外科学：肿瘤学概论

《外科学：肿瘤学概论》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学：肿瘤学概论（85页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、l肿瘤：肿瘤：机体中正常细胞在不同的始动与促进机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化因素长期作用下，所产生的增生与异常分化形成的新生物。形成的新生物。l特点：特点：不因病因（致癌因素）消除而停止增生；不因病因（致癌因素）消除而停止增生； 不受生理调节，具有相对的自主性和持续不受生理调节，具有相对的自主性和持续 性生长；性生长； 破坏正常组织与器官。破坏正常组织与器官。 肿瘤的流行病学肿瘤的流行病学 肿瘤已成为严重危害人类健康的常见疾病，其发病率正在不断地上升； 国际癌症研究中心(IARC)，2002年全球癌症新发病例数年全球癌症新发病例数1090万，死亡万，死亡

2、670万，现患病例万，现患病例2400万；预计至万；预计至2020年，年，癌症新发病例数将增加至癌症新发病例数将增加至2000万；万； 死亡病例将达死亡病例将达1200万万 我国卫生部公布，癌症的发病率已超过了心血管疾病，上升到第一位。 l恶性肿瘤的危害性日益突出恶性肿瘤的危害性日益突出l发病率：发病率： 我国新发病例我国新发病例200200万万/ /年；死亡约年；死亡约150150万万/ /年，年，6060以上为消以上为消化系统癌症。化系统癌症。l我国最常见的恶性肿瘤：我国最常见的恶性肿瘤： 地域差异地域差异 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。 农村：胃

3、癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌。农村：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌。 性别差异性别差异 男性：肺癌、胃癌、结直肠癌与前列腺癌男性：肺癌、胃癌、结直肠癌与前列腺癌 女性：乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌和肺癌女性：乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌和肺癌 肿瘤学发展的现状肿瘤学发展的现状 l现代肿瘤学从基因和分子水平阐明肿瘤发展的规律，对肿瘤本质有了更深刻的理解。 l 细胞和组织病理学诊断仍然是肿瘤诊断基础。仪器诊断和实验室检测指标的发展为早期诊断起到重要作用l肿瘤治疗的三大疗法外科手术、外科手术、放射治疗、化学治疗；生物治疗正逐步放射治疗、化学治疗；生物治疗正逐步发展。发展。 命名：组织来源瘤） 癌癌：来源于上

4、皮组织：来源于上皮组织（组织来源癌） 肉瘤肉瘤：来源于间叶组织：来源于间叶组织（组织来源 肉瘤） 胚胎性肿瘤常称为胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤母细胞瘤：神经母细胞：神经母细胞瘤、肾母细胞瘤瘤、肾母细胞瘤 某些恶性肿瘤仍引用瘤或病的传统名称：某些恶性肿瘤仍引用瘤或病的传统名称：恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病等恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病等 ：少数肿瘤在形态上属良性，少数肿瘤在形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转移，从生物学上显示出良性和恶性之间的类型。移，从生物学上显示出良性和恶性之间的类型。如：包膜不完整的纤维瘤、唾液腺混合瘤等。如：包膜

5、不完整的纤维瘤、唾液腺混合瘤等。l尚未完全了解l目前观点：环境与宿主内、外因素交互目前观点：环境与宿主内、外因素交互作用的结果。作用的结果。1.1.化学因素化学因素2.2.物理因素物理因素3.3.生物因素生物因素l8080以上的恶性肿瘤与环境因素有关以上的恶性肿瘤与环境因素有关l烷化剂：烷化剂：有机农药、硫芥、乙酯肺癌、造血器官肿瘤。有机农药、硫芥、乙酯肺癌、造血器官肿瘤。l多环芳香烃类化合物：多环芳香烃类化合物：3,43,4苯并芘皮肤癌、肺癌。苯并芘皮肤癌、肺癌。l氨基偶氮类：氨基偶氮类：染料类膀胱癌、肝癌染料类膀胱癌、肝癌l亚硝胺类：亚硝胺类：食道癌、胃癌、肝癌食道癌、胃癌、肝癌l真菌毒素

6、和植物毒素：真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素肝癌、胃、结肠癌黄曲霉素肝癌、胃、结肠癌l其他：其他：金属（镍、铬、砷）肺癌；氯乙烯肝血管肉瘤；金属（镍、铬、砷）肺癌；氯乙烯肝血管肉瘤；二氯二苯、三氮乙烷（二氯二苯、三氮乙烷（DDTDDT）、苯肝癌）、苯肝癌l电离辐射：电离辐射：X X线防护不当皮肤癌、白血病；吸入线防护不当皮肤癌、白血病；吸入放射性污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤放射性污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤l紫外线：紫外线：皮肤癌，尤其是易感个体（着色性干皮病）皮肤癌，尤其是易感个体（着色性干皮病）l其他：其他：烧伤深疤痕、皮肤慢性溃疡（皮肤鳞癌）、烧伤深疤痕、皮肤慢性溃疡（皮肤鳞癌）、石棉纤维（肺癌

