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1、病例探讨 彭xx，女，25岁，护士职业，未婚，有性史。 主诉：带下量多与外阴部瘙痒反复发作已半年。 现病史：半年来，经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄，量多味腥且时有左下腹固定点牵扯痛，走路转身加剧。西医诊断为阴道炎，以抗生素及阴道栓剂治疗后仍易复发。过去史及个人史 有十二指肠溃疡史。 生活习惯：日夜颠倒轮三班，吃饭时间不固定。 个性：易紧张，但脾气尚好。 经产史：G1P0(3年前人流1次)，LMP: 11/1，PMP: 9/26: 5-7 / 30+ ,月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。四诊：望 、闻、问
2、、切 望诊：精神可，体型偏瘦。面色白，唇色红，左脸颊少许痤疮，色红。舌体大小正常，微有齿痕，舌尖偏红，有朱点，边尖少苔，舌中后苔黄腻。 闻诊：无特殊气味，语音清晰，尚称有力。 问诊：易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡，偶有胃脘闷痛，无心悸，夜尿1-2次，纳可。无自汗盗汗，无身重，无阴道干涩活捉热感，大便1-2日一行。 切诊：左弦滑，右弦。妇科检查 ： 外阴：潮红 阴道：畅，黄色分泌物实验室检查 2005/5/23 尿常規: 正常 2005/10/11 CA-125: 3.98U/mL 诊断 中医: 1.带下 2. 腹痛 3.月经过少 证型 肝脾肾不足、气血
3、两虚、湿热瘀结于下焦 西医: 1. 感染性阴道炎 2. 盆腔炎可能 3. 月经过少辩证分析： 平素：带下多，色白，舌有齿痕，月经量少 脾气虚，带脉失约，脾失运化，气血不荣 近期：带下色黄，量多味腥，外阴部搔痒色红，左下腹痛，舌苔黄腻，脉弦滑。湿热下注，结瘀下焦。 工作压力大，易于紧张，左脸痤创，脉弦，十二直肠溃疡 肝郁化火，犯胃 夜尿较多，经行腰酸，头痛 肾虚，肝阳上亢辩证论治： 带下色黄，外阴瘙痒色红，苔黄，痤疮，盆腔炎等均属局部有热。带下量多，苔腻则属湿相局部热重于湿 但是患者较怕冷，喜热饮，且反复用抗生素易伤阳气，整体而言热象并不明显而以虚为主 治疗宜清热利湿，同时补益正气。 在治疗前先
4、鉴别是否肿瘤引起的带下。治则与治法分析 治则：清热利湿祛风，健脾舒肝，兼补肾活血行气 分析： 急则治其标，缓则治其本。 标本兼治 方药：四妙散合完带汤加减方药分析-四妙散 清热燥湿: 以黄柏为君，清热燥湿，泻火解毒，长于清下焦湿热。苍术健脾燥湿，二药相伍，标本兼顾。 牛膝可活血祛瘀，有益其月经量少及病久入络，补肝肾则是顾其本虚，引血热下行能治肝阳上亢之头痛，血热盛于头面之痤疮。 薏苡仁利水渗湿、健脾、清热排脓，有益其带下炎症之消除及痤疮之改善。方药分析-完带汤 补脾舒肝，化湿止带 白术、山药补脾祛湿，脾气健运则湿浊得消，山药并有固肾止带之功。 人参补益肺脾之气 白芍柔肝理脾，使肝木条达而脾土自
5、强。 柴胡、荆芥辛散，得白术则升发脾胃清阳，配白芍则舒肝解郁，且风能胜湿。 陈皮理气燥湿，使补而不滞，且可行气化湿。 车前子利湿清热，使湿浊从小便分利 甘草调和诸药，配白芍酸甘化阴，且可缓急止痛。 方药分析加减 当归补血活血止痛调经，润肠通便。 地肤子清热利湿止痒，善治下焦湿热之阴部瘙痒，与荆芥相配，更加强祛风胜湿止痒之功。 丹参则活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，与当归、牛膝相配可化久病之瘀，也有助月经量少，失眠的改善。问题与讨论 傅青主女科如何论带下 为何少用易黄汤治黄带？ 为何不用龙胆泻肝汤？ 带下外治法的使用方法和时机？傅青主女科论带下 “带下皆是湿证” “带脉者，所以约束胞胎之系也” 病
6、因: “脾气之需，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼” 从脏腑辩证，多属肝、脾，从六淫而论，多属湿、热。 白带: 肝郁脾虚完带汤 (傅青主女科第一病第一方) 黃带: 任脉湿热易黄汤临床为何少单用易黄汤治黄带？ 傅氏所见黄带属脾、肾、任、带脉亏虚较重，而下焦湿热较轻，属“虚多实少，寒多热少” 因时代变迁，现今因人流、引产、避孕器的使用，检查器具消毒不当、经期用品选择不当等因素，使邪毒由阴部直侵胞宫，致胞脉受损。 此类病人属热者多而寒者少，实多而虚少 用易黄汤则病重药轻，虽有效但不明显为何不用龙胆泻肝汤？ 龙胆泻肝汤的功能是清泻肝胆实火、清利肝经湿热，用于肝胆经实证;此患者病情迁延多时，且又用了很久抗生素，已伤正气，属于本虚标实之证，故用四妙散等平和之药较龙胆泻肝汤合适。 另外此方药多苦寒，对脾胃虚弱、阴虚阳亢之人皆非所宜带下的外治法 阴道塞剂为首选 中药外洗:阴道塞剂疗效不好时 蛇床子、地肤子、苦参、黄柏各一两，砂仁、仙灵脾各三钱，布包煎汤去渣，温水坐浴15分钟
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