婴幼儿清醒拔管标准的评估

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date婴幼儿清醒拔管标准的评估婴幼儿清醒拔管标准的评估婴幼儿清醒拔管标准的评估目的：诱导与苏醒是患儿麻醉期最重要的两个阶段，在这期间患儿发生不良事件的概率较高。患儿拔管成功的标准通常认为是拔管后无需特别干预或再插管。如睁眼或者吸入麻醉药浓度。在更常见的日常麻醉工作中，临床麻醉医生的拔管标准差异非常大，并且与经验和不同的学习训练相关。正确判断使用吸入麻醉药后清醒拔管的合适时机

2、是一位麻醉医生基本的能力。常见的拔管标准：有睁眼、面部做鬼脸、除了呛咳之外的体动、有目的性的体动、同向凝视和呼气末麻醉药浓度低于某个预定值。其他标准有充足的氧合、神经肌肉阻滞恢复和喉刺激试验。喉刺激试验阳性定义为患者在苏醒期恢复自主呼吸后，通过轻微移动气管插管刺激声带，患者呼吸暂停并在5秒钟内重新恢复自主呼吸。喉刺激试验阳性意味着患者已经不处于麻醉第二期并且可以拔管。这些标准仍属于无对照的经验，而且我们不知道哪种标准更能体现吸入麻醉的麻醉深度。因此，本研究进行了一项前瞻性观察研究，通过不同临床医生在实践中的随机重叠和变化来确定哪项单独或共同因素对患儿吸入麻醉后清醒拔管最重要，以评估这些常规操作

3、和各种拔管标准对拔管成功的预测价值。 材料与方法，研究者在10个月内于当地研究机构前瞻性地观察600名患儿的清醒拔管。 该机构为一所拥有所有儿外科亚专业的三级学术儿科医学中心。所有拔管均在麻醉主治医生监督下进行。9位主治医生中，8位均有儿科专科培训经历，并且他们来自于7所不同的美国培训医院，使他们拥有多样的培训差异。一位未完成儿科专科培训的主治医生已经完成了小儿心脏专科培训和麻醉住院医生培训，但未经小儿麻醉专科培训，他已经在小儿麻醉领域工作20余年。 本研究中使用的成功拔管的预测因素列于表一，这些预测因素是基于研究医院9位麻醉主治医生的意见和常规操作而来。 另外，研究者假定所有九位麻醉主治医生

4、由于他们不同的培训经历和经验而有着不同的拔管标准，并且其中一些可能使用了特定的拔管标准而使其拔管成功率与其他主治医生产生差异。 表一、本研究中小于7岁患儿成功清醒拔管的预测因素列表研究排除标准为大于7岁、存在已知困难气道、原位气管切开、预计术后需要机械通气支持或深麻醉拔管的患儿。深麻醉拔管定义为麻醉主治医生试图在患儿的气道反射被吸入麻醉药抑制时拔管。使用全凭静脉麻醉的、吸入诱导后使用丙泊酚维持的以及在拔管前使用一次负荷量丙泊酚的患儿也被排除在外。使用鼻插管的患儿也被排除在外，因为鼻出血或其他鼻插管导致的并发症可能会使结果产生偏倚。除非符合排除标准，急诊手术的患儿亦被纳入研究。所有病例观察都是在

5、普通手术室内完成，观察时间为周一至周五的7点至18点。研究记录所有患儿的年龄、性别、体重、ASA分级和手术类型，还记录了是否存在上呼吸道感染。上呼吸道感染定义为手术前7天内存在任意一种上呼吸道感染症状，包括咳嗽、感冒、流涕（清涕或其他）和/或相关发热。术前是否使用咪达唑仑和是否患有哮喘也被记录在案。在苏醒拔管期，一位独立的不直接参与麻醉的研究者记录患儿是否存在九条拔管标准中的表现。潮气量直接读取于麻醉机通气测量值。所有患儿均使用Aestiva（GE Healthcare，USA）和Perseus（Drager，Germany）麻醉工作站。呼气末麻醉气体浓度和呼气末二氧化碳浓度由GE气体分析仪（

6、型号：E-CAI0V-00）或Perseus麻醉工作站上的气体分析仪测得。研究还记录了拔管前10秒内最高的ETCO2。拔管后，将患儿依照特定的标准分为成功拔管、需要干预和需要重大干预。评定标准见表二。干预组（包括需要干预和需要重大干预）进行由因及果的分析。所选的分组标准试图反映临床相关事件和结果。表二、拔管分级标准还对上呼吸道感染、哮喘、1岁及以上儿童使用咪达唑仑的情况、吸入麻醉药的选择、1岁以下的儿童、使用非去极化肌松药和拔管失败后进行的气道操作进行了单因素卡方分析。结果：病例研究总计纳入600次拔管，患儿年龄在0至7岁。手术类型及比例见表三。其中普外科手术最多（154/600 25.6%）

