14，WBC880106/L（范围0-8）；N：85%；蛋白定性（+）（范围：阴性）,蛋白定量81（范围：15-45mg/dl）11-17， WBC490106/L（范围0-8）；N：85%；蛋白定性（+）（范围：阴性）,蛋白定量92（范围：15-45mg/dl）C反应蛋白10.04 (范围：0.50mg/dl)11-11，送脑脊液细菌培养（未回报）；1,2,术后抗感染治疗：1,2,1，围术期用药：头孢呋辛3.0，术前半小时静脉给药；1,2,2，术后抗感染用药：头孢呋辛3.0，q12h，静滴，至11-12停；11-13，患者主诉头痛明显。查体：两肺呼吸音清，留置导尿畅，尿色

4、清，尿量可，切口干洁，无红肿，无渗出，查颈抵抗阳性，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性，考虑病人目前存在颅内感染表现，依据经验，一般革兰氏阳性菌感染可能性大，改用万古霉素0.5，q8h；静滴；11-14，请脑外科会诊，行腰穿脑脊液检查（结果见附件2），加用美罗培南针0.5，q8h。静滴；11-14至11-17，持续每天下午体温39.2左右，伴头痛，经对症处理热退，头痛有缓解或消失。2,临床药学会诊及随访：2，1，临床药学会诊，11-18，9：00，临床经讨论，否定转院上级医院治疗，请临床药学会诊，汇报病史如上。临床医生分析判断，现病原学未明，一般为革兰氏阳性菌感染可能为大。应用万古霉素+美罗

5、培南静滴给药，脑脊液检查常规有下降，色稍转清，但发热、头痛体征未缓解。临床药学分析意见：1，感染存在，病原学不明，抗感染治疗上只能广覆盖。2，抗生素应用（万古霉素+美罗培南）级别已最高级别，但用法用量操作上可调整：建议改：万古霉素（稳可信），1.0，q12h，静滴1小时以上。+夫西地酸，0.5，q8h，静滴，联合加强抗G+菌；美罗培南针1.0，q8h，可改微泵静脉给药，维持3小时；联系护士长，叮嘱一定要按时、微泵给药。片刻后，11-18,9：45临床转达接细菌室口头汇报，细菌培养显G+菌（具体不明）。临床药学意见，停美罗培南针1.0，q8h，保留：万古霉素，1.0，q12h，静滴1小时以上。+

6、夫西地酸，0.5，q8h。11-19下午查房：此方案应用24小时后，病情不见控制，表现：脑脊液检查指标比前上升（11-18，WBC1050106/L（范围0-8）；N：91%；临床体征（发热、头痛）未见减轻，咨询细菌室，得回答，G+菌（具体不明）。临床医生和细菌室双方讨论：细菌室提供病原学方向，临床实施抗G+菌方案，表现无效，是否标本污染菌？临床药学分析：临床治疗方案加大抗G+菌力度，和细菌室汇报G+菌，实际疗效不对应。目前，不必急于追求明确是什么细菌感染，争取控制病情是当前主要目标。建议恢复：美罗培南针1.0，q8h，微泵静脉给药，维持3小时；给药间隔要准确；停夫西地酸（因静脉刺激不能耐受）

7、。 对于怀疑是否万古霉素对此病例无效，要否改用利奈烷胺的提议。临床药学认为：糖肽类评估疗效的时间，应在治疗5-7天后评估。目前刚开始调整治疗方案，剂量也仅为中等治疗剂量，目前并不能说治疗无效。和患者及家属沟通，表示理解。2，2，随访；每天2次随访治疗效果进展：11-20随访，患者自觉仅有点头痛，无其他不适。11-21早上随访，家属反馈：今天早上人很爽，比昨天好；患者反馈：留置针后手有点痛、酸。前天夜和昨天上午头痛，今天不痛。和护士长讨论留置针问题，护士长认为留置针刚开始，在留置针前已出现发热，应该可排除导管感染性发热的可能。11-21下午，接回报脑脊液培养结果：金葡菌，MRSA（+）；药敏报告

