医疗安全质量核心制度

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1、林西县街道办事处社区卫生服务中心 医疗质量管理核心制度 （试行） 林西县街道办事处社区卫生服务中心 二一一年四月门诊处方和用药管理制度一、门诊处方制度(一)处方标准与处方领取、保管制度1.处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目，麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以RP或R标示，分药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量。（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以和审核、调配

2、、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。2.处方颜色（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。3.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。4.处方领取与保管、销毁：（1）医院使用电子处方与纸质处方相结合的方式。（2）麻醉和精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保

3、存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（4）处方保存期满后，经报医院主管院长批准、登记备案，方可销毁。(二)处方权与处方开具1.经注册的执业医师在执业地点，经医院医务科审批取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可开具处方。备案表一式两份，分别由医务科与药剂科保存备查。2.本机构执业医师和药师经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。3.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品

4、处方，但不得为自己开具该类药品处方。4.试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。5.进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。6.处方开具应当符合本机构制定的处方评价标准，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。7.医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。8.除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。(三)处方调剂1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章式样应当在本医疗机构留样备查

5、。2.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以和安全用药指导；药士从事处方调配工作。3.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。4.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。6.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍

6、禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上或手工处方上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上或手工处方上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。（2）处方用药与临床诊断的相符性。（3）剂量、用法的正确性。（4）选用剂型与给药途径的合理性。（5）是否有重复给药现象。（6）是否存在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。（7）其它用药不适宜情况。8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜的，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，和时告知

7、处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。9.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专门签章。10.药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。（四）处方点评和处罚为提高处方质量，促进合理用药，根据处方管理办法，医务科、药剂科和门诊医疗质控组要定期对门诊处方以和病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室、临床科室等部门组成。2.处方评价方法：（1）门诊药房药师在调剂过程中认真审核处方，发现问题和时与处方医师联系，每周随机抽取一天的部分处方进行分析评价，每月定期抽查不少

8、于5%的处方，详细填写卫生部公布的处方评价表，并予登记。对违规用药、不合理用药、滥用药物等情况，应责令处方医师改正。（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。（3）检查结果和时在医院内进行公布。二、处方注意事项(一)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方的，要退回医师修改签字后才能调配。(二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法等规定执行。(三)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。(四)处方内容应包括：医院全称、门诊或住

9、院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格和数量、用法用量、医师签字、配方人和核对人签字，药价，不得缺项、漏项。(五)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。(六)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。(七)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药剂科报医院主管院长批准销毁。(八)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。抗菌药物使用分线分级管理制度为加强抗菌药

10、物临床应用的管理，按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。一、抗菌药物分级原则（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以和一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。各

11、医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。二、抗菌药物分级使用管理（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师和以下专业职称可使用）。（二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。（三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构

12、药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。（四）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养和药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。1感染病情严重如：败血症、脓毒血症（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤和合并重症感染者；有混合感染可能的患者。2.免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受

13、抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷症；老年患者。3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。（五）紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物，处方量不得超过一日用量，并做好相关病历记录。（六）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。护理交接班制度一、目的保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。二、要求（一）交接班要求 1.交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。 2.交班

14、者整理和补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。 3.交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。 4.交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。 5.交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以和病室是否达到管理要求等。 6.对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应和时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接

15、班护士口头交班外，还应做好记录。（二）交班方式 1.书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。 2.口头交班：一般患者采取口头交班。 3.床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重病人和大手术者、老年与小儿患者和异常心理状态的患者。（三）交班内容1.病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人和死亡等情况。2.病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施和效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容和滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人

16、对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。3.物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量和完好。查对制度一、医嘱查对制度开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以和相关信息资料，加以核实。(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。（二）各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。（三）对有疑问的医嘱，应查清后执行。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药

17、前查、备药中查、备药后查；七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（二）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。（三）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。（四）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。（五）发药和注射时，病人如提出疑问，应和时查清，核对无误后执行。三、输血查对制度（一）抽血交叉配血查对制度1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号和原始血型。2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽

18、血，一人核对，核对无误后执行。3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单和标签。（二）输血查对制度1.输血前病人查对：须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2.输血前用物查对

19、：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器和针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3.输血时，由两名医护人员（携带病历和交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名

20、、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。护理安全管理制度 一、严格执行各项规章制度和操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。三、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后和时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。六、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。七、对于所发生的护理不良事件，科室应和时组织讨论，并上报护理部。八、对于跌倒、压疮

