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1、LOGOLOGO1 1例腹水待查患者例腹水待查患者的药学监护的药学监护治治 疗疗 小小 结结Contents病病 情情 介介 绍绍药药 学学 监监 护护病病 情情 简简 介介患者基本信息患者基本信息 姜某，女，姜某，女，7878岁，已婚岁，已婚腹胀、腹痛腹胀、腹痛4 4月余月余主主 诉诉 病史：病史：患者于患者于20132013年年4 4月月上楼摔倒后上楼摔倒后出现出现腹胀腹胀，逐渐，逐渐加重，出现加重，出现全身浮肿，胸闷气短，伴纳差、乏力全身浮肿，胸闷气短，伴纳差、乏力，无，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻，无发热、恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽，无头痛、头晕，
2、于当地医院就诊，查咳嗽，无头痛、头晕，于当地医院就诊，查CTCT示腹水，示腹水，盆腔积液，诊断为盆腔积液，诊断为腹水，丙型病毒性肝炎腹水，丙型病毒性肝炎，给予对症，给予对症治疗后好转出院。近日治疗后好转出院。近日上述症状再次出现上述症状再次出现，并出现，并出现脐脐周部阵发性隐痛周部阵发性隐痛，无放散，伴低热，与进食、体位无，无放散，伴低热，与进食、体位无关关。病病 情情 简简 介介既往史既往史 既往既往冠心病史冠心病史，长期口服，长期口服小剂量阿小剂量阿司匹林司匹林，否认，否认“高血压高血压”、“糖尿糖尿病病”、等疾病史，发现、等疾病史，发现丙肝病史丙肝病史6 6年年，阑尾炎手术史。阑尾炎手术
3、史。查体查体查体：查体：T T：36.536.5，P:87P:87次次/ /分，分，R:18R:18次次/ /分，分，BP:116/55mmHgBP:116/55mmHg，皮肤，皮肤粘膜无粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。黄染，无肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆腹部膨隆，脐周压痛脐周压痛，无反跳痛，无反跳痛，腹部触诊柔韧腹部触诊柔韧感感，未触及明显包块，未触及明显包块，移动性浊音移动性浊音阳阳性。性。辅助检查辅助检查 20132013年年4 4月于当地医院查月于当地医院查CTCT示示腹水腹水，盆，盆腔积液。我院腹部超声示腹腔直径腔积液。我院腹部超声示腹腔直径7.5cm7.5cm液性暗区液性暗区。药药 学学 监
4、监 护护初始治疗药物方案初始治疗药物方案用药目的用药目的药物名称药物名称用法用量用法用量利尿利尿呋塞米片呋塞米片螺内酯片螺内酯片20mg 20mg 口服口服 3/3/日日20mg 20mg 口服口服 2/2/日日保肝保肝复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺注射液注射液+0.9%+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液160mg 160mg 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日100ml 100ml 静脉续滴静脉续滴 1/1/日日入院诊断：入院诊断：1 1、腹腔积液、腹腔积液 2 2、丙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎药药 学学 监监 护护2013.08.31（D2） 患者自述入院后排尿次数增多，尿急，末端
5、尿痛，患者自述入院后排尿次数增多，尿急，末端尿痛，尿常规化验回报尿液白细胞尿常规化验回报尿液白细胞WBC WBC 阳性；白细胞（高阳性；白细胞（高倍镜视野）倍镜视野）9.80/HPF9.80/HPF。补充诊断：尿路感染补充诊断：尿路感染 尿路感染常见病原菌为革兰氏阴性杆菌，例尿路感染常见病原菌为革兰氏阴性杆菌，例如大肠埃希杆菌，其次为支原体、衣原体、真菌。如大肠埃希杆菌，其次为支原体、衣原体、真菌。抗感染：左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染：左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g ivdrip qd0.5g ivdrip qd监护：喹诺酮类药物可能会引起一过性肝功能异常，且监护：喹诺酮类药物可能会引起一过
6、性肝功能异常，且患者既往有丙肝病史，老年女性，应密切监测患者肝功患者既往有丙肝病史，老年女性，应密切监测患者肝功能，如若出现肝酶进行性升高，应立即停药。能，如若出现肝酶进行性升高，应立即停药。药药 学学 监监 护护2013.09.01（D3） 患者自述腹胀感较前减轻。化验检查结果：腹部患者自述腹胀感较前减轻。化验检查结果：腹部CTCT示盆腔及示盆腔及腹腔大量积液腹腔大量积液、心包少量积液。肝肾功生化示、心包少量积液。肝肾功生化示球蛋白球蛋白41.40g/L41.40g/L、血清、血清r-r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶21U/L21U/L、血清血清白蛋白测定白蛋白测定36.2g/L36.2g/L、
7、血清碱性磷酸酶、血清碱性磷酸酶46U/L46U/L、血清天、血清天门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶22U/L22U/L、血清丙氨酸氨基转移酶、血清丙氨酸氨基转移酶9U/L9U/L。血沉血沉35mm/h35mm/h，血清结核杆菌抗体阴性。，血清结核杆菌抗体阴性。停用：复方二氯醋酸二异丙胺注射液停用：复方二氯醋酸二异丙胺注射液药药 学学 监监 护护 是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 多继发于肺结核或体内其他部位结核病 中轻年多见，女性较多见,男女之比约为2 1 感染途径：腹腔内结核病变直接蔓延，血行播散。药药 学学 监监 护护一、全身中毒症状：午后低热、盗汗、一、全身中毒症状：午后低热
