围绝经期雌激素的合理应用

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1、围绝经期雌激素的合理应用 关键词围绝经期；雌激素；激素替代疗法 中图分类号R711文献标识码A 文章编号1673-7210（2007）02（b）-017-02 围绝经期是指妇女绝经前后的一段时期，包括从临床特征、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象（40岁左右），也就是卵巢功能开始衰退的征兆，一直持续到最后一次月经后1年，包括绝经过渡期、绝经和绝经后1年。妇女在围绝经期，由于卵巢功能逐渐衰退或丧失，雌激素水平波动或下降引起植物神经功能紊乱，代谢障碍。近年研究发现雌激素受体除存在于生殖系统和第二性征器官中外，还存在于全身其他很多部位，如心脏、冠状动脉、主动脉、骨骼、皮肤、脂肪、泌尿道等。雌激

2、素参与体内重要代谢，如脂肪、糖、蛋白、骨代谢等。雌激素在妇女一生的健康中起着相当重要的作用。围绝经期妇女雌激素治疗的目的在于解除症状，提高妇女生活质量，使妇女身体、精神和生理状态良好，自我感觉到能增强能力和力量，改善记忆力，性功能改善和满足，预防骨质疏松及萎缩性泌尿生殖道疾病。近年来雌激素替代疗法日益受到重视，其有效性是肯定的，但有些女性为了延缓衰老盲目注射雌激素，导致子宫内膜癌、乳腺癌等的发病率呈上升趋势。为此笔者愿意和大家讨论，希望能正确应用其作用并把其危害降至最低。下面关于雌激素的作用、不良反应以及适应证、禁忌证和药物的选择和方法总结如下： 1 雌激素的作用 调整绝经过渡期已紊乱的月经周

3、期;缓解和消除围绝经期症状;延缓和预防骨质疏松症1;可能降低结肠直肠癌的发生率;近来研究发现活体动物大脑中神经元有丰富的雌激素受体2，雌激素可能对于心血管植物神经功能紊乱有临床调节作用;治疗围绝经期抑郁症;Sumino等研究显示，绝经后妇女尿酸升高与雌激素水平降低密切相关，雌激素有促进尿酸排泄的作用3;激素替代疗法的绝经后妇女患冠心病的风险可降低25%50%4。 2 雌激素的不良反应 研究发现，雌激素可增加乳腺癌细胞的迁徙5。雌激素也与内膜癌的发生密切相关，长期暴露于没有孕激素保护的雌激素刺激下可诱发子宫内膜癌6，因此盲目长期地应用可能增加子宫内膜癌、乳腺癌、中风及肺栓塞发生的危险性。阴道出血

4、类型的改变，异常出血或大量出血，突发性出血，点滴出血，痛经；还可出现头痛、头昏、焦虑、疲乏等神经系统症状以及食欲增加，体重改变和过敏反应等。近年来研究提出，子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，因子宫内膜异位患者在位、异位内膜组织异常表达芳香化酶7，而芳香化酶是合成雌激素的关键酶。妇女绝经后骨质疏松症、冠心病的发生率和病死率远远高于内膜癌和乳腺癌。因此，从总体角度权衡，多数学者认为临床上在绝经过渡期和绝经早期对有适应证，无禁忌证的妇女应用雌激素利大于弊。雌激素替代疗法是一种有防病意义的重要医疗措施，疗效显著，因此备受青睐。因其易被滥用，有远期副作用，也备受攻击，因此强调必须在医生的临床指导下应用。

5、 3 雌激素的适应证与禁忌证 3.1 适应证 出现围绝经期症状，如血管舒缩运动功能不稳定，泌尿生殖道萎缩，神经、精神症状严重影响正常生活；预防骨质疏松症：具有骨质疏松症的高危因素，或低骨密度及有骨质疏松症；手术绝经或卵巢功能过早衰竭，如在45岁前绝经。 3.2 禁忌证 目前雌激素的绝对禁忌证主要指有雌激素依赖性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌)或其病史，不明原因阴道出血，严重肝肾疾病，血卟啉症，脑膜瘤，急性动脉血栓栓塞，重度高甘油三酯血症等。 3.3 其他应考虑的情况 急性肝炎经治疗后肝功能正常者才可服用(或选择经皮肤、阴道给药)；半年前有血栓性静脉炎或血栓栓塞者；糖尿病；不易控制的高血压患者； 子宫

6、肌瘤、子宫内膜异位症、良性乳腺病、偏头痛、胆石症、癫痫、哮喘、有乳癌的高危因素、家族性高甘油三酯血症等，应全面权衡利弊后慎用。此外，临床医生在决策前应对个人状况(如年龄、体重、绝经时间)、家庭遗传背景、生活方式、既往疾病史等方面的不同而产生的利弊比例进行综合分析和全面的评估，还要与患者进行知情同意的沟通，尊重病人的意愿。 4 雌激素的药物选择及方法 4.1 常用方案 单用雌激素：适用于不需要保护子宫内膜的情况。合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。可分序贯合用和联合使用两种。前者模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月序贯地加用孕激素1014 d；后者每日同时合用雌、孕激素。两者分别又可分为周

