医学交流课件：如何解读超声心动图报告-心包积液

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1、内容提要n心包的解剖与心包疾病的分类n心包积液病理生理学n心包积液的超声检查及常见认识误区n病例分享心包的解剖：认识误区n 选择题：心包腔位于。p 心肌和心包之间p 浆膜心包和纤维心包之间p 脏层心包和壁层心包之间p 以上都不对心包纤维心包（外）浆膜心包（内）壁层脏层心包腔（15-30ml）心包疾病的病因心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎和心包肿瘤感染性非感染性病毒感染结核菌感染性病毒性（常见）肠道病毒(柯萨奇；Echo);疱疹病毒(EBV,CMV,HHV6);腺病毒etc细菌性结核分枝杆菌（常见，其他少见）；立克次体肺炎球菌链球菌etc真菌（罕见）组织浆菌etc寄生虫（罕见）棘球绦虫；

2、弓形虫非感染性免疫（常见）SLE，类风湿；血管炎etc肿瘤原发肿瘤（少见，间皮瘤）；转移瘤（常见，肺癌/乳腺癌/淋巴瘤）代谢尿毒症；粘液性水肿；神经性厌食；etc创伤早发性(直接或间接，少见)；迟发性（心包损伤Syn常见，如心梗后Syn，创伤后，开胸或介入术后，）药物（少见）狼疮样Syn（普鲁卡因胺etc）；抗肿瘤药(常合并心肌病)；etc其他（常见）淀粉样变性；主动脉夹层；肺高压；心衰其他（不常见）先天性部分或完全心包缺失心包疾病的病因构成心包综合征内容提要n心包的解剖与心包疾病的分类n心包积液病理生理学n心包积液的超声检查及常见认识误区n病例分享心包积液的病因n原发性 继发性 全身系统疾病

3、急性、亚急性或慢性过程n常见病因：心包积液n正常的心包囊内有 10ml-50 ml 的液体，在心包膜间充当润滑剂。任何病理过程引起炎症时，都能增加心包积液的产生（渗出液）。另外一种机制可能与充血性心力衰竭或肺动脉高压引起静脉压力升高，使心包积液吸收减少（漏出液）。n心包积液可以根据表现分为急性、亚急性、慢性；部位分为周围性和包裹性；血液动力学受影响分为无、心包填塞、积液缩窄型；成分为渗出液、漏出液、血性、空气或细菌产生的气体；及超声心动图半定量分为轻度（10 mm）、中度（10mm-20 mm）、大型（20 mm）。很大一部分心包积液患者无临床症状，仅是在 X 线，超声心动图检查时发现。病理生

4、理n 代偿期:通过增加静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排出量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压。n 失代偿期：升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速心率使心室舒张期缩短和充盈减少；不再增加每分钟心排出量；小动脉收缩达到极限。n 心包填塞：动脉血压下降，导致心排出量显著下降，循环衰竭而休克。心包积液诊治流程心包填塞？细菌性或肿瘤性？心包穿刺引流查找病因炎症标记物升高？是否是否经验性抗炎治疗已知相关疾病？是否治疗原发病大量心包积液？是否心包穿刺引流（3个月）随访内容提要n心包的解剖与心包疾病的分类n心包积液病理生理学n心包积液的超声检查及常见认识

5、误区n病例分享超声心动图检查n 明确有无心包积液n 确定心包积液的部位和积液量n 评价心包疾病的血流动力学状况n 诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内病变等n 在监测、评估治疗过程，提高心包穿刺的准确与安全性明确有无心包积液认识误区一：超声心动图是金标准量大的心包积液比量小更容易确诊鉴别诊断包括、胸腺、心包肿瘤或囊肿、纤维化或钙化性心包炎、心外膜脂肪认识误区二：大量的积液就不会误诊这三位患者，哪个是心包积液？心包积液-胸腔积液如何鉴别？n 寻找壁层心包：若能在积液之间看到心包影，则为胸腔积液n 寻找主动脉：如何积液位于主动脉后下方，则为胸腔积液n 进一步结合CT，CT对于纵膈里、心脏外结构显

6、示比较清楚心包积液的超声定量微量、少量、中量、大量、海量尚无明确的标准，M型超声的半定量方法，通常认为最大舒张期暗区10mm时，积液为少量；在10-19mm，则为中量；20mm,则为大量；二维超声法： 积液仅出现在房室沟之后或轻度向下延伸但未达到心尖，为少量积液（500ml）时，积液仍主要集中于上述部位，但液性暗区范围更宽，且整个心脏可在心包腔内明显摆动认识误区一：心包积液定量有具体标准n心包腔内积液量及积聚速度 缓慢，可达1-2升，亚急性、慢性心脏压塞 快速，仅150-200ml，急性心脏压塞n心包顺应性或伸展性 心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润致心包僵硬 小量积液即可迅速心包内压升高，引起