21、、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护和交接班，防止意外事故的发生。十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。十一、严格执行手术确认制度与工作流程。十二、严格执行消毒隔离制度。十三、认真执行危急值报告制度。十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。护理不良事件报告和管理制度一、各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生应和时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部和医务科。二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施，以减少或消除对病人造成不良后果。三、发生护理不良事件后，护士长应组织本病房、

22、本科或院内有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，提出防范措施，并将事情经过和讨论结果详细填写在登记表中和时报护理部。四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。五、护理部定期组织护理不良事件分析，确定性质，提出处理意见和防范措施。六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件，如发现有隐瞒不报则从严处理。抢救工作制度一、目的和时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。 二、要求（一）抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。（二）如遇重大抢救，护士长应

23、和时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。（三）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情和时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。（四）抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、和时记录和交班，抢救后请医生和时补开医嘱。（五）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能和使用方法。（六）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，

24、定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须和时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。（七）做好抢救登记和抢救后的处置工作。消毒隔离制度根据卫生部颁布的医院感染管理规范(试行)和医疗卫生机构消毒技术规范制定本制度。一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。不着工作服进食堂或离院外出。二、无菌操作时严格执行无菌操作技术规范。接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均要洗手或手消毒，建议使用洗手液和擦手纸。三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换和定期监测浓度。四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必

25、须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。五、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中被朊病毒、气性坏疽和突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。六、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等，做到一人一更换。连续使用时应定期更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换。七、无菌物品要标明灭菌日期和失效日期。无菌盘使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。八、病房应定时通风换气。每日擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具等。地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时，即时用消毒

26、液就地消毒拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用，使用后立即消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。九、传染病病人按传染病防治法的要求执行。因为其他疾病不能转到传染病医院治疗的传染病人，应根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。十、医疗废物处理按医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法执行。供应室质量管理制度一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已过或疑有

27、污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg，敷料包不超过5kg，无菌包体积预真空不超过30cm30cm50cm；下排气不超过30cm30cm25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。五、做好灭菌物品的清洁灭

28、菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。六、每日定时下收下送，灭菌物品与污染物品分车放置，下送车每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以酶类制剂浸泡后，清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后,应用超声震荡10分钟,高压水枪、气枪冲洗,专用导丝贯通后清洗机清洗。八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。九、呼吸机回路回收后用含氯制剂(500-1000mg/l)浸泡半小时,蒸馏水(或先清水后蒸馏水)冲洗干净后,清洗机清洗、消毒、干燥、包装、发放,有效期

29、3天,或直接清洗后环氧乙烷灭菌,有效期1年.十、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测、日常监测，并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，每周做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每锅进行工艺监测、生物监测、化学监测。提取无菌物品时必须洗手。 十一、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。有条件配备空气洁净装置。医院感染管理报告制度为进一步加强医院感染管理，提高医疗、护理质量，防止医院感染发生，根据医院感染管理办法和医院感染暴发报告和处置管理规范，

30、制订本报告制度。一、医师必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准。二、医师发现医院感染病例，和时送病原学检查和药敏实验，查找感染源,切断感染途径，保护易感人群，积极治疗病人，如实填写医院感染报告卡，并详细记录在住院病历首页。三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时，必须和时报告医院感染管理科，并查找原因，协助调查和执行有效的控制措施。四、医院感染管理科接到报告，经调查证实，发生以下情形，应立即报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染直接导致患者死亡；（三）由于医院感染导致3人以上人身损害后果。医院感染管理科和时进行流行病学调查：证实流行或暴发；查找感染源、

31、感染途径、感染的因素；结合实验室检查结果，制定和组织落实有效的控制措施；和时判断控制措施的效果，并总结经验，制定防范措施。五、主管院长接到报告，应于12小时内报告当地卫生行政部门，并和时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。抢救室工作制度一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非工作人员不得进入抢救室。二、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度并有明显标记，不准任意挪用或外

32、借。四、药品、器械用后均需和时整理、清点、消毒，消耗部分应和时补充，每日由专人检查，以备再用。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。七、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。八、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规和重危病人抢救制度进行工作。九、做好抢救室相关工作登记记录工作。 急诊抢救室工作制度一、实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。二、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。非参加抢救人员不得进入抢救室。三、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。四、一切物品实行四固定（定量

33、、定位、定人、定期检查）制度，抢救室物品不准任意挪用或外借。五、药品、器械用后均需和时整理、清理、消毒，消耗部分应和时补充，每日由专人检查，以备再用。六、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。七、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。八、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。九、抢救室工作人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规，严格执行查对制度。十、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师和抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。十一、患者经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或