7、）、滑石粉（胃癌）石棉纤维（肺癌）、滑石粉（胃癌） DNA肿瘤病毒l病毒 RNA肿瘤病毒lEB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤l单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒宫颈癌l乙肝病毒、丙肝病毒肝癌l寄生虫l埃及血吸虫膀胱癌；华枝睾吸虫肝癌；日本血吸虫大肠癌l遗传因素遗传因素遗传易感性：缺陷基因遗传易感性：缺陷基因BRCA-1 BRCA-1 乳腺癌；突变乳腺癌；突变APCAPC基因肠道腺瘤病基因肠道腺瘤病肿瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌）肿瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌）l内分泌因素：内分泌因素：乳癌雌激素；子宫内膜癌雌激素。乳癌雌激素；子宫内膜癌雌激素。l免疫因素免疫因素先天免疫缺陷：丙种球蛋白缺乏症白血病、淋巴

8、造先天免疫缺陷：丙种球蛋白缺乏症白血病、淋巴造血系统肿瘤血系统肿瘤后天免疫缺陷：获得性自身免疫性疾病（艾滋病）后天免疫缺陷：获得性自身免疫性疾病（艾滋病）正常细胞正常细胞DNADNA损伤损伤DNADNA修复失败修复失败体细胞基因组突变体细胞基因组突变活化促进生长的癌基因活化促进生长的癌基因灭活肿瘤抑制基因灭活肿瘤抑制基因改变凋亡调节基因改变凋亡调节基因细胞生长失控细胞生长失控细胞凋亡减少细胞凋亡减少克隆性扩增克隆性扩增侵袭和转移侵袭和转移肿瘤的演进肿瘤的演进恶性肿瘤恶性肿瘤血管形成血管形成免疫逃逸免疫逃逸附加突变附加突变遗传性遗传性DNADNA突变见于：突变见于： DNADNA修复有关基因修复

9、有关基因 细胞生长或凋亡基因细胞生长或凋亡基因获得性（环境性）获得性（环境性）DNADNA损伤因素：损伤因素：化学物化学物电离辐射电离辐射病毒病毒l1.1.从遗传的角度上，肿瘤是一种基因病；从遗传的角度上，肿瘤是一种基因病；l2.2.肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果；肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果；l3.3.环境和遗传的致癌因素引起遗传物质的改变。主要环境和遗传的致癌因素引起遗传物质的改变。主要靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因；靶基因是原癌基因和肿瘤抑制基因；l4.4.肿瘤的发生不是单个基因突变的结果，而是一个长肿瘤的发生不是单个基因突变的结果，而是一个长期的，分阶段的、多种基因突变积

10、累的过程；期的，分阶段的、多种基因突变积累的过程；l5.5.机体免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，机体免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。 肿瘤的组织起源肿瘤的组织起源 l肿瘤起源于何种细胞有两种见解： l一种见解为肿瘤由组织内的细胞重新失去分化变为幼稚细胞并具有分裂能力； l另一种见解认为肿瘤来自组织内已存在的干细胞(stem cell)。 l目前研究趋向于肿瘤起源于干细胞。l肿瘤是在具有无限增殖和自我更新潜能的很少一部分细胞的驱动下发生的，这一部分恶性转化的靶细胞即是肿瘤干细胞（cancer stem cel

11、l）。 l 致癌因素 促癌因素 l l周期中的检测点分布在G1-S-G2间期。是DNA修复的经典途径l包括G1、S、G2、M和G0l与肿瘤的恶性程度有关，分为高分化（与肿瘤的恶性程度有关，分为高分化（I I级）、中分化（级）、中分化（IIII级）级） 、低分化（、低分化（IIIIII级）三类。级）三类。l表现在形态上和功能上。与肿瘤恶性程表现在形态上和功能上。与肿瘤恶性程度相关的度相关的1.1.病理形态病理形态：细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不：细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均、不规则巨核等一、染色不均、不规则巨核等2.2.组织化学改变组织化学改变：核酸增多、酶的改变（活性增高

12、或：核酸增多、酶的改变（活性增高或减少）、糖原减少减少）、糖原减少l肿瘤组织无论在肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构细胞形态和组织结构上，都与上，都与其发源的正常组织有不同程度的其发源的正常组织有不同程度的差异差异，这种差，这种差异称为异型性。异称为异型性。l异型性反应了肿瘤组织的异型性反应了肿瘤组织的成熟程度成熟程度（分化程度分化程度）分化程度分化程度 异型性异型性 恶性程度恶性程度 高高 小小 低低 中中 较大较大 中中 低低 大大 高高 未分化未分化 显著显著 很高很高l转移方式分为：直接蔓延、淋巴道转移（区域转移方式分为：直接蔓延、淋巴道转移（区域或跳跃式）、血道转移和种植性转移或跳跃式

