医院质量考核标准.模板范本

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1、 医疗质量考核标准 科室质量管理考核标准实施细则考核内容分值检查内容及方法扣分标准扣分依据得分1、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作，制订“全面质量管理实施计划”5查看科主任工作记录，了解科主任医疗质量管理情况查阅科室计划和实施情况无记录扣3分，无实施计划扣5分，落实不好扣2分2、质量控制小组人员分工明确，按计划每月检查本科室医疗质量，及时发现问题认真分析，制订整改措施，督促落实5查看质量控制小组履行职责情况及活动记录无记录不得分记录缺一项扣5分3、加强全员质量和安全教育培训，每季不少于1次，树立质量和安全意识和人人参与质量的意识5查阅科室培训资料和医生参加培训记录，现场提问医护人员了解培训

2、情况一项不符合要求扣1分4、定期组织医护人员对医疗质量和医疗安全进行分析，及时查找隐患，制定防范措施5查看医疗质量和医疗安全防范记录，发生问题能否及时处理，有无整改措施无记录不得分无整改措施扣2分5、严格执行医疗技术操作和常规及“三基”训练考核达标情况5查看讲稿、听课记录，提问2名医师及实地操作考核未培训不得分缺1次扣2分,资料不全扣1分，1人不合格扣1分 综合医疗服务质量与安全考核标准实施细则项目分值检查内容及方法扣分标准扣分依据得分1、 仪表态度人性化服务5仪表端庄、着装规范、佩戴胸牌女职工不披散长发、不留长指甲、不穿鞋拖对病人态度和蔼,使用文明用语和注重非语言沟通严禁推诿,拒诊患者询问病

3、情认真负责,耐心细心体检时关爱患者，尊重患者的感受和民族风俗，男医生检查女病人时要有女性医务人员在场对病人或家属提出的问题要运用通俗的语言及时给予解答一项做不到扣0.5分2、工作纪律5上班时间不脱岗、串岗，不玩电脑游戏在诊室和病房禁止吸烟、禁止酒后上岗诊治病人和查房时不接听手机、不会客查房前主管医师做好充分准备查房时按各自位置站位，思想集中,不闲谈和任意外出，认真回答提问不与病人谈论与工作无关的内容不议论病人的隐私；不在病人面前议论其他医生离开病区时告知护士站本人去向一项做不到扣0.5分3、医患沟通10门诊首诊医师按首诊医师负责制规定接诊诊疗过程中告知相关注意事项需进一步诊治的患者要告知其必要

4、性,依从性，不同意者履行签字手续病区医师首次接诊要主动做自我介绍住院治疗过程中的重要环节要与患者及时沟通,掌握沟通技巧,即：一个技巧，两个掌握，三个留言，四个避免,保证沟通效果每次沟通均记录在病程记录中病人及家属对医疗质量和服务水平存在异议时,医生要及时汇报科主任，并进入医疗纠纷预警程序现场观看诊治病人；询问病人；检查运行病历，一项不到扣1分。视医疗纠纷投诉情况,无赔偿扣5分，有赔偿扣10分4、医德医风5贯彻落实法律、法规、规章等有关规定不得索要、收受患者红包，物品和牟取其他不正当利益不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣，统方费、开单提成等.有索要

5、、收受钱物现象每次扣3分,有回扣、统方费、开单提成等扣2分住院部医疗质量与安全考核标准实施细则考核内容分值检查内容及方法扣分标准扣分原因得分1、为住院病人制订适宜的诊疗计划5检查住院病历：普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定1人次不符合规定扣1分诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等,应在病历中记录体现一份病历不符合要求扣1分2、质量控制5检查一级护理或病危病历:诊断与鉴别诊断明确治疗方案正确检查合理、处理适宜用药合理安全处理急危重症及时、有效一份病历不符合要求扣1分3、落实医疗质量和医疗安全

6、核心制度10检查制度执行情况：提问2名相关人员制度的知晓情况提问2名住院医生掌握主管病人情况查看查房的各种登记本如：交接班本、死亡病历登记本、危重、疑难病例讨论登记本等抽查病历,检查三级查房制度，会诊制度,技术准入制度，抢救制度，查对等制度的落实情况一处不符合制度要求扣2分1人次不合格扣2分4、加强质量关键过程流程管理10有质量关键过程管理流程和制度,有明确的监控指标和内容，查资料、实地考核、了解医务人员执行情况每项执行不好扣2分5、落实手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度、各级医师按要求开展手术5严格落实手术分级管理制度，执行手术标准，不准超权限实施手术落实重大手术报告、审批制度，有原始