7、心脏压塞n血容量 低血容量、心室充盈压下降，小量积液可引起心脏压塞。认识误区二：大量心包积液=心包填塞心包填塞的超声表现：心脏塌陷征n液体回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷n右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特异性87%呼气时胸内压升高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。心包填塞的超声表现：室间隔随呼吸运动吸气时每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。心包填塞的超声表现：心输出量随呼吸变化心包填塞的超声表现：房室瓣频谱变化房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变，吸气二尖瓣斜

8、率降低心包填塞的超声表现：下腔静脉内径异常下腔静脉增宽，随呼吸变化的塌陷率降低（小于50%）心包填塞的超声表现：下腔静脉血流异常呼吸时，下腔静脉反流，出现D峰心包填塞小结n心脏压塞（即心包填塞）是一种特有的严重的血流动力学紊乱，是由于心包内液体迅速积蓄而使压力增高所致。n它的发生与心包积液量不呈正相关，超声心动图能够非创伤性地确定和半定量心包积液，然而，仅知道积液多少并不能确定积液是否有重要血流动力学意义。诊断心包内占位性病变、伴发的心脏或心内病变等认识误区一：心脏表面的絮状物是纤维蛋白纤维蛋白沉积肺癌浸润转移认识误区二：心肌心包炎=心包心肌炎？n 心肌心包炎：心包炎明确，可疑合并心肌受累符合

9、心包炎诊断，心肌损伤标记物升高，超声心包炎明确，可疑合并心肌受累符合心包炎诊断，心肌损伤标记物升高，超声无局灶或弥漫性无局灶或弥漫性LVLV功能障碍以心包炎为主，预后良好，不需心肌活检。心包炎的典型表现为胸功能障碍以心包炎为主，预后良好，不需心肌活检。心包炎的典型表现为胸痛，若合并有痛，若合并有STST段抬高、及心肌损伤标志物升高，则可以考虑心肌受累。段抬高、及心肌损伤标志物升高，则可以考虑心肌受累。n 心包心肌炎：有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升高，临床诊断符合心包有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升高，临床诊断符合心包炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心

10、肌炎。根据心肌和心包疾病工作组申明，诊炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心肌炎。根据心肌和心包疾病工作组申明，诊断心肌炎需行心内膜心肌活检。断心肌炎需行心内膜心肌活检。 推荐此类患者进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显推荐此类患者进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。内容提要n 心包的解剖与心包疾病的分类n 心包积液病理生理学n 心包积液的超声检查及常见认识误区n 病例分享一般资料 患者：李某，女，李某，女，4444岁。因岁。因“气紧

11、气紧8 8天天”入住我院。入住我院。 现病史：入院前入院前8 8天，患者无明显诱因出现气紧，胸骨后梗阻感，休息后梗阻感能天，患者无明显诱因出现气紧，胸骨后梗阻感，休息后梗阻感能缓解，偶伴有头痛，咳嗽，上楼困难，无咯痰、咯血，无头晕，无恶心、呕吐，缓解，偶伴有头痛，咳嗽，上楼困难，无咯痰、咯血，无头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、心慌等不适，患者于当地医院就诊，查血常规提示：无胸痛、心慌等不适，患者于当地医院就诊，查血常规提示：RBCRBC：3.753.75* *109/L109/L，HGBHGB：113g/L113g/L，考虑，考虑“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”，予，予“氨咖黄敏口服液氨咖黄敏

12、口服液”等治疗后等治疗后（具体不详），症状缓解不明显。（具体不详），症状缓解不明显。2 2天前，患者于当地诊所就诊，予口服天前，患者于当地诊所就诊，予口服“中药中药”后（具体不详），症状缓解不明显。今晨在上述症状基础上，患者出现咯痰，量后（具体不详），症状缓解不明显。今晨在上述症状基础上，患者出现咯痰，量少色白。今患者为进一步诊疗，于我院就诊，门诊以少色白。今患者为进一步诊疗，于我院就诊，门诊以“大量心包积液：原因？大量心包积液：原因？”收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。收入我科。患者自发病以来，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。既往史:“:“黄疸型肝

13、炎黄疸型肝炎”30+”30+年，诉已愈，否认年，诉已愈，否认“结核、伤寒结核、伤寒”等其他传染等其他传染病病史。否认病病史。否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”等慢性病史。否认其他手术、外伤、输等慢性病史。否认其他手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史:出生并生长于当地，否认疫区疫水接触史，否认烟酒嗜好。出生并生长于当地，否认疫区疫水接触史，否认烟酒嗜好。月经及婚育史:适龄婚育，育有适龄婚育，育有1 1子，配偶及子女均体健。子，配偶及子女均体健。家族史：母亲患有母亲患有“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”；父亲患者；父亲患者“