13、）、血道转移和种植性转移l淋巴道转移是癌最常见的转移途径淋巴道转移是癌最常见的转移途径l血道转移是肉瘤最常见的转移途径，癌晚期也血道转移是肉瘤最常见的转移途径，癌晚期也发生血道转移，最常见于肝和肺转移发生血道转移，最常见于肝和肺转移l取决于肿瘤的性质、组织、所在部位和取决于肿瘤的性质、组织、所在部位和发展程度。发展程度。l一般早期无明显症状，但内分泌肿瘤和一般早期无明显症状，但内分泌肿瘤和重要部位的肿瘤除外。重要部位的肿瘤除外。l表现不一，但有共同的特点。表现不一，但有共同的特点。l局部表现局部表现肿块：体表或浅在的、深部或内脏的；生长快慢；肿块：体表或浅在的、深部或内脏的；生长快慢；淋巴转移

14、淋巴转移疼痛：疼痛性质不一；常难以忍受；尤以夜间明显。疼痛：疼痛性质不一；常难以忍受；尤以夜间明显。溃疡：体表或胃肠道的肿瘤。溃疡：体表或胃肠道的肿瘤。梗阻：空腔脏器的梗阻（胆道、胃肠道、支气管）梗阻：空腔脏器的梗阻（胆道、胃肠道、支气管）浸润与转移：恶性肿瘤局部浸润、区域淋巴转移、浸润与转移：恶性肿瘤局部浸润、区域淋巴转移、骨转移、癌性骨转移、癌性/ /血性胸腹水等。血性胸腹水等。l良性肿瘤：外生性和膨胀性生长良性肿瘤：外生性和膨胀性生长l恶性肿瘤：侵润性生长恶性肿瘤：侵润性生长恶性肿瘤在肝内转移灶的典恶性肿瘤在肝内转移灶的典型表现型表现 恶性肿瘤在肺内转移灶恶性肿瘤在肺内转移灶l全身症状全

15、身症状非特异性：如贫血、低热、消瘦、乏力等，非特异性：如贫血、低热、消瘦、乏力等，晚期出现恶病质晚期出现恶病质肿瘤功能亢进或低下继发：肾上腺嗜铬细胞肿瘤功能亢进或低下继发：肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、颅内肿瘤瘤、甲状旁腺瘤、颅内肿瘤 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度组织分化程度分化好，异型性小，与分化好，异型性小，与发源组织的形态相似发源组织的形态相似 分化低，异型性大，与发源组织的形分化低，异型性大，与发源组织的形态差别大态差别大核分裂像核分裂像无或稀少，不见病理性无或稀少，不见病理性核分裂像核分裂像多见，并可见病理性核分裂像多见，并可见病理性核分裂像生长速度生长速度缓慢缓慢

16、迅速迅速继发变化继发变化一般较少见一般较少见常发生坏死，出血、溃疡、感染等常发生坏死，出血、溃疡、感染等生长方式生长方式膨胀性或外生性生长，膨胀性或外生性生长，前者常有包膜，边界清前者常有包膜，边界清楚，与周围组织分界清楚，与周围组织分界清楚，可推动楚，可推动浸润性或外生性生长，前者无包膜，浸润性或外生性生长，前者无包膜，与周围组织分界不清楚，固定不易推与周围组织分界不清楚，固定不易推动；后者常伴有浸润性生长动；后者常伴有浸润性生长转移转移不转移不转移常有转移常有转移复发复发手术后很少复发手术后很少复发手术等治疗后易复发手术等治疗后易复发对机体影响对机体影响较小，主要为局部压迫较小，主要为局部

17、压迫或阻塞。如发生在重要或阻塞。如发生在重要器官也可引起严重后果器官也可引起严重后果严重，除压迫、阻塞外，还可破坏原严重，除压迫、阻塞外，还可破坏原发处和转移处组织，引起坏死、出血、发处和转移处组织，引起坏死、出血、感染、恶病质，最后可引起死亡。感染、恶病质，最后可引起死亡。l目的：确定有无肿瘤、明确肿瘤的性质（范围、目的：确定有无肿瘤、明确肿瘤的性质（范围、程度）。程度）。l诊断方法与步骤：诊断方法与步骤：病史病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查/ /内镜检查内镜检查病理形态学检查病理形态学检查l目前缺乏理想的特异性强的早期诊断方法，结合目前缺乏理想的特异性强的早期诊

