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1、 应急预案编写调查表填表日期：20 年 月 日 填表人： ：名称政府部门 企业 事业 其他地址联系负责人职务联系预案编写与评审 已发布实施的预案有：1. 综合应急预案；2. 专项应急预案；3. 现场处置方案；4. 其他计划。 是否进展过应急预案的年度评审与修订？ 是 否应急组织机构 是否建立了应急救援指挥系统？ 是 否如已建立了应急救援指挥系统，请填提供指挥系统资料：1.应急指挥系统图 2. 各负责人职责、联系 3. 各部门任职责、联系单位存在的主要危险源 存在的重大危险源包括以下哪几种？1. 易燃、易爆、有毒物质的贮罐或贮罐区；2. 易燃、易爆、有毒物质的库区； 3. 具有火灾、爆炸、中毒危
2、险的生产场所； 4. 压力管道； 5. 压力容器； 6. 锅炉；7. 煤矿井工开采；8. 金属非金属底下矿山；9. 尾矿库。单位发生过的灾难或事件 发生过以下中的哪一种灾难或公共事件？A. 自然灾难； 地震 大风与沙尘暴 洪涝 雷电 龙卷风 干旱 浓雾、冰雪天气 暴雨、雷电天气 泥石流B. 事故灾难 火灾事故 燃气事故 煤气泄露 人防工程事故 爆炸 危险化学品事故 特种设备事故 道路交通事故 建筑施工突发事故 公共供水突发事件 公共排水突发事件 桥梁突发事故 城市地下管线突发事件 重特大电力突发事件 供热事故 环境污染和生态破坏突发事故C. 公共卫生事件 食物中毒 鼠疫、炭疽、霍乱、SARS、
3、流感等 蹄疫、高致病性禽流感 D社会安全事件 影响校园安全稳定事件 重特大群体性上访事件 公共场所滋事事件 民族群体性突发事件 重大恐怖事件和刑事案件 涉外突发事件通信与信息 是否配置了应急通信机构？ 是 否 是否配置了信息报告机构？ 是 否 是否配置了新闻发布机构？ 是 否应急救援 现有哪些应急救援装备或设施？详见附表1：应急救援物资设备清单 目前尚缺少的应急救援装备或设施是： 是否需要专业救援机构指导进展配备？ 是 否 是否有配备相应的专业技术人员？ 是 否 是否有紧急避难场所？ 是 否应急图表 是否有应急物资清单？ 是 否 是否有应急组织机构图； 是 否 是否有应急物资分布图； 是 否
4、是否有危险源分布图； 是 否应急演练 是否组织过应急救援演练？ 是 否 如没有，是否需要专业机构帮助实施演练？ 是 否 是否对应急救援演练活动进展过总结和评估？ 是 否应急资金 是否有年度应急物资购置资金计划或预算？ 是 否社会动员 是否组织了应急救援志愿者义务救援队伍队伍？ 是 否 周边居民是否进展过应急动员？ 是 否应急培训 请出具应急管理培训计划； 如没有，是否需要专业机构协助编制和组织培训？ 是 否 是否进展了应急管理自救互救培训？ 是 否善后处置 部是否有心理咨询机构？ 是 否 是否有善后工作小组或管理机构？ 是 否危险源分析 是否进展过危险源分析、统计、监控？ 是 否 是否制定了预
5、防危险事故的具体措施或应急预案？ 是 否 请出具区域对各危险源或区域制订的应急处置方案；如没有，是否需要专业机构协助编制？ 是 否事故接收与信息发布 是否制定了事故接收和通报程序或规定？ 是 否 是否有24小时应急职守？ 是 否 是否明确规定了信息发布的主管部门和原那么？ 是 否 预警与报警 是否有报警系统与程序； 是 否 是否制定了事故预警信息的发布程序； 是 否奖励和处罚 是否制定了应急救援工作的奖励和处罚规定； 是 否单位灾害发生情况 近3年来有无发生过自然灾难事件？ 有 无 近3年来有无发生过事故灾难事件？ 有 无 近3年来有无发生过公共卫生事件？ 有 无 近3年来有无发生过因社会安全
6、事件？ 有 无次数级别经济损失人员伤亡情况自然灾难事故灾难公共卫生事件社会安全事件填表人留言填表人对本调查表的意见或建议：填写说明：请用钢笔或中性笔在您选定的“划“。 (注：本调查表共5页，含附表2)3 / 5附表1：应急救援物资设备清单名称： No：序号物资或设备名称型号规格单位数量储存场所1消防车台2消火栓个3报警系统个4消防水池个5消防水枪、水带、消防卷盘个6急救箱或急救包个7通信指挥抢险救援车台8云梯抢险救援车台9登高平台抢险救援车台10无线对讲机个11手提式高音喇叭个12备用发电系统个13手电筒支14抢险救援服件15应急灯只16折叠担架把17各类警示牌套18隔离警示带盘19逃生面罩具20帐篷顶21救生气垫 注：请将你单位现有的应急物资和设备的数量填入本清单。附表2：应急救援预案编制所需资料清单名称： No：序号资料名称提供情况有无备注1下属机构部门设置情况。包括下属机构部门名称、负责人与其职务、联系、部门职责等。2地质、气象、水文报告3本单位与上级机构已制定的应急救援预案。4重大危险源的数量、种类与分布情况，重大事故隐患情况。5近三年的应急管理工作总结报告。6灾难事故统计资料。7应急救援专家库资料包括、职称、专业、联系方式、工作单位。8本单位管理区域应急救援物资、救援队伍的分布情况。9本单位管理区域企业、商业场所、道路、医疗、消防等分布图。
应急处置预案编写调查表