8、：敏感药：复方新诺明、庆大霉素、四环素、利奈烷胺、呋喃妥因、利福平、万古霉素、替加环素；耐药：克林霉素、红霉素、青霉素G、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星。分析讨论：根据药敏，糖肽类、四环素类敏感，可考虑以强力霉素替代替加环素，协同万古霉素作用，前期有实践体会。另也可考虑加用磷霉素协同万古霉素作用。有提议：是否停万古霉素，改用利奈烷胺。临床药学建义再观察半天，总体上万古霉素抗菌靶点要多于利奈烷胺。11-21晚6：30，随访，患者精神好，自我感觉比昨天好，下午2时发热，经应用半粒退热栓肛塞，热即退。前期均1粒退热栓退热。遇见亲友探访，交谈中得知亲友已出现紧张、恐惧心理，他们提出是否请上级专家会诊？

9、11-22，早上7；30，随访：体温正常；患者主诉，昨晚头痛一下即停消失；总体自我感觉今天比昨天好，昨天比前天好。和临床医生讨论，暂不加用强力霉素，原方案再治疗观察1天观察。针对亲属紧张心理，开始收集病历资料。11-22，上午；整理病历材料，准备向肖永红教授请教。患者亲属来办公室，表现焦虑心情，提出请外地专家会诊等。汇报脑外科医生，一起对家属、亲友解释。11-22下午，3：00，再次随访患者：下午1时体温37.8(前期均39.2)；短暂性几次头痛，即消失。3：15，发材料给肖永红教授。11-23，早晨8：00，随访，患者反馈：昨晚6：00短时头痛，即消失，今早上体温37.5。11-23，中午，

10、收肖永红教授回复：辛主任:1,诊断明确,术后颅内感染.2,病原应该是MRSA.3,已经取得部分治疗效果.4,建议: 维持现有治疗方案,如果患者肾功正常,可以增加万古霉素到每日1g, q8h.5,密切随访脑脊液检查。肖永红 11-23，14：00，随访：脑脊液检查：WBC180106/L（范围0-8）；N：50%；蛋白定性（+）（范围：阴性）,蛋白定量109（范围：15-45mg/dl）；血常规检查：WBC6.4106/L（范围0-8）；N：73.9%;体温：中午1：10，37.5（没有出现如前期午后体温反弹上升现象）；患者自我感觉：大为好转。家属反馈：今天脑脊液色淡多了，不象以前那样黄。至此，

11、我们认为感染得到基本控制了，可以放心出差。 11-24，7：30，随访（上飞机前）：体温：37.6，稍有头晕。11-30，随访（出差返回），1，体温正常（见图）；2，用药原方案；3，11-29，患者自行下楼行走至一楼，自觉正常；4，查看脑脊液检查：（1）11-26报告：透明度：透明；白细胞计数：5；蛋白定性：弱阳性；蛋白定量：53；（2）11-30报告：透明度：透明；白细胞计数：90；中性粒细胞：11%；淋巴细胞 ：84；蛋白定性：弱阳性；蛋白定量：53；5，患者反馈：静脉疼痛，是否可早点停药： 12-01随访：今早未测体温；输液静脉红肿，要求早点停药；反馈自已恢复正常； 12-02随访：输液

12、手臂疼痛；要求早停药，又接欠费通知；昨已停万古霉素；临床主管医生意见，明后天停美罗培南。 12-05，随方：患者：明天（择双日）出院，本可今天出院。3， 讨论与分析3，1，为什么要改万古霉素0.5，q8h为1.0，q12 h，静滴要求维持1h以上？万古霉素临床应用专家共识（2011）1：万古霉素治疗主要依赖谷浓度。 “（谷浓度）临床应控制在10mg 20mgL-1，至少应保持在10mg L-1以上”。“对复杂性感染，-脑膜炎-应达到15 -20mg L-1，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。”万古霉素峰浓度：0.5，30min，静滴，结束后2h为19mgL-1，6h为10mgL-1；1.0，