18、断方法，结合上述的综合诊断是当前早期诊断的有效方法。上述的综合诊断是当前早期诊断的有效方法。l年龄：年龄：儿童胚胎性肿瘤儿童胚胎性肿瘤/ /白血病、青少年肉瘤、中老年白血病、青少年肉瘤、中老年癌癌l病程：病程：良性病程长（出血、感染、恶变例外）；恶性病程短良性病程长（出血、感染、恶变例外）；恶性病程短l个人史和过去史个人史和过去史癌前期病变或相关疾患的病史（癌前期病变或相关疾患的病史（乙乙/ /丙肝；丙肝；EBEB病毒感染、病毒感染、乳头状瘤病毒、萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、肠道息肉乳头状瘤病毒、萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、肠道息肉）行为与环境（行为与环境（吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职

19、业性接触或暴露等吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业性接触或暴露等）家族遗传史（家族遗传史（胃癌、大肠癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等胃癌、大肠癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等）l全身检查：包括一般全身检查、肿瘤转移多全身检查：包括一般全身检查、肿瘤转移多l 见部位的检查和肝、直肠指检等见部位的检查和肝、直肠指检等 l局部检查：局部检查：1.1.肿块的部位：肿块的部位：鉴别（炎症、增生、畸形或肿瘤）；不同鉴别（炎症、增生、畸形或肿瘤）；不同（部位）组织好发肿瘤不一。（部位）组织好发肿瘤不一。2.2.肿瘤的性状：肿瘤的性状：3.3.区域淋巴结或转移灶的检查：区域淋巴结或转移灶的检查：乳腺癌腋下乳腺癌腋下/ /锁骨

20、下锁骨下淋巴；咽部肿瘤颈深部淋巴；肛管淋巴；咽部肿瘤颈深部淋巴；肛管/ /阴道肿瘤腹股沟淋阴道肿瘤腹股沟淋巴巴l常规检查：血、尿、粪便三大常规常规检查：血、尿、粪便三大常规l肿瘤标记物检查肿瘤标记物检查l基因诊断基因诊断l定义：反应肿瘤特征且能被临床检测的物质，定义：反应肿瘤特征且能被临床检测的物质，包括蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、包括蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNARNA、DNADNA等。等。l有较高的特异性和敏感性，但仍存在一定的相有较高的特异性和敏感性，但仍存在一定的相对意义。对意义。l临床意义临床意义: :对无症状人群筛查或发现可疑病例对无症状人群筛查或发现可疑病

21、例对原发灶不明的转移性病例原发肿瘤的发现及探查对原发灶不明的转移性病例原发肿瘤的发现及探查肿瘤临床分期肿瘤转移肿瘤临床分期肿瘤转移有助于肿瘤的鉴别诊断、判断肿瘤恶性程度、估计预后及随有助于肿瘤的鉴别诊断、判断肿瘤恶性程度、估计预后及随访（肿瘤复发与转移的监测、疗效的观察）访（肿瘤复发与转移的监测、疗效的观察）类别肿瘤标记物主要应用方面AFP肝癌CEA肠癌、胃癌、腺癌CA199消化道肿瘤、胰腺癌CA242消化道肿瘤CA724消化道肿瘤CA125卵巢癌CA135乳腺癌CA50乳腺癌、肺癌CK19上皮肿瘤LTA非小细胞肺癌PSA、fPSA、cPSA 前列腺增生或癌Fer肝癌、乳癌HCG滋养叶细胞肿瘤

22、、生殖细胞肿瘤AKP成骨细胞肉瘤、肝癌PAP前列腺癌NSE肺小细胞癌、类癌TG甲状腺癌术后随访CT甲状腺髓样癌PTH甲状旁腺肿瘤INS胰岛细胞瘤GH垂体肿瘤PRL垂体肿瘤胚胎抗原类蛋白质类酶类激素l根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。这些特定的基因包括癌基因的特定基因存在。这些特定的基因包括癌基因的激活或过度表达、抑癌基因的突变激活或过度表达、抑癌基因的突变/ /丢失、微丢失、微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复、错卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复、错配修复基因突变等配修复基因突变等l常用以检测的癌基因和抑癌基因有：常用以检测的癌

23、基因和抑癌基因有：癌基因：癌基因：HER-2/neuHER-2/neu、rasras、mycmyc抑癌基因：抑癌基因： p53p53、RbRb、APCAPC、DCCDCCl意义：早期诊断、估计预后发现淋巴意义：早期诊断、估计预后发现淋巴/ /血液转血液转移、判断预后移、判断预后l诊断诊断l术前规划术前规划l治疗治疗l透视与平片透视与平片l造影检查造影检查应用对比剂（钡餐、钡灌肠、碘剂）应用对比剂（钡餐、钡灌肠、碘剂）器官造影：肾盂（静脉、逆行输尿管插管）造影、器官造影：肾盂（静脉、逆行输尿管插管）造影、口服胆囊造影、胆道、胰管（内镜下逆行）口服胆囊造影、胆道、胰管（内镜下逆行） 血管造影：肝动