7、,其次分别为气道手术（139/600 23.1%）和泌尿外科手术（116/600 19.3%）。所有患儿在术中均使用了静脉阿片类药物。阿片类药物的剂量与种类均根据主治医生的常规，本研究未加限制。首要结果成功拔管率为92.7%（556/600）。拔管后总需要干预的比例为7.3%（44/600，包括需要干预和需要重大干预），需要干预的比例为4.8%（29/600），需要重大干预的比例为2.5%（15/600）。8个预测因子的单变量卡方检验和其余预测因子的精确Fisher检验显示其中五个与拔管成功率有关（表四），包括面部做鬼脸（OR , 1.93 95% CI, 1.03 to 3.60; P =

8、0.039）、有目的性的体动(OR, 2.42 95% CI, 1.14 to 5.12; P = 0.022)、同向凝视 (OR, 2.10 95% CI, 1.14 to 4.01; P = 0.031)、睁眼 (OR, 4.44 95% CI, 1.06 to 18.64; P = 0.042)和潮气量大于5ml/kg (OR, 2.66 95% CI, 1.21 to 5.86; P = 0.015)。另外，患儿有更多符合上述五个预测因子的表现，拔管成功率越高。符合1个预测因素的拔管成功的阳性预测值为88.3% (95% CI, 82.4 to 94.3)，符合2个为 88.4% (9

9、5% CI, 83.5 to 93.3)，符合3个为96.3% (95% CI, 93.4 to 99.2)，符合4个为97.4% (95% CI, 94.4 to 100)，符合5个为100.0% (95% CI, 90 to 100) (表五)。被分为需要重大干预组的最主要原因为屏气或窒息超过10秒（12/15 80.0%）。喉痉挛和需要大于2分钟CPCA为其次的原因，均为73.3%（11/15），其中7名患儿同时发生这两项。29名需要干预的患儿中，28名（96.6%）需要大于30秒但小于2分钟CPAP，17名（58.6%）氧饱和度低于92%的时间在30秒至1分钟之间，7名（34.5%）有

10、吸气喘鸣，但未导致氧不饱和超过1分钟或不需要除了小于2分钟的纯氧CPAP以外的干预。在被评为拔管后需要干预的患儿中，没有仅仅喘鸣而无其他表现的。表三、手术类型及成功拔管与需要干预的比例表四、判断拔管成功的预测因子的比例、阳性预测值和单因素卡方或Fisher精确检验次要结果研究发现拔管成功组和需要干预组（包括需要干预和需要重大干预）之间，在年龄、体重、ASA分级和性别无显著差异。单变量分析发现上呼吸道感染和大于1岁小儿术前使用咪达唑仑与拔管后需要干预（包括需要干预和需要重大干预）相关，其比值比分别为2.57 (95% CI, 1.29 to 5.13); P = 0.007 和2.83 (95%

11、 CI, 1.06 to 7.60); P = 0.031)。研究发现15.2%（91/600）的患儿存在本研究所定义的上呼吸道感染。研究还发现拔管时呼气末二氧化碳分压高于55mmHg与需要干预和需要重大干预有关（OR, 3.06 95% CI, 1.60 to 5.83; P = 0.001）。哮喘、使用非去极化肌松药、术中吸入麻醉药的种类、气道操作、小于1岁和急诊手术与拔管后需要干预无关。表六总结了上述发现。表五、表现出五个与成功拔管相关因素的数量与成功拔管的阳性预测值表六、需要干预组（IR）和需要重大干预组（MIR）的基本信息和危险因素的单变量分析讨论本研究最重要的发现是在接受吸入麻醉、

12、小于7岁的患儿中，预测成功拔管最合适的因素是面部做鬼脸、睁眼、有目的性的体动、潮气量大于5ml/kg和同向凝视。另外，由于没有任何单一因素显示出更优越，一个逐步、多因素的判断标准比单纯靠麻醉医生喜好所选定一个至两个标准更有用。具体来说，麻醉医生发现患儿苏醒时同向凝视和潮气量大于5ml/k，如果此时选择拔管，根据此项研究，其拔管成功的概率为88.4%。但如果麻醉医生再等待另一个表现出现，如面部鬼脸或有目的性的体动，那么其拔管成功的概率将变为96.3%。必须注意到，虽然当五个因素都满足时，需要干预或重大干预的概率为零，但是研究中此类病人比例较少(N = 30)，并且这个概率的计算有一些需要注意的地

13、方。通过使用3/N规则计算，95%CI的下限为90%。比较意外的是，潮气量大于5ml/kg与拔管成功更有关，而不是其他几项研究者本以为更有可能的因素，例如低呼气末吸入麻醉药浓度。这可能与呼气末吸入麻醉药浓度并不能精确反映中枢神经系统内的吸入麻醉药浓度有关。另外，吸入麻醉药的浓度效应可能由于其他药物干扰而发生改变，如使用咪达唑仑和阿片类药物。对小潮气量影响拔管最简单的解释是可能存在肌松残余而影响成功拔管。然而，需要干预的患儿中并不需要使用额外的肌松拮抗剂，而且使用肌松药与患儿需要干预无关。研究者推测这种浅快呼吸可能与吸入麻醉药所致的典型浅麻醉水平有关。因此，小潮气量可能意味着患儿确实仍在麻醉第二