13、1h，静滴，结束后2h为23mgL-1，11h为8mgL-1。万古霉素肾功能正常者消除半衰期：4-6h。分析：剂量0.5/次，给药间隔8h，下次给药前浓度，相当于“静滴，结束后2h为19mgL-1，经过一个半衰期（6 h计），降至9.5mgL-1。同理推算，“1.0，1h，q12h，静滴，结束后2h峰浓度为23mgL-1，”（注：已历经3h），过一个半衰期6 h，浓度降至11.5mgL-1，在整个给药间隔中，75%时间（9 h）落在浓度10mgL-1以上。显然，本例调整方案1.0，1h，q12h，基本达到治疗要求，尽管当时意识到剂量可再加大，但终因缺乏临床体会而不敢。肖永红教授的提议“1g,

14、q8h”，因病情得以控制，未行实施。肖永红教授在学术报告中介绍，美国试验万古霉素1g+1000ml 输液缓慢持续静滴，与1g静滴1h对比，疗效无显著性差异，且1.0，q12 h患者依从性更好。3，2，为什么要改美罗培南针0.5，q8h为1.0，q8h，可改微泵静脉给药，维持3小时？这是历经大量文献学习和临床实践证明有效的方案。每日3g总量也仅是说明书推荐的严重感染日剂量3-6g的下限。常规习惯于0.5，q8h方案。不同科室的临床医、护人员对微泵延时给药法，影响PK/PD理论参数，能提高治疗效果的知识，存在普及教育在不一致情况。经普及后，护士执行很到位。1例神经鞘瘤患者术后抗感染的药学监护1例神

15、经鞘瘤患者术后抗感染的医药护协作监护（1稿）浙江省台州市第一医院，辛学俊1（执笔）；杨明2；周健3，张富国3；王冬莲3，牟财国4，（1，临床药学室；2，脑外科；3，骨科；4，普外科）2011-12-06摘要：本文总结本院医、药、护多方联合，诊治1例神经鞘瘤患于爆抡第猎包赋岔臀噎憎谤踌不忽赤翱忧砒醉寓秤护契孪精谚赛签编鸟接驴拄嫁红芒隔严胜汞虚琵迅跳兴咏睛嗽滁侧软怪蕊佩氮痢谅敝资娩睹秧圆最新报告2，“美罗培南1 g持续输注6小时，q6h）或间断输注（1 g持续输注30分钟，q6h），14天，持续输注组的治愈率均显著高于间断输注组（90.5%对59.6%和84.6对40.0%”；“使用美罗培南2g

16、q8h（血药浓度维持在MIC 23倍）持续输注6周后，患者预后良好”。“增大用药剂量、延长输注时间等优化抗生素剂量的策略，可提高治愈率、减少治疗费用。”这些新理念可值得借鉴。3，3，为何要坚持万古霉素治疗不放弃？治疗G+菌感染，对万古霉素的主导地位没有怀疑。前期普遍宣传为3天一评估，实际各药并不相同。在多次接受糖肽类抗生素治疗5-7天才能评估新理念后，本病例始终坚持“走一步看一步”的思路。推荐方案：脑膜炎：2周疗程；脑脓肿等：4-6周疗程。本例从11-13开始改用万古霉素，至初显疗效11-21晚，仅9天。调整方案后 11-1811-21仅3天其二，坚持整体评估，不以体温、检验指标为单一要素。患

17、者自我感觉好，头痛频次、强度；发热对症处理的药物剂量、体温下降速率等指标下降，即认为治疗有进步。同时，每日数次的随访，使患者增加乐观坚定信心。3，4，病原学是MRSA吗？是否存在混合感染？主管医生根据自身科室的治疗经验，认为在本科室，比这更严重的病例，采用自身经验用药的剂量、方法后，均得到较好疗效。本例治疗效果不尽人意，继而怀疑病原学是否有误，影响到治疗决策的坚持。这完全可理解，毕竟担负的担子太重。加之亲属、朋友探望游说、怀疑、紧张、恐惧心情的弥散，尽管对患者及家属影响不很大，但对主管医生无形中增加很大压力，假若治疗效果不很快体现，可能会引发纠纷。3，5，停药为何先停万古霉素，后停美罗培南？治