24、脉、颈动脉、腹腔动脉血管造影：肝动脉、颈动脉、腹腔动脉空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤l特殊特殊X X线显影术线显影术（硒静电、钼靶（硒静电、钼靶X X线）线）lCTCT：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结质性肿块及淋巴结lMRIMRI：神经系统和软组织：神经系统和软组织l超声显像：判断囊性、实质性肿块、超声显像：判断囊性、实质性肿块、超声引导活检超声引导活检l放射性核素显影（包括放射性核素显影（包括PET-CTPET-CT）：甲）：甲状腺肿瘤、肝脏肿瘤、骨肿瘤、脑肿状腺肿瘤、肝脏肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤、大肠

25、癌瘤、大肠癌l内镜检查：诊断、活检、治疗、内镜内镜检查：诊断、活检、治疗、内镜下逆行造影下逆行造影l诊断诊断l治疗治疗l食管镜、胃镜、结肠镜、气管镜、腹腔食管镜、胃镜、结肠镜、气管镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜、子宫镜镜、膀胱镜、阴道镜、子宫镜l临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺。刺。l病理组织学检查：根据肿瘤部位、大小病理组织学检查：根据肿瘤部位、大小和性质应用不同的取材方法（完整切除、和性质应用不同的取材方法（完整切除、穿刺活检），对于色素性结节或痣尤其穿刺活检），对于色素性结节或痣尤其疑黑

26、色素瘤者不做切取或穿刺取材。疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。l目的：合理制定治疗方案、疗效评价、目的：合理制定治疗方案、疗效评价、判断预后判断预后l常用分期方法：常用分期方法：TNMTNM分期法分期法lT T：TumorTumor，表示肿瘤，根据一个特定肿，表示肿瘤，根据一个特定肿瘤的体积，分为四级，分别用瘤的体积，分为四级，分别用T1T1、T2T2、T3T3、T4T4表示，肿瘤越大，级别越高。表示，肿瘤越大，级别越高。l N N：Lymph NodeLymph Node，表示淋巴结转移的情况。，表示淋巴结转移的情况。lNoNo：没有淋巴结转移。：没有淋巴结转移。lN1N1：只有少数淋巴结转移

27、。：只有少数淋巴结转移。lN2N2：较多淋巴结转移。：较多淋巴结转移。lM M：MetastasisMetastasis，表示有无远处转移。，表示有无远处转移。l Mo Mo、M1M1、M2M2l预防分级 具体方法 目的l一级预防 消除和减少可能的致癌因素， 防止癌症的发生l二级预防 早期发现、早期诊断与早期治疗 降低癌症的死亡率 l三级预防 诊断与治疗后的康复、对症治疗 改善生活质量，l 减轻痛苦、延长生命l l据据WHOWHO统计：晚期癌症患者中统计：晚期癌症患者中50%50%以上有以上有疼痛，疼痛，30%30%会出现严重的剧烈疼痛。会出现严重的剧烈疼痛。l全球有全球有350350万的癌痛

28、患者得不到及时处理，万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有在中国每天有100100万的癌症患者遭受疼痛万的癌症患者遭受疼痛折磨。折磨。l癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。原因原因比例比例 举例举例肿瘤侵犯肿瘤侵犯70-80%70-80%癌肿压迫，软组织浸润癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关肿瘤治疗相关8-10%8-10%手术，放化疗后损伤手术，放化疗后损伤肿瘤相关肿瘤相关6-8%6-8%褥褥伧伧与肿瘤无关与肿瘤无关6-8%6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛关节炎，动脉瘤，末梢神经痛l非吗啡类非吗啡类吗啡类吗啡类强吗啡类强吗啡类药物以外的治药物以外的治疗。疗。l小剂

29、量开始，视止痛效果渐增量。小剂量开始，视止痛效果渐增量。l口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药l定期给药：可保证疼痛的连续缓解。定期给药：可保证疼痛的连续缓解。 阶梯阶梯 方案方案 代表药物代表药物轻度疼痛轻度疼痛非阿片类非阿片类+ +辅助药辅助药意施丁（消炎痛控释片）意施丁（消炎痛控释片）中度疼痛中度疼痛弱阿片类弱阿片类+ +非阿片类非阿片类+ +辅助药辅助药奇曼丁（曲马多缓释片）奇曼丁（曲马多缓释片）重度疼痛重度疼痛强阿片类强阿片类+ +非阿片类非阿片类+ +辅助药辅助药美施康定美施康定l良性肿瘤及临界性肿瘤：手术切除为良性肿瘤及临界性肿瘤：手术切除

