上消化道出血病人的护理2

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1、上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 教学目标教学目标：1、上消化道出血的定义、常见病因、上消化道出血的定义、常见病因2、上消化道出血的临床表现、上消化道出血的临床表现3、上消化道出血实验室及其他检查、上消化道出血实验室及其他检查4、治疗与常用护理诊断、措施、治疗与常用护理诊断、措施5、出血量及再次出血的判断、出血量及再次出血的判断6、三腔二囊管的护理、三腔二囊管的护理解剖：解剖：上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血一、定义：一、定义：1.指包括食管指包括食管、胃、十二指肠胃、十二指肠、胰胰、胆等病胆等病变所引起的出血；变所引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血。胃空肠吻

2、合术后的空肠病变出血。2、上消化道大量出血上消化道大量出血：数小时内失血量：数小时内失血量1000ml或循环血量或循环血量20%。二、病因：二、病因： 据国内资料显示，最常见的四种病因依次是据国内资料显示，最常见的四种病因依次是溃疡病（约占溃疡病（约占50%，其中以十二指肠球部溃，其中以十二指肠球部溃疡居多）、急性胃黏膜损害和肝硬化所致疡居多）、急性胃黏膜损害和肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂（约占的食管、胃底静脉曲张破裂（约占25%）及）及胃癌。胃癌。二、病因：二、病因：（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病 1、食管疾病和损伤、食管疾病和损伤 2、胃、十二指肠疾病、胃、十二指肠疾病 3、空

3、肠疾病、空肠疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病食管炎食管炎食管溃疡食管溃疡（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病胃角溃疡胃角溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病胃癌胃癌胃息肉胃息肉（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂裂门静脉高压食管静脉曲张食管静脉曲张（三）上消化道邻近器官或组织的疾（三）上消化道邻近器官或组织的疾病病门静脉高压1、胆道出

4、血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病（四）全身性疾病1、血液病、血液病2、尿毒症、尿毒症3、血管性疾病（动脉粥样硬化）、血管性疾病（动脉粥样硬化）4、结缔组织病（系统性红斑狼疮）、结缔组织病（系统性红斑狼疮）5、应激性溃疡（严重感染、休克、手术、精、应激性溃疡（严重感染、休克、手术、精神刺激、心力衰竭等引起的应激状态）神刺激、心力衰竭等引起的应激状态） 三、临床表现三、临床表现 1 1、呕血与黑便、呕血与黑便( (特征性表现特征性表现) 2 2、失血性周围循环衰竭、

5、失血性周围循环衰竭 3 3、发热、发热 4 4、氮质血症、氮质血症 5 5、血象、血象 （1）、）、呕血鲜红色或血块：呕血鲜红色或血块： 提示出血量大且速度快，血液在胃内停留提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时时间短，未经胃酸充分混合即呕出。间短，未经胃酸充分混合即呕出。（2）、呕血呈棕褐色咖啡渣样）、呕血呈棕褐色咖啡渣样血红素正铁血红素血红素正铁血红素血红素血红素 正铁血红素正铁血红素胃酸胃酸（3）、黑粪呈柏油样，粘稠而发亮）、黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁肠内硫化肠内硫化物物2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、

6、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态严重时呈休克状态：烦躁不安、烦躁不安、 面色苍白、口唇发绀、面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、呼吸急促、血压下降、脉搏细速、尿少等。脉搏细速、尿少等。3、发热：、发热： 大多数病人在大多数病人在24小时内常出现低热小时内常出现低热553-4天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭5、血像变化、血像变化（1 1）HbHb、RBCRBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、实验室检

7、查：估计出血量、实验室检查：估计出血量2 2、内镜：在出血后、内镜：在出血后24-4824-48小时内做小时内做 （病因诊断的首选方法）病因诊断的首选方法）3 3、X X线钡餐：出血停止或病情稳定线钡餐：出血停止或病情稳定4 4、选择性动脉造影、选择性动脉造影5 5、吞线实验、吞线实验四、四、治治 疗疗 1、补充血容量、补充血容量 2、止血、止血 3 3、手术治疗、手术治疗 （一）补充血容量（一）补充血容量 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。 1、 即刻配血即刻配血 2、立即建立两条静脉输液管道或中央静脉、立即建立两条静脉输液管道或中央静脉 管，快速输液。管，快速输液。 3、必要时紧

8、急输血、必要时紧急输血紧急输血指征：紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%。（二）止血（二）止血 1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血1、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血 1 1）药物治疗）药物治疗 2 2）内镜治疗）内镜治疗 3 3）手术治疗）手术治疗 （1 1）药物治疗）药物治疗（1） 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂

9、受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（2）局部止血药）局部止血药西米替丁西米替丁 、雷尼替丁雷尼替丁 、法莫替丁法莫替丁 奥美拉唑钠、奥西康、奥美拉唑钠、奥西康、洛赛克、洛赛克、泮托拉唑钠粉泮托拉唑钠粉针、潘妥洛克、耐信针、潘妥洛克、耐信 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水冰生理盐水100-200ml胃管灌注，胃管灌注，0.5-1h/次次凝血酶口服：凝血酶口服：500-2000U，4-6h/次次（2 2）内镜治疗）内镜治疗 1 1）内镜下药物喷洒止血）内镜下药物喷洒止血 2 2）内镜下高频电凝止血）内镜下高频电凝止血 3 3）内镜下激光止血）内镜下激光止血 4 4）局部注射血管收缩药

10、或硬化剂）局部注射血管收缩药或硬化剂 （3）手术治疗）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1 1）药物）药物（2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血（3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4 4）手术治疗）手术治疗（1 1）药物：）药物：1 1）血管加压素）血管加压素机制机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降 低门静脉压力低门静脉压力副作用副作用：有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压：有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压 增高增高 ，故高血压、冠心病的病人使，故高血压、冠心病的病人使 用要慎重。用要慎重。同时用硝酸甘油，可以减轻不

11、良反应同时用硝酸甘油，可以减轻不良反应剂量剂量0.20.3u/min ，止血后，止血后0.1-0.2u/min维维持持2 2）生长抑素：）生长抑素： 机制：机制：抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放 间接收缩内脏血管，减少门静脉血液间接收缩内脏血管，减少门静脉血液 和压力。和压力。思他宁，首剂思他宁，首剂250ug ，250ug/h持续静脉泵持续静脉泵入入 。奥曲肽，首剂奥曲肽，首剂50ug，20-50ug/h维持维持（2 2）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血 临时性的急救措施临时性的急救措施q 用于门静脉高压用于门静脉高压q 进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜

12、下静脉止血；进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血；q 再出血率高；再出血率高；q 并发食管溃疡和吸入性肺炎；并发食管溃疡和吸入性肺炎；q 临时性急救措施。临时性急救措施。 用于药物治疗无效时的暂时止血用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。以争取时间进行其他有效治疗。 （3 3）内镜直视下止血）内镜直视下止血 硬化剂注射硬化剂注射: :无水乙醇、鱼肝油酸钠无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术( (EVL)EVL)（4 4）手术治疗）手术治疗当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，可考虑手术治疗止血。可考虑手术

13、治疗止血。五、护理评估五、护理评估1、出血病因的评估、出血病因的评估2、出血量评估、出血量评估3、心理状况评估、心理状况评估出血病因的评估出血病因的评估 常见病因及其特点常见病因及其特点 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性疼消化性溃疡：慢性、周期性、节律性疼痛痛 急性胃粘膜损伤：药物史、酗酒史、应急性胃粘膜损伤：药物史、酗酒史、应激史激史 食管胃底静脉曲张破裂出血：肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血：肝硬化、门静脉高压门静脉高压 胃癌：胃癌：40岁以上男性、食欲不振、消瘦岁以上男性、食欲不振、消瘦、持续上腹疼痛、持续上腹疼痛出血量评估出血量评估 隐血阳性：出血量隐血阳性：出血量5-10ml； 黑便

14、：出血量在黑便：出血量在5070ml； 呕血：胃内积血达呕血：胃内积血达250300ml； 出血量出血量1000ml或循环血量的或循环血量的20%,急性周围急性周围循环衰竭表现。循环衰竭表现。心理状况评估心理状况评估 有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，反应， 有无对治疗失去信心，不合作。有无对治疗失去信心，不合作。 病人及其亲属对疾病和治疗的认识程病人及其亲属对疾病和治疗的认识程度如何。度如何。六、护理诊断六、护理诊断1、体液不足与上消化道大量出血有关。、体液不足与上消化道大量出血有关。2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有

15、关3、恐惧与生命或健康受到威胁有关。、恐惧与生命或健康受到威胁有关。4、有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食、有受伤的危险创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。关。5、知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的、知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。疾病及其防治的知识。 七、护理措施七、护理措施（一）休息（一）休息（二）治疗护理（二）治疗护理（三）饮食护理（三）饮食护理（四）病情观察（四）病情观察（五）心理护理（五）心理护理（六）安全护理（六）安全护理（七）生活

16、护理（七）生活护理（一）休息（一）休息 体位与保持呼吸道通畅体位与保持呼吸道通畅 绝对卧床休息绝对卧床休息 平卧位、下肢略抬高平卧位、下肢略抬高 呕血时头偏向一侧呕血时头偏向一侧 治疗护理治疗护理 立即建立静脉通道立即建立静脉通道 、实施输血、输液、实施输血、输液 准备好急救用品、药物准备好急救用品、药物 。（二）（二）治疗护理治疗护理 立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液。各种止血治疗及用药等实施输血、输液。各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察药物的不良反应，输液抢救措施，并观察药物的不良反应，输液开始速度宜快，必要时测中心静脉压作为开始