34、手术室，因病情不宜搬动者，留急诊科继续观察。十二、做抢救室相关工作登记记录工作。危重病人抢救制度一、 抢救人员（值班医师与责任护士）要按岗定位，实行24小时值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。二、抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规进行工作，严格执行查对制度。三、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师和抢救班护士负责，特殊抢救请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。四、医务人员不得对危重急症病人以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。五、医务人员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织

35、工作。六、参加抢救的医务人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。七、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应和时请示上级医师。上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。八、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并和时记录于病历上, 医师要补开医嘱和处方。九、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查人物避免医疗差错。十、抢救的全程情况，必须认真、准确、和时记录。十一、在抢救过程中，应根据实际病情和时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的原因、程度和预后，以利取得患方必要的理解和配合。十二

36、、如因检查、入院、转科等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情和生命体征的稳定与否，以和病员家属或单位在了解病情后的理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由护士护送，必要时医师协同护送，并同时携带必要的急救器械和药品。十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。十四、对危和生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应尽快安排病员直接送手术室抢救，而不必强调常规的术前准备或入院手续，以免延误抢救时机。十五、遇重大抢救突发事件或其他特殊问题，如涉和到法律纠纷的病例，在积极救治的同时，值班医师、护士应和时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解

37、决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，也可向主管院长请示、汇报。因临床需要，医务科或总值班以和相关人员应和时到现场进行协调处理。十六、经抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。十七、抢救病员完毕后，由负责医师和护士（长）做现场评论和初步总结。十八、急诊自动出院的留观病历和死亡病历，由值班护士整理收回后，由科室统一交病案室保存。自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍同门诊病历一起由家属带出院。急诊紧急突发事件处理制度一、抢救流程 24小时开通急救绿色通道（一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后转EICU、ICU、专科病

38、房、抢救室、观察病房等。（二）创伤外科：严重多发伤急诊手术，手术后转EICU，ICU、创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房等。（三）一般急症：处理后专科病房、观察病房、输液室等。二、发生紧急突发事件应急反应急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以和急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按医院规定以和急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以和医院抢救小组的领导。三、院外紧急外派抢救医务人员（一）各科室须服从医务科或总值班（夜间）以和院级领导紧急外派抢救指令。（二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士

39、各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排。医务人员须服从医院的统一安排。（三）急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。四、其他部门配合各有关部门要备足各类救灾物资。根据灾情，救灾物资的使用，由救灾领导小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备和应急交通工具的紧急调用。五、做好相关记录工作和事后总结工作。超声科质量控制制度一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，检查当日送超声波室登记，登记后病员按电脑分诊叫号系统，到

40、指定超声波室检查。二、检查前操作医生应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，要向预备检查的病人详细交待注意事项。三、传染病患者，应排在最后检查，完毕后严格消毒仪器和用具。四、重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应复查。 五、操作医生要熟练各种仪器的操作方法，严格按操作规程进行操作，每项检查必须严肃认真、准确无误。六、和时报告检查结果，报告内容应客观、准确、全面，遇疑难、罕见的病例，应集体讨论会诊后才能报告，并和时与临床医生联系，以便正确处理。七、超声波室诊断报告由操作医生亲笔签名，必要时须经上级医师审签。八、坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，

41、提高诊断质量。九、各种检查记录应统一保管，按顺序号入档。检查记录单一般不外借，特殊情况须经医务科批准并办理借阅手续。十、对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。十一、检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。心电图室工作制度 一、需做检查的病员，由医师填写检查申请单。须做床旁心电图检查者应在申请单上注明“床旁”两字。申请做急诊心电图者，应由主诊医师直接与心电图室电话联系并急送申请单,心电图室应和时安排检查。 二、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步口头报告，当天发正式报告，有疑难病例，应组

42、织集体讨论或与临床医师共同研究和书写报告，必要时随时复查。书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。 三、对申请做运动试验、阿托品试验、心得安试验和食道电生理检查的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。 四、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。 五、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，定期对科内仪器进行检查调试，并做好使用、维修记录。 六、心电图室应男、女诊室分开,并保持整洁，每日进行清扫和更换卫生被服。室内禁止吸烟，传染病患者原则上应专人负责检查，并做好消毒隔离工作。检验科技术质量管理制度一、检

43、验科必须把检验质量放在工作首位，普和提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据医疗机构临床实验室管理办法，全面加强技术质量管理。二、检验科必须建立和健全科、室（组）二级技术质量管理组织，适当安排兼职人员负责技术质量管理工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价和反馈信息，定期向上级报告。三、加强分析前的质量控制，确保标本质量，制订并严格执行标本送检与接收制度，对不符合要求的标本应重新采集。对不能立即检验的标本，应按要求妥善保管。四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操