30、为主（彻底切除）主（彻底切除）l恶性肿瘤：综合治疗恶性肿瘤：综合治疗I I期期: : 手术治疗为主手术治疗为主IIII期：期： 局部治疗为主（手术、放疗），辅以局部治疗为主（手术、放疗），辅以有效的全身化疗。有效的全身化疗。IIIIII期：综合治疗（术前、术中、术后放疗或期：综合治疗（术前、术中、术后放疗或化疗）化疗）IVIV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗l根治性手术：根治性手术：原发癌所在器官的部分或全部，原发癌所在器官的部分或全部，周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾污或扩散（不接触技术、结扎回流静脉）污或扩

31、散（不接触技术、结扎回流静脉）l扩大根治术：扩大根治术：在根治范围基础上适当切除附件在根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结器官和区域淋巴结l减瘤手术或姑息手术：减瘤手术或姑息手术：以手术解除和减轻痛苦以手术解除和减轻痛苦l其他：其他：激光、超声、冷冻激光、超声、冷冻一，明确诊断 肿瘤的诊断包括病理诊断和临床分期 某些病例在术前难以取得病理诊断，应在术 中取材做快速切片。 分期常用的是国际抗癌联盟制定的TNM国际分 期法，治疗前的临床分期(cTNM)为术前制订治 疗方案主要依据之一，术后的临床病理分期 （pTNM）则为术后辅助治疗及预后估计的重要 依据。 二，制定合理的治疗方案 一般的原则

32、是： 早期癌，争取手术根治； 局部晚期癌肿，估计难以切除的局部病 变，先做术前化疗、放疗，待肿瘤缩小后再 手术 三，选择合理的术式 1，术式的选择必须遵守下列原则 必须依据各种肿瘤病理及生物学特性选择术式 上皮癌常有淋巴道转移，应将区域淋巴结清除彻底 （原位癌和早期浸润癌可除外）； 肉瘤易局部复发而很少发生淋巴转移，应做广泛切 除而不做常规区域淋巴结清除； 食管癌、胃癌、大肠癌等有多中心起源的特点，其 切除的范围应尽量扩大； 2，保证足够的切除范围，争取手术治愈。l 切除范围应遵照“两个最大”的原则，即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保护正常组织。l 当两个有矛盾时应服从前者。 四，避免医源性播

33、散 具体要求： 1，有严格的无瘤观念。 2，探查由远至近，动作轻柔。 3，不接触的隔离技术 4，尽量锐性分离，避免钝性分离 5，先结扎阻断输出静脉，后结扎处理动脉 6，先清扫远处淋巴结，后清扫临近淋巴结 7，严格遵循连续整块切除，禁忌将肿瘤分块切出， 切除后，创面用大量无菌水（蒸馏水）冲洗。 一，诊断性手术 1，穿刺活检 准确性较高，术前应用外，在术中也用此 方法以明确诊断（如胰腺肿块） 2，切取活检 较大的体表肿瘤、骨肿瘤常做切取活检； 内脏肿瘤需做复杂的手术或难于切除时为决 定术式或为其他 治疗取得病理学证据3，切除活检最常用于较小的肿块l 临床怀疑黑色素瘤者应切除足够范围 （禁做切取活检

34、）l 对“乳头状瘤”和“息肉”的切除 活检应切除足够的基底组织。二，治愈性手术l 目的是彻底切除肿瘤以期治愈。l 治愈性手术的最低标准要求切缘在肉眼及病理上未 见肿瘤l 治愈性手术对上皮癌来说为根治术，所谓根治术是指 将肿瘤所在器官的大部分或全部连同其区域淋巴结整 块切除。l 治愈性手术对肉瘤来说指广泛切除术，所谓广泛切 除应包括肿瘤所在组织的全部及其邻近深层软组织整 块切除。三，姑息性手术l 包括姑息性肿瘤切除术和减症术。l 姑息性肿瘤切除术是指对原发灶或其转移灶切除不彻 底(肉眼不干净或病理见有癌残留)而不能根治的手术。l 减症术则根本没有切除病灶而仅做解除肿瘤有关症状 的手术。 七，癌症

35、的预防性手术l 隐睾患者做睾丸复位l 先天性多发性结肠息肉患者做结肠切除术l 口腔、外阴白斑做白斑切除术l 易摩擦部位的黑痣切除术六，重建与康复手术l 舌癌切除后肌皮瓣舌再造l 口颊癌切除手术后各种肌皮瓣再造l创伤小l出血少l恢复快l切口小l根治性化疗根治性化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、BurkittBurkitt淋巴瘤、急淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病性淋巴细胞白血病长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等等l选用公认的标准化疗方案选用公认的标准化疗方案l足疗程，足剂量足疗程，足剂量l