8、、盗汗、营养不良、消瘦营养不良、消瘦；二、二、腹痛腹痛：疼痛多位于：疼痛多位于脐周脐周、下腹，有时在全腹；、下腹，有时在全腹；三、腹胀：常有三、腹胀：常有腹胀感腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。伴有的肠功能紊乱引起。四、腹部触诊：四、腹部触诊：腹腹壁柔韧感腹腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特是结核性腹膜炎的临床特征。征。五、五、腹水腹水：腹水以小量至中等量为多见：腹水以小量至中等量为多见六、腹部包块：常位于脐周，也可见于其他部位。六、腹部包块：常位于脐周，也可见于其他部位。 药药 学学 监监 护护一、治疗原则：一、治疗原则：早期、规律、适量、联合
9、和全程早期、规律、适量、联合和全程二、休息和营养饮食。二、休息和营养饮食。三、抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。三、抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。四、大量腹水患者：放腹水，腹腔内注射异烟肼。四、大量腹水患者：放腹水，腹腔内注射异烟肼。五、激素治疗：重症患者可给予糖皮质激素。五、激素治疗：重症患者可给予糖皮质激素。六、手术治疗：并发肠梗阻、肠穿孔的患者。六、手术治疗：并发肠梗阻、肠穿孔的患者。药药 学学 监监 护护 方法：左前臂屈侧中部皮内注射方法：左前臂屈侧中部皮内注射PPDPPD（结素的纯结素的纯蛋白衍生物蛋白衍生物）液）液0.1ml0.1ml，48-72h48-
10、72h后测量皮肤硬结后测量皮肤硬结的直径。的直径。 判断标准：判断标准： 1. 1.阴性阴性4mm4mm； 2. 2.弱阳性弱阳性5-9mm5-9mm； 3. 3.阳性阳性10-19mm10-19mm； 4. 4.强阳性强阳性20mm20mm或局部出现水泡、坏死或局部出现水泡、坏死2013.09.02（D4）嘱患者于沈阳市结核病医院行嘱患者于沈阳市结核病医院行PPDPPD试验试验药药 学学 监监 护护2013.09.03（D5） 患者现患者现无尿频、尿急、尿痛无尿频、尿急、尿痛，腹痛、腹胀有所缓，腹痛、腹胀有所缓解，无发热，尿量解，无发热，尿量1600ml1600ml。复查尿常规回报。复查尿常
11、规回报白细胞白细胞WBC WBC 阴性；白细胞（高倍镜视野）阴性；白细胞（高倍镜视野）3.80/HPF3.80/HPF。 停用左氧氟沙星氯化钠注射液。停用左氧氟沙星氯化钠注射液。2013.09.04（D6） 患者今日行胃镜检查示患者今日行胃镜检查示糜烂性胃炎糜烂性胃炎。复查肝功示。复查肝功示血清直接胆红素测定血清直接胆红素测定 2.5umol/L2.5umol/L、血清总胆红素测定、血清总胆红素测定7.7umol/L7.7umol/L。血清丙氨酸氨基转移酶。血清丙氨酸氨基转移酶 9U/L9U/L、血清碱性、血清碱性磷酸酶磷酸酶 59U/L59U/L、血清天门冬氨酸氨基转移酶、血清天门冬氨酸氨基
12、转移酶19U/L19U/L。血清钾离子血清钾离子3.3mmol/L3.3mmol/L。药药 学学 监监 护护仅见饭后饱胀、泛酸、嗳气、无规律性腹痛等仅见饭后饱胀、泛酸、嗳气、无规律性腹痛等消化不良症状。消化不良症状。一般无需药物治疗，注意饮食、休息。一般无需药物治疗，注意饮食、休息。老年女性，既往冠心病史，长期口服小剂量阿老年女性，既往冠心病史，长期口服小剂量阿司匹林，属于消化道溃疡的高危人群。司匹林，属于消化道溃疡的高危人群。1.1.抑酸、保护胃黏膜：抑酸、保护胃黏膜： 埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片 40mg 40mg 口服口服 qdqd； 2.2.补钾：氯化钾缓释片补钾：氯化钾缓释
13、片 0.5g 0.5g 口服口服 tidtid药药 学学 监监 护护2013.09.05（D7） 患者结核菌素试验（患者结核菌素试验（PPDPPD）结果为）结果为阳性阳性。拟行腹。拟行腹腔穿刺术腔穿刺术放腹水放腹水，送检腹水行进一步检验，明确结核，送检腹水行进一步检验，明确结核性腹膜炎诊断。性腹膜炎诊断。多为草黄色渗出液，静置后有自然凝块多为草黄色渗出液，静置后有自然凝块; ;少数少数淡血性淡血性, ,偶见乳糜性。偶见乳糜性。一般比重一般比重1.0181.018，蛋白含量，蛋白含量30g/L30g/L，白细，白细胞计数胞计数500500106106L L，以淋巴细胞为主。，以淋巴细胞为主。腹水
14、普通细菌培养阴性，浓缩可能会找到结腹水普通细菌培养阴性，浓缩可能会找到结核分枝杆菌。核分枝杆菌。药药 学学 监监 护护2013.09.06（D8） 患者今日拟行腹腔穿刺术放腹水，但因腹腔积液患者今日拟行腹腔穿刺术放腹水，但因腹腔积液量偏少，只抽取到量偏少，只抽取到5ml5ml草绿色液体。腹部超声示腹腔草绿色液体。腹部超声示腹腔可见可见3.2cm3.2cm液性暗区。复查血清钾离子液性暗区。复查血清钾离子 4.0mmol/L4.0mmol/L。 停用氯化钾缓释片。停用氯化钾缓释片。2013.09.07（出院）（出院）埃索美拉唑镁肠溶片埃索美拉唑镁肠溶片 40mg 40mg 口服口服 qd qd 嘱患者口服抑酸药一个月后，复查胃镜。嘱患者口服抑酸药一个月后，复查胃镜。LOGOLOGO
临床病例分析：1例腹水待查患者的药学监护