14、期。另一个比较有趣的是同向凝视。在研究设计阶段，大部分主治医生认为同向凝视意味着可以拔管，但是这仅作为次要标准而非首要标准。事实上，在600例中的65例（10.8%），主治医生完全没有确认这件事。然而，同向凝视看上去是患儿渡过了麻醉第二期的特定标志。睁眼、有目的体动和面部鬼脸与成功拔管有关一点也不令人惊讶，因为大部分医生都熟知这些。然而有一点值得注意的是这些表现是适合拔管的晚期表现，与其他预测因子相比，这三点在成功拔管组的发生率较低。如果等待其中的一项或多项，可能使苏醒和拔管时间延长。重要的是要认识到这些因素的发生取决于时间，评估存在的预测因素也可以指导临床医生确定患者在苏醒期所处状态。尽管研

15、究没有特别记录这些因素按何种顺序出现，但是可以从这些因素的发生率得知潮气量大于5ml/kg和同向凝视是早期的预测因子，因为92%和63%成功拔管的患儿都有该两项表现。另外，研究者认为有目的性的体动和睁眼可能使晚期的预测因子，因为它们仅在37%和17%成功拔管的患儿中有表现。由于拔管标准不是每次都会按照准确的顺序出现，在缺少1项或更多标准时，患儿达到包括无统计学意义的某项标准可以帮助临床医生评估拔管的风险和时机。举例来说，当患儿潮气量大于5ml/kg并且有同向凝视时，喉刺激试验阳性可能使拔管更顺利。但如果仅仅依靠喉刺激试验阳性，那患儿可能仍处于喉痉挛的高危状态，因为其在成功拔管患儿中有较高的发生

16、率意味着它可能发生在苏醒较早的时期。讨论至此，保守的临床医生可能会建议拔管应延迟到所有五个预测因子都出现时，因为随着时间的推移，它们最终都会出现。尽管这可能会使拔管成功率稍有提升，但这不实际也不必要，尤其是手术结束后用于拔管的时间并不宽裕。另外，当3项预测因子提升为4项或4项提升为5项时，获得的益处不如2项提升为3项时来得多。当然，在高风险的患儿中，这可能是一个合适的方法。与拔管成功率降低相关的因素包括：术前7天内有上呼吸道感染症状、大于1岁患儿术前使用咪达唑仑和拔管时ETCO2高于55mmHg。虽然研究者表示他们不能确定这些因素与拔管后需要干预有因果关系，但是这些可能改变本研究所得出的五项预

17、测因子的预测价值。因此，当存在上述情况时临床医生拔管应更为谨慎。在这三项中，拔管时ETCO2高于55mmHg与拔管后需要干预关系最密切。显然，许多因素可以单独或共同减少肺泡通气并导致ETCO2升高。因此，很难向临床医生做出具体推荐，但是这为今后研究提供了方向。在研究成文之际，仅有一项由Baijal等人所做的扁桃体腺样体切除术的研究，特别提到了拔管时ETCO2高于55mmHg对拔管并发症的影响，发现其仅仅与PACU中发生轻微呼吸道并发症有关。本研究的局限在于该研究为一观察性研究，并且仅在单中心完成。主治医生间相似的操作习惯可能导致偏倚，并且不同主治医生对相同标准的不同理解会导致偏倚。这些结果不适

18、用于清醒移除声门上装置和深麻醉下拔管。本研究的结果也仅仅适用于使用吸入麻醉药维持的患儿，而不适用于使用丙泊酚或全凭静脉维持的患儿。这是因为强效吸入麻醉药有着不同的作用机制和对气道反射有不同的作用。同时，基于预先设定条件，本研究的结果可能会受到如年龄、上呼吸道感染和睡眠呼吸暂停等的患儿术前状态和术中使用阿片类药物的不同种类、不同剂量和不同使用时间、右美托嘧啶、氯胺酮和咪达唑仑等因素影响。最后，可能存在其他未被纳入的拔管标准，并且此拔管标准比研究者所选的标准更重要。总之，包括同向凝视、有目的性的体动、睁眼、潮气量大于5ml/kg和面部做鬼脸在内的多途径评估可以提高小儿术后拔管成功率。另外，本研究可使临床医生以更理性的方式进行清醒拔管。后续的前瞻性研究可以关注诸如肥胖、上呼吸道感染和睡眠呼吸障碍等合并症与这些标准间的关系。拔管是小儿麻醉苏醒的重要操作，苏醒期的呼吸道不良事件多与拔管时机选择错误有关。既往有一些拔管的标准，但这仅仅是经验，没有较好的研究来证实这些标准的可靠性。本研究提供了一些证据，指出同向凝视、有目的性的体动、睁眼、潮气量大于5ml/kg和面部做鬼脸可以作为小儿清醒拔管的标准，出现其中3项以上可以作为拔管的指征。但是该研究未对其他如上呼吸道感染、睡眠呼吸暂停等可能会使拔管失败的因素进行研究。因此在有合并症的小儿拔管时，该以何种标准判断拔管时机，仍需要更多的研究。-