36、辅助化疗辅助化疗（术前、术中、术后）（术前、术中、术后）l根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。一部分。l术后尽早开始化疗术后尽早开始化疗l应用标准方案应用标准方案l乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等l新辅助化疗新辅助化疗手术或放射治疗前的化疗手术或放射治疗前的化疗增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应肿瘤对化疗的反应应用标准方案应用标准方案适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤适于部分头颈癌，非小细胞肺

37、癌，骨肉瘤l姑息性化疗姑息性化疗晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量非根治性治疗，注意权衡化疗利弊非根治性治疗，注意权衡化疗利弊非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶黑，胰腺非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶黑，胰腺癌等癌等 按作用原理按作用原理1.1.细胞毒素类：烷化剂类如环磷酰胺、氮芥、卡氮细胞毒素类：烷化剂类如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀芥、洛莫司汀2.2.抗代谢类：抗代谢类：FUFU、MTXMTX3.3.抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素4.4.生物碱类：生物碱类：VCRVCR

38、、VP-16VP-16、VM-26VM-265.5.激素类：三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾激素类：三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松6.6.其他：甲基苄肼、羟基尿、顺铂等其他：甲基苄肼、羟基尿、顺铂等 嘌嘌呤呤合合成成 嘧嘧啶啶合合成成 6 6M MP P，6 6T TG G H HU U(抑制嘌呤环的合成和核苷酸的转变) 核核苷苷酸酸 (抑制核苷酸还原酶) M MT TX X 5 5- -F FU U(抑制嘌呤环合成和dTMP合成 ) 脱脱氧氧核核苷苷酸酸 (抑制dTMP合成 ) A Ar ra a- -C C B BL L

39、M M (抑制DNA多聚酶) D DN NA A (损伤DNA并阻碍修复 )烷烷化化剂剂，D DD DP P，亚亚硝硝脲脲类类 A AD DR R, ,D DN NA A, ,A Ac ct t- -D D (与DNA交叉连结) R RN NA A (嵌入DNA，抑制RNA合成) L L- -A AS SP P 蛋蛋白白质质合合成成 紫紫杉杉醇醇类类 (使L门冬酰胺水解 ) (抑制微管解聚 ) 长长春春碱碱类类 有有丝丝分分裂裂 (抑制微管聚合)静脉：大剂量冲击、中剂量间断；静脉：大剂量冲击、中剂量间断； 小剂量维持；联合用药小剂量维持；联合用药口服口服肌肉肌肉局部：瘤内、腔内注射；动脉内注入

40、（局部：瘤内、腔内注射；动脉内注入（TAITAI、 TAETAE）；局部灌洗、局部涂抹）；局部灌洗、局部涂抹等等 l白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少l消化道反应消化道反应l毛发脱落毛发脱落l血尿血尿l免疫功能降低，感染等免疫功能降低，感染等l根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗，近年来发分子事件的干预阻断与治疗，近年来发展迅速，是新的分子靶向治疗展迅速，是新的分子靶向治疗美罗华：美罗华：CD20CD20阳性的阳性的B B淋巴细胞淋巴瘤抗体淋巴细胞淋巴瘤抗体HercptinHercptin（EGFREGFR抗体）：抗体）：Her2Her

41、2基因阳性表达的乳腺基因阳性表达的乳腺癌癌格列卫：针对格列卫：针对CD117CD117阳性的阳性的GISTGIST、白血病、白血病AngiostatinAngiostatin：抗血管生成：抗血管生成l 电磁辐射：深度电磁辐射：深度X X线、线、射线、射线、l放射治疗源放射治疗源 各种同位素如镭、各种同位素如镭、6060钴钴l 粒子辐射：粒子加速器（电子束、中子束）粒子辐射：粒子加速器（电子束、中子束）l治疗方法：治疗方法： 外照射外照射; ; 内照射内照射l 高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发l 性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤性骨髓瘤、肾母细

42、胞瘤等低分化肿瘤l肿瘤敏感性肿瘤敏感性 中度敏感：鳞癌、基底细胞癌、宫颈鳞癌、中度敏感：鳞癌、基底细胞癌、宫颈鳞癌、l 鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌l 低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤l副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应l远距离照射，又称外照射远距离照射，又称外照射l近距离照射，又称内照射近距离照射，又称内照射l立体定向放射，如立体定向放射，如X X刀、刀、 刀刀l适形放射治疗。适形放射治疗。 非特异性免疫治疗：接种卡介苗、非特异性免疫治疗：接种卡介苗、l免疫治疗免疫治疗 麻疹疫苗；干