44、作和维护规程，使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。五、检验科各专业实验室应建立实验室内部质量控制程序并严格执行，如实记录室内质量控制各项数据，定期分析小结。出现质量失控现象时，应当和时查找原因，采取纠正措施，并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动，努力提高质量水平。六、重视分析后的质量控制，实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发，发现检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系。七、加强检验科的信息控制与文件管理，建立完善各种质量和技术记录。八、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生，保证检验科日常工作的正常

45、运转。九、有计划地组织开展人员培训，建立人员技术档案，不断提高技术人员的业务素质。十、制订技术质量管理发展计划与工作计划，并组织实施、定期检查。临床输血申请和会诊制度 为规范医院输血管理，做到科学、合理、安全输血，根据卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定，结合医院实际情况，特制定临床输血申请和会诊制度。一、输血申请（一）申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血；电话、口头备血无效。经治医师给患者输血，应符合输血指征。（二）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液途经传播疾

46、病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字；输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。（三）为配合做好我市医疗临床用血互助金管理的有关规定，经治医师对需要输血的患者应填写用血通知单，嘱患者或其家属办理用血手续。（四）部分血液制品执行预约制度。如新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞、辐照血）必须提前与输血科（血库）预约，以便输血科（血库）能与血站和早预约、分离、洗涤、分装。（五）输血科（血库）人员接到临床用血申请单，根据临床用血需求，和时做好血液的预约或储血工作，确保按期发血，储备中如不能

47、满足临床应和时与申请医师联系，共同协商解决。（六）患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。（七）输血科（血库）应严格核查相关手续，对合格者给予用血，不合格者退回；临床领取用血时，务必认真查对，一经出库原则上不能退回。（八）以上未尽事宜，以卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定为准。二、输血会诊与审核（一）输血会诊制度是保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，和时使患者得到优质的诊疗措施的重要内容之一，也是保障临床输血安全的重要举措。（二）临床输血一次用血、备血量超过200

48、0ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科（血库），由输血科（血库）医师会诊。（三）输血科（血库）医师进行输血会诊时，内容应包括患者是否具有输血适应证，并明确输血成分、用血量和输血时间和输血注意事项等，并提出处理意见。对确需输血的由会诊医师签字同意，并由输血科（血库）主任审核后报医务科批准（急诊用血除外）方可用血，对不符合输血规定的，应提出必要的建议，并指导临床科学、合理、规范用血；急诊用血按绿色通道执行，事后2个工作日内按规定补办手续。（四）对经输血会诊审核同意的，输血科（血库）应尽最大限度保障血液供应。（五）输血会诊单随病历保存。首诊负责制首诊负责

49、制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。一、医院首诊负责制（一）凡来医院就诊的病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危和生命的情况下应就地抢救。（二）属下列情况可以转诊：1.非诊疗范围内的病人；2.病人和家属或单位要求转院者；3.病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置和充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历和知情书上签字同意，并落实好接收医院(指宁波大市范围内的接收医院，下同)后方可转院。二、科室首诊

50、负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应和时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责

51、任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后和时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。（三）对复合伤或涉和多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，和时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后和时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送和

52、病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉和他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。三、医师首诊负责制 医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。（一）首诊医师须按照要求进行病史采集

53、、体格检查、做好必要的辅助检查和病历记录等，对诊断已明确的患者应和时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种和应去的就诊科室。（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后和时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并和时报告相关诊疗组、上级医师或科

54、主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情和抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。（五）对复合伤或涉和多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并和时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员

55、参与抢救。诊断明确后和时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，和时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送和交接手续。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故的，按医院有关规定追究当事人责任。门诊日志管理制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和

56、控制。为规范医务人员的门诊日志登记，特制定本制度。一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登。二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。三、填写内容规范、准确、字迹清楚。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。四、对已发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址和联系方法。五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、疑似传染病患者、病原携带者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、和时、并按规定时间向预防保

57、健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。七、传染病管理领导小组负责对医院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按传染病管理奖惩制度进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病和疫情造成重大损失和不良影响者，依照传染病防治法追究其法律责任。疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情

58、仍不稳定者；病情复杂、涉和多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉和重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以和其它需要讨论的病例。二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论

59、时由经管医师简明介绍病情和诊疗经过。主治医师详细分析病情变化和目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点和重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家

60、参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名和专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨论记录本中讨论内容要与病历记录相符。临床病例(临床病理)讨论一、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。二、临床病例(临床病理)讨论会，可以一个学科举行，

61、也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。三、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍和解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。五、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。死亡病例讨论制度凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例和时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确和治疗护理过程是否和时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验