7、资料记载1例未按手术权限开展手术不得分，1例未符合要求扣2分6、严格执行大中型手术术前讨论制度5抽查住院运行病历，检查：大中型手术是否有术前讨论术前讨论是否延续病程记录书写，讨论内容的记录是否准确、全面、详细1例未讨论不得分，讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分7、落实告知制度5有关风险潜在并发症和备选方案,都应与患者及其代理人进行告知与讨论.询问病人，主管医师、诊治计划检查病历，看医生履行告知情况1分病历不合格不得分8、围手术期管理措施到位5抽查运行病历,检查术前：诊断、手术指征明确，术式选择合理，患者准备充分，签署同意书,手术查对无误术中：意外处理措施果断,术中改变术式是否告知家属及代理人，

8、及时再次签署同意书术后：术后观察是否及时、严密，并发症预防措施科学1处达不到要求扣1分9、麻醉安全管理20查看麻醉科安全管理制度和工作程序规范,重点是术前查房与术后访视制度抽查10份病历及走访病人，查看麻醉同意书，输血同意书，术中麻醉意外处理检查麻醉记录单无制度和工作程序扣2分，一项不符合要求扣1分病房医疗质量检查表 日期：检查内容检查结果分值扣分得分核心制度掌握分管病人情况掌握提问23名医师10值班、查房、会诊制度执行情况10医患沟通记录知情同意落实15围手术期管理措施20诊疗及手术计划人员资质抗生素应用合理性输血等异常检查记录15交接班本、死亡病例讨论、危重病例讨论记录本10出院病历回收及

9、时性5科室学习培训记录5质控小组活动记录及科室自查报告上交10汇总药事质量与安全考核标准实施细则考核内容分值检查内容及方法扣分标准扣分原因得分1、规章制度10各项规章制度及岗位操作规范落实情况,提问药学人员相关法规及药品管理法、处方管理法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定。一项达不到要求扣1分2、药品调剂15制定文明服务规范及公约,有合理用药的宣传设施有为特殊(如伤残）病人服务的措施制定标准调配操作规范，调剂药品严格执行“四查十对”制度发出药品应注明患者姓名，并交代用法、用量及注意事项门诊处方要有审核、调配、核对、发药人签字有药品召回制度，不合格药品退货有记录，换货品种要重新验收登记拆零药品

10、有记录、登记项目齐全麻醉药品定量存放、专人负责、专柜加锁，用后补充，每天清点并记录设药物咨询窗口或咨询台，为患者提供咨询服务，工作有记录1处不符合要求扣1分3、药品管理15药品器材有进货、验收、入库、储存管理制度仓储药品器材分类定位、整齐存放,过期失效、霉烂、变质要及时登记处理中药饮片标识要清楚，串味药品（包括成药）要单独存放麻醉药品的储存、使用、管理要有严格的使用规范与程序并有安全保证措施有突发事件药品器材供应应急预案。药品器材定期检查、维护，处于应急状态1处达不到要求扣1分药房质量检查表 日期：检查内容检查结果分值扣分得分药房窗口服务规范，处方复核率达100%15药品调剂四查十对10药品摆

11、放、标示清楚10中药标识、摆放规范10毒麻药品管理符合国家规定15药库管理规范、分类定位储存10主动征求临床科室意见，有记录10对医疗差错、事故有登记讨论10科室质量控制工作10汇总临床检验输血质量与安全考核标准实施细则考核内容分值检查内容及方法扣分标准扣分原因得分1、临床检验项目满足临床需要,有承诺制度与服务措施。5 日常需要的检查项目齐全。发现1例不符合要求扣0.5分. 检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位)的相对应的比率50%.达不到要求扣1分. 临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，有质量保障和管理规定达不到要求扣1分。2、落实全面质

12、量管理与持续改进制度，按规定开展室内质控、参加室间质评.5 有科室质量管理与持续改进方案； 按照规定开展室内质控、参加室间质评； 有失控记录和失控处理程序; 有省内临床检验中心室间质评合格证明1项达不到要求扣1分.3、检验报告签发制度,按规定时间出具报告。10 急诊检验结果报告时间：临检30分钟，生化60分钟，检查结果明显异常，进入危值报告程序未达要求发现1人次扣0.5分，发现异常结果未回报扣1分,无记录扣0.5分 建立检验报告审核制度，报告单用中文出具，有专人、专门途径发出， 1项达不到要求扣1分。 报告单书写规范、审核者手工钢笔签字。一张不合格扣0.5分.4、检测方法、仪器操作须有SOP,