43、扰素；麻疹疫苗；干扰素；IL2 特异性免疫治疗：自身或异体瘤苗特异性免疫治疗：自身或异体瘤苗 肿瘤免疫核糖核酸肿瘤免疫核糖核酸l基因治疗：细胞因子、基因工程肿瘤瘤苗、肿基因治疗：细胞因子、基因工程肿瘤瘤苗、肿瘤药物基因疗法、调整细胞遗传系统的基因疗瘤药物基因疗法、调整细胞遗传系统的基因疗法法l配合化疗、放疗和手术后治疗配合化疗、放疗和手术后治疗l定期定期l三年、五年、三年、五年、1010年生存率年生存率l影响转归和预后的因素：肿瘤的性质、影响转归和预后的因素：肿瘤的性质、治疗的彻底性治疗的彻底性l来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤l与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别l皮肤乳头状瘤：表皮

44、乳头样结构的上皮增生， 易恶变为皮肤癌。l 基底不平整；向表皮下延伸。l鉴别诊断l乳头状疣： 乳头向外突出，基底平整， 病毒所致，l 不向表皮下伸延。 非真性肿瘤l老年性色素疣：斑块样高出皮面，黑色，基底 局部扩大增高、 l 平整，不向表皮下延伸。 出血破溃则有l 恶变可能。l 皮肤基底细胞癌 鳞状细胞癌l来源 皮肤或附件基底细胞； 继发于慢性溃疡/窦道/疤痕l外观 质硬，色素增多；鼠咬样溃疡 早期溃疡；表面菜花样；边缘隆l 起不规则；底部不平；易出血l 常伴感染、恶臭l生长速度 缓慢； 缓慢l生长方式 浸润生长 可局部浸润生长l转移 很少血道/淋巴转移 可以淋巴转移l治疗 早期手术 手术为主

45、，区域淋巴结清扫l放射治疗 敏感 敏感，但不易根治l 皮内痣皮内痣 交界痣交界痣 混合痣混合痣l表皮下真皮层 基底细胞层 皮内痣、交界痣混合存在l高出皮面，表面光滑 局部扁平，色素l可有汗毛 较深l少见恶变 局部外伤、感染后 易恶变。色素加深、变大，或有l 易恶变 瘙痒、疼痛、溃疡、出血时恶变l 可能l黑色素瘤黑色素瘤：高度恶性，发展迅速，易转移。需广泛彻底切除和区域淋巴结清扫。晚期切除难以根治者可行冷冻或免疫治疗。l正常脂肪样组织的瘤状物；境界清楚，分叶状，质软假囊性感，无痛，生长缓慢。深部者可以恶变。l痛性脂肪瘤：多发脂肪瘤瘤体常较小，对称性，有家族史，伴疼痛l纤维黄色瘤：纤维黄色瘤：多见

46、于躯干、上肢。由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展而来。位于真皮层及皮下；伴出血，故可见褐色素，呈咖啡色，质硬，边界不清呈浸润感；直径1CM以内，增大应怀疑纤维肉瘤变。l隆突性皮纤维肉瘤：隆突性皮纤维肉瘤：多见于躯干。来源于真皮层。表面皮肤光亮，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。为低度恶性，有假包膜，易复发。可以血道转移。l带状纤维瘤：带状纤维瘤：位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。系非真性肿瘤，但无明显包膜。需要完整切除l神经鞘瘤：分为中央型；边缘型l神经纤维瘤：多发且对称，有家族聚集倾向。大多无症状，但可伴明显的疼痛、皮肤咖啡样色素斑。本病可伴智力低下或不明原因的头疼、头晕。l象皮样肿型：由致密

47、的纤维成分组成，中央为血管窦。好发于头顶或臀部l毛细血管瘤：大多为错构瘤，出生时或生后早期即见皮肤红点或小斑块。逐渐增大，红色加深并隆起。一年内可停止生长或消退。早期手术或冷冻治疗、X线照射。l海绵状血管瘤：由小静脉和脂肪组成。多位于皮下，也可以在深部肌肉、骨、内脏。质地软而界限不清，部分有完整包膜。应早期手术切除。 l蔓状血管瘤：由较粗的迂曲血管（大多为静脉，也有动脉或动静脉瘘）组成。常见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性，或血管杂音和触及硬结。l皮样囊肿皮样囊肿：为囊性畸胎瘤，好发于眉梢或颅骨骨缝。l皮脂囊肿皮脂囊肿：非真性肿瘤，系皮脂腺外排受阻所致的潴留性囊肿。表面见皮脂腺开口的小黑点。内含皮脂和表皮角化物集聚的油脂样“豆渣物”。l表皮样囊肿表皮样囊肿：外伤所致的表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿。囊肿壁由表皮组成，囊内为角化鳞屑。l腱鞘或滑液囊肿腱鞘或滑液囊肿：非真性肿瘤，浅表滑囊慢性劳损所致。