7、期性和连续性两种方案，周期性即每月停用47 d，连续性即每日用，不停顿。在序贯法及周期联合用法中常有周期性出血；连续联合用法中不发生周期性出血，但在用药早期可能有非计划性出血。研究表明，长期单独使用雌激素会增加妇女患子宫内膜癌的风险，而孕酮和雌激素配合使用，患子宫内膜癌的风险就会降低到不使用激素妇女的水平8。单用孕激素，适用于绝经过渡期中需调整月经周期时。 4.2 用药原则 在缓解围绝经期症状上的积极作用是毫无疑问和不可替代的；必需有明确的适应证；最低有效剂 量；个体化；定期随访。 4.3 常用药物 单用雌激素:包括最接近人体的天然雌激素戊酸雌二醇（如补佳乐）、孕马雌酮等，合成的有炔雌醇等，其

8、中戊酸雌二醇口服后经肝酶去除戊酸基后成为雌二醇，是育龄妇女非孕时体内生物学活性最高的雌激素，是人体生理的雌激素，同时加入戊酸基后缩小了雌激素水平波动范围。与合成类雌激素尼尔雌醇比较，天然雌激素对肝代谢无明显增强作用，并可用现行较简便方法测得体内雌激素水平，便于监测。单用孕激素：最常用的是甲羟孕酮(安宫黄体酮)。雌孕激素复方制剂：如克龄蒙，是一种周期序贯治疗的药物，每周期21片口服，1片/d，第111片每片含戊酸雌二醇(E2V) 2 mg，第1221片每片含戊酸雌二醇2 mg、醋酸环丙孕酮(CPA) 1 mg，可迅速有效地解除围绝经期症状，为患者提供规律的月经周期并可以美化皮肤。 4.4 用药途

9、径 口服最多用，有利于改善血脂和心血管植物神经功能紊乱，但药物浓度波动较大，一些合成的药物有可能增加肝脏负担；经皮：皮埋、皮贴、涂抹胶均可避免肝脏首过代谢及减少胆道工作负担，但对皮肤可能有局部刺激反应；阴道内置药：对泌尿生殖道症状效果好，可能吸收不稳定，长期应用可能刺激子宫内膜；肌注、喷鼻，前者应用不便，后者在中国无应用经验。 5 雌激素的监测与随访 不论何种制剂或方案，在激素替代疗法过程中必须定期进行医疗监测。对患者实施激素替代疗法前，医生应详细了解病史，综合分析患者受雌激素影响的程度，绝经的时间，体检，妇检，掌握基本健康状况，子宫内膜，乳腺，肝、肾功能，血糖、血脂等，选择针对个体的最小有效

10、剂量。开始实施激素替代疗法时建议412周后随访1次，如无特殊，则0.51年随访1次。随访的目的是了解疗效及有无副作用，激素替代疗法适应证和禁忌证，慎用情况的改变，以便及时调整剂量、剂型或方案，争取最好效果，避免不良反应，提高患者对激素替代疗法的依从性；对于有某些内科、妇科疾病的患者，医疗监测尤其重要。监测内容：临床症状改善程度、血糖、血脂、骨密度的变化等，安全性观察：如血压、体重、乳房、子宫内膜厚度、阴道出血情况，有无新发疾病等。 最后应指出，激素替代疗法只是围绝经期妇女保健综合措施之一，其他如合理饮食、体育锻炼、戒烟戒酒、减少应激、补充钙剂等措施亦不可忽视。目前绝大多数关于激素替代疗法在围绝

11、经期的研究是观察性的，激素替代使用者较未用者往往经济条件较好，文化层次较高，所得到的医疗监护较多，因此有一定选择偏倚。在某些有复杂内科疾病患者中激素替代疗法尚缺乏经验，因此有待继续深入探讨，对暂时不愿接受激素替代疗法或无其适应证，有禁忌证的妇女也应每12年检查、复核1次，再决定是否选用。 参考文献 1宋亦军，徐苓.性激素补充治疗和骨质疏松症J.国外医学内分泌学分册，2003，23（2）：104. 2Zhang JQ，Calwq，Zhou DS，et al.Distribution and diflerences of estrogen receptor beta immunoreactivet

12、y in the brain of adult male and female ratsJ.Brain Res,2002,935(1-2):73-80. 3Sumino H，Ichiikawa S，Skanda T，et al.Reduction of serum uric acid by hormone replacement therapy in postmenopausal women with hyperuricaemiaJ.The Lancet，1999，354(9179):650-652. 4Rosano GM,Painina G.Cardiovascular pharmacolo

13、gy of hormone replacement therapyJ.Drugs Aging,1999,15(3):219-234. 5Azios NG,Pharmawardhane SF.Resveratrol and estradicl exert disparate effects on cell migration,cell surface actin structures,and focal adhesion assembly in MDA-MB-231 human breast cancer cellsJ.Neoplasia,2005,7:128-140. 6Beral V,Bul

14、l D,Reeves G.Endometrial cancer and hormone-replacement the rapy in the million women studyJ.The Lancet,2005,365:1543-1551. 7Kitaw Aki J,Kado N,Ish Ihara H,et al.Endometriosis:the pathophysiology asan estrogen-dependent diseaseJ.J Steroid Biochem Mol Biol,2002,83(1-5):145-155. 8Tavani A,La Vecchia C.The adverse effects of hormone replacement therapyJ.Drugs Aging,1999,14(5):347-357. （收稿日期：2007-01-08） 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。第 7 页 共 7 页