17、速度宜快，必要时测中心静脉压作为调节输液量及速度的依据。准备好急救药调节输液量及速度的依据。准备好急救药品、药物。品、药物。（三）（三）饮食护理饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者禁食急性大出血伴恶心、呕吐者禁食 少量出血无呕吐者温凉、清淡流质少量出血无呕吐者温凉、清淡流质 出血停止后半流质、软食、少量多餐过出血停止后半流质、软食、少量多餐过渡到正常饮食渡到正常饮食（四）病情观察（四）病情观察 监测心率、血压、呼吸、体温、神志变化监测心率、血压、呼吸、体温、神志变化准确记录出入量准确记录出入量 、测每小时尿量，保持尿、测每小时尿量，保持尿量量30ml/h。 观察呕吐物和大便的性质、颜色及量。观察

18、呕吐物和大便的性质、颜色及量。症状体征的观察症状体征的观察烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉微循环血液灌注不足凉微循环血液灌注不足皮肤转暖，出汗停止提示血液灌注好转皮肤转暖，出汗停止提示血液灌注好转 观察周围循环及循环量的变化观察周围循环及循环量的变化判断是否再次出血判断是否再次出血1反覆呕血、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。反覆呕血、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。有肠鸣音亢进。 3周围循环衰竭的表现经足量补液、输血而未见明周围循环衰竭的表现经足量补液、输血

19、而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经过快速输液显改善，或虽暂时好转而又恶化，经过快速输液、输血后血压仍有波动，中心静脉压不稳定。、输血后血压仍有波动，中心静脉压不稳定。4血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不断下降，网织细胞计数持续增高。断下降，网织细胞计数持续增高。5在补液足够尿量正常的情况下，血尿素氮持续或在补液足够尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。再次增高。6.门脉高压的患者原有脾大，在出血后应暂时缩小门脉高压的患者原有脾大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。 （五）心理护理（五

20、）心理护理 抢救时沉着冷静、忙而不乱抢救时沉着冷静、忙而不乱忙而不乱忙而不乱 说明安静休息有助于止血说明安静休息有助于止血 及时清除血迹、污物及时清除血迹、污物 解释各项检查、治疗措施解释各项检查、治疗措施 解答病人或家属的提问解答病人或家属的提问 注意：注意：有活动性出血时，病人常有便有活动性出血时，病人常有便意至厕所，在排便时或便后起立时晕意至厕所，在排便时或便后起立时晕厥厥 （六）安全护理（六）安全护理 坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、坐起、站起时动作缓慢，出现头晕、心慌、 出汗时立即卧床休息，并告知护士，必要时出汗时立即卧床休息，并告知护士，必要时 暂时改为在床上排泄，重症病人用

21、床栏加暂时改为在床上排泄，重症病人用床栏加 以保护以保护（七）生活护理（七）生活护理限制活动期间，协助病人完成个人日常生活限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动。活动。卧床者特别是老年人和重症病人预防压疮。卧床者特别是老年人和重症病人预防压疮。呕吐后及时漱口。呕吐后及时漱口。排便次数多者应注意肛周皮肤清洁和保护。排便次数多者应注意肛周皮肤清洁和保护。八、三腔二囊管的护理八、三腔二囊管的护理1 1、目的：、目的：用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血 牵引牵引 0.5kg 0.5kg30cm2 2、插管、插管1 1）检查有无漏气）检查有无漏气2 2）鼻腔、咽部局麻）

22、鼻腔、咽部局麻3 3）涂石蜡油）涂石蜡油4 4）插管）插管50-6050-60厘米，抽到内容物。厘米，抽到内容物。2 2、插管、插管5 5）注气：胃囊：）注气：胃囊：150-200150-200ml-ml-牵拉有阻力牵拉有阻力6 6）结扎三腔管尾端）结扎三腔管尾端7 7）牵引）牵引0.50.5kgkg8 8）如有出血，再向食道气囊冲气如有出血，再向食道气囊冲气100100mlml9 9）接负压吸引器接负压吸引器3 3、留管期间、留管期间 防创伤：防创伤： 定时测量气囊内压力定时测量气囊内压力 每每1224小时放气小时放气 1530分钟。分钟。 防窒息：防窒息： 妥善固定，避免食管囊或气囊移动阻

23、塞呼妥善固定，避免食管囊或气囊移动阻塞呼吸，一旦发生应立即抽出食管囊的气体，吸，一旦发生应立即抽出食管囊的气体，拔出管道。拔出管道。 防误吸：防误吸： 抽吸食管内特别积聚的液体抽吸食管内特别积聚的液体 。及时清除鼻。及时清除鼻腔、口腔分泌物。腔、口腔分泌物。4 4、拔管、拔管出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔小时，未再出血可考虑拔管管九、健康教育九、健康教育 心理社会支持心理社会支持 良好卫生饮食习惯良好卫生饮食习惯 避免损伤胃粘膜药物避免损伤胃粘膜药物 识别出血象征及应急措施识别出血象征及应急措施谢谢！