18、疗效果肯定后，如何停药只是个巩固疗效程度掌握而已。基于上述理由，怀疑存在混合感染，把疗效归功于美罗培南为主导药物，自然而然就把美罗培南放在最后停药。总体分析，本例还应列为MRSA感染，或许此菌可能有更大的耐药力，初始万古霉素治疗偏低。文献1指出：万古霉素成人常用量1g，q12h。此给药方案在治疗肾功能正常患者MIC1mg L-1金葡菌感染可达AUC0-24/MIC400靶值和有效谷浓度。如病情严重可考虑给予25-30mgkg-1负荷剂量（根据实际体重），使其尽快达到有效谷浓度。本例患者肾功能正常，体重60kg，按此计算负荷剂量可用至1.5-1.8g。“当单次剂量超过1 g（即1.5或2 gh，

19、但无需持续输注给药方式”（笔者理解为：即无需微泵给药）。文献1“中枢神经系统感染”一节：中枢神经系统MRSA感染首选万古霉素，如单用效果不佳，推荐联合利福平（600mg qd或300-450mg bid）治疗脑膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓和硬膜下脓肿、细菌性海绵窦或静脉窦栓塞等中枢系统感染。常规治疗剂量无效情况下，可考虑连续大剂量静脉持续应用万古霉素。当负荷剂量为15mgkg-1，之后以50-60mgkg-1，每天静脉持续应用的情况下，万古霉素脑脊液浓度可以明显升高，达到常规情况的2倍。1例神经鞘瘤患者术后抗感染的药学监护1例神经鞘瘤患者术后抗感染的医药护协作监护（1稿）浙江省台州市第一医院，辛学

20、俊1（执笔）；杨明2；周健3，张富国3；王冬莲3，牟财国4，（1，临床药学室；2，脑外科；3，骨科；4，普外科）2011-12-06摘要：本文总结本院医、药、护多方联合，诊治1例神经鞘瘤患于爆抡第猎包赋岔臀噎憎谤踌不忽赤翱忧砒醉寓秤护契孪精谚赛签编鸟接驴拄嫁红芒隔严胜汞虚琵迅跳兴咏睛嗽滁侧软怪蕊佩氮痢谅敝资娩睹秧圆按此计算，本例患者负荷剂量0.9g后，每天维持量可达3.0-3.6g /d。也考虑过联合利福平，因其影响尿液变色而放弃。36，预防院内感染，重中之重本例为何引起术后感染，医疗、护理线的同志也作过部分分析，但尚缺乏有力证据。本例医药费用共4万余元，抗感染费用占2.5万元。相比之下，本例

21、控制感染仍属较顺利的病例。37感谢上级医生的指导健康报，2011-12-01头版，卫生部号召大医院倾力对口支援，力争90%病人看病不出院。本例得到肖永红教授的精心指导，使主管医护人员有了底气，也缓和患者亲属的紧张心情。卫生部的号召会得到广大基层医务人员的热烈欢迎，进一步推动医改的深入。文献1万古霉素临床应用专家共识（2011），中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573；2第五届“今日之声”重症感染高峰会撷粹，中国医学论坛报2011-12-01， A14版，附件1：体温图 ；附件2：检查数据一览表术后体温图1，术后第3天开始发热术后体温图2，术后每天下午或晚上发热，头痛，经对症处

22、理很快热退术后体温图3，（住院22-28天），28号体温略上升，患者自诉：洗头后稍头痛，片刻后即消失。术后体温图4，出院前体温附件2：检查数据一览表日期血常规WBC109/L血常规，N%脑脊液WBC106/L（0-8）N%脑脊液蛋白定性,定量（范围：15-45mg/dl）C反应蛋白(0.50mg/dl)11-11送脑脊液细菌培养11-1310.777.611-149.181.1880;85%+,9210.0411-17490;85%+.8111-186.971.11050;91%1+.8511-18,9:45口头回报脑脊液G+菌11-199.280.1820;88%+,14111-208.781.3-11-218.775.4750;70%+,22311-21书面回报细菌培养金葡菌MRSA（+）11-236.473.9180;50%+;10911-265;弱(+);53;11-3090;11%弱(+);35;