13、专业人员知晓并执行。 5查看相关资料，现场考核3人。无SOP不得分；1人次不知晓扣0。5分，未达要求扣1分。5、遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。5查程序文件及记录。无文件及记录不得分,未执行程序或未记录扣1分.6、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂。5查阅资料:大型设备有作业指导书、仪器校准、保养应有操作规程和记录， 无操作规程、未定期校准或无记录不得分,执行有缺陷酌0。5分。建立强检报废制度，淘汰不合格的设备与试剂，并有记录， 发现使用淘汰设备不得分。7、建立输血工作制度、技术操作规程5检查有关文件及相关资料:有核对、交叉配血

14、与发出的技术操作规程和登记制度.一项达不到扣0.5分。8、落实临床输血用血登记制度、输血前检验和核对制度.5输血前检查项目齐全、规范；严格执行输血技术操作规程；病人输血前签订输血知情同意书；急诊用输血的规定和程度。一项达不到扣0。5分。9、制订控制输血感染方案5制定并实施控制输血感染的方案。报废血液处理符合规定；贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测；血袋按规定回收、保存、销毁.1处不符合规定扣1分.检验质量检查表 日期：检查内容检查结果分值扣分得分危急值报告及时、有记录10报告单填写、签字、审核符合要求20输血管理规范（血液入库、核对、配血、出库）10贮血冰箱定期消毒、细菌监测10交叉配血填写、

15、签字、核对规范20落实操作告知义务,做好医患沟通10主动征求临床科室意见，有记录5对医疗差错、事故有登记讨论5科室质量控制工作10汇总医学影像专业质量与安全考核标准实施细则考核内容分值检查内容及方法扣分标准扣分原因得分1、执行技术操作规范及质量控制标准，落实临床随访制度,定期进行质量评价与改进.10查看资料：有规章制度、岗位职责，执行技术操作规范，有质量控制标准,定期进行质量评价,有记录无标准、无记录不得分.有收集意见渠道,定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录.无记录扣1分。开展临床病例随访工作，随访有记录。无记录扣1分.2、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。

16、15科室有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度,有质量失控处理改进措施， 一项达不到要求扣0。5分。临床阳性率:大型光机检查阳性率；一项达不到要求扣1分.影像照片质量优良率90每减少1扣0。5分抽查10分诊断报告：书写符合规范，叙述表达清楚。审核医师手工钢笔签名。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时。急诊报告时间30分钟，平诊12小时。一份达不到要求扣1分；坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。一项制度不落实扣0.5分.3、X线胶片及报告管理有签发、签收制度10检查签发

17、、签收登记本发现一处不合格要求扣0.5分4。设备维护有登记记录5检查记录本发现一次未登记扣0.5分 报告单质量考核标准 科室： 日期:报告单质量标准分值缺陷内容扣分扣分原因得分报告单打印符合病历要求10不符合要求扣10分眉栏项目填写完整全面、不漏项10缺一项扣1分图像所见（包括放射、超声、等）的描述，书写规范，符合专业要求，应用专业术语，叙述表达清楚30一项不符合要求扣10分诊断意见书写完整全面，诊断顺序排列主次分明25书写不完整全面扣15分;顺序排列颠倒扣5分报告人员、核对者签全名，核对者必须手工签名15未签全名扣5分，无手工签名扣10分报告日期完整，急诊报告单打印到分钟10一项不符合扣5分

18、医学影像科质量检查表 日期:检查内容检查结果分值扣分得分报告单填写、签字审核符合规范20急诊、平诊报告时限符合要求10履行各项告知程序,落实操作告知义务，保障患者隐私15技术操作规范，有大型设备使用与维护记录15病例随访有记录10主动征求临床科室意见，有记录10对医疗差错、事故有登记讨论10科室质量控制工作10汇总麻醉科医疗质量检查表 日期:检查内容检查结果分值扣分得分术前访视及时认真访视记录单书写规范，访视率100%10术前做好医患沟通及告知,签署麻醉知情同意书规范，术中改变麻醉方式,及时再沟通签字15做好麻醉前准备工作，麻醉期间集中精力、严密观察、及时记录，麻醉效果好15术后安全送病人回病房,完善各种交接手续，向家属交代注意事项10术后在规定时限完成术后随访，并做好记录10麻醉记录单全面、准确、真实,无涂改15麻醉药品管理规范麻醉机使用后维护良好10对医疗差错、事故有登记讨论5科室质量控制工作10汇总