14、高血压高血压”、“冠冠心病心病”。否认其他遗传病病史。否认其他遗传病病史. . 身高: 150cm 体重: 50kg T: 37.4 P: 74次/分 R:20 次/分 BP: 124/80 mmHg 发育正常，形体中等，步入病房。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，全身皮肤未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼球无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白；口唇暗红，伸舌居中，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及震颤及血管杂音，肝静脉回流征（-）。双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。叩诊心界向两侧增大，心音遥远低顿，心率74次

15、/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，无肠型及蠕动波，肠鸣音4次/分，无震水声及血管杂音，移动性浊音（-）。脊柱及四肢无畸形，活动度正常，棘突横突无压痛，双下肢无水肿。外阴生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。体格检查心电图检查胸部CT检查大量心包积液，胸腔未见积液，肺部无感染、结节、占位血常规检查红细胞沉降率变化趋势血生化检查结核抗体检查结核相关检查风湿三项检查自身免疫抗体谱检查输血前全套检查甲状腺功能检查凝血功能检查复查血生化血清肿瘤标志物心包积液常规检查心包积液生化检查心包积液涂片及培养（5次）心包积液肿瘤标志物复查心包积液肿瘤标志物多次心包积

16、液脱落细胞学检查未查见肿瘤细胞诊疗经过l 积极完善相关检查以求明确诊断l 邀请风湿科、肿瘤科及呼吸科等会诊l 每日定期抽放心包积液缓解症状l 给予甲强龙诊断性治疗l胸腔镜下心包活检未查见肿瘤证据病史特点l 中年女性，起病急，病程短，病情重l 反复且顽固性心包积液，抽放后生长迅速l 血常规检查未见明确细菌感染迹象l 血沉升高，但无明确结核感染证据和症状l 血清和心包积液中肿瘤标志物CA125均升高l 心包积液脱落细胞学未查见肿瘤细胞l 胸部CT未见胸腔积液及胸部占位性病变l 腹部超声未探及腹腔积液及占位l 甲强龙诊断性冲击治疗无效l 胸腔镜下心包活检未查见肿瘤证据讨论l该患者可能的诊断？l该患者

17、下一步尚需完善的检查？l该患者治疗方案？全身PET/CT检查左侧卵巢区域3*3cm大小占位，FDG异常浓集转妇科行肿瘤切除术左侧附件区实性占位，病理及免疫组化提示“卵巢纤维瘤”病情转归l 术后继续抽放心包积液l 心包积液量逐渐减少，后拔除引流管l 胸片及超声示心包积液基本消失l 肿瘤标志物示CA125恢复正常Meigs综合征？l 1937年Meigs等报道了7例合并有胸水和/或腹水的卵巢纤维瘤病例，当肿瘤被切除后，患者胸、腹水迅速消失。此后类似病例报道逐渐增多，并被正式命名为Meigs综合征（Meigs syndrome）。l 该疾病属妇科肿瘤的临床少见合并症，其诊断标准为：不明原因浆膜腔积液

18、，抗炎等治疗无效；卵巢存在纤维瘤或类似的良性肿瘤（纤维上皮瘤、泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、硬化性间质瘤）；卵巢肿物切除后胸腹水症状迅速消失。l 该患者临床诊治过程与病情转归与Meigs综合征特点相一致，但其病程病程中始终未出现胸水及腹水，此类患者应归于Meigs综合征的特殊类型，亦或仅仅系其疾病早期改变，目前尚无定论。Meigs综合征概述Meigs JV, Cass JW. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax. With a report of seven casesJ. Am J Obstet Gynecol,1937,33(2):

19、249267.l积液由肿瘤本身直接分泌：卵巢纤维瘤内可形成囊肿并伴有间质水肿，肿瘤产生的多余的水分混入腹腔。l卵巢肿瘤压迫导致淋巴管回流障碍、渗出增加；虽有研究佐证以上两种假说的正确性，但却无法解释胸水及心包积液成因。lMeigs综合征患者的胸水以右侧胸膜腔多见，故有人推测认为胸腔积液可能是腹水经过横膈淋巴管或经先天性裂孔进入胸腔所致。l作为女性内分泌系统来源的肿瘤，卵巢纤维瘤等虽为良性病变，但可能分泌诸如IL-6、IL-8、TNF-等炎症因子，后者作用于腹膜、胸膜及心包后引起渗出增加。因浆膜腔积液发生机制尚不明确，故其液体既可以是渗出液，亦可以是漏出液。l本例患者心包积液即为漏出液，推测可能

20、与上述第四类机制相关。浆膜腔积液产生机制l Meigs综合征的浆膜腔积液主要表现为胸、腹水，累及心包并合并有大量心包积液者极为罕见，目前全球仅见数例报道，而本例以孤立性心包积液为主症者，在国内尚属首次报道。因发病率低，诊治经验缺乏、鉴别诊断思维受限而致误诊。误诊误治原因（1）l 该患者病理检查及免疫组化提示左侧卵巢纤维瘤，但其血清及心包液内CA125水平明显升高，该特点更倾向于恶性肿瘤，加之患者多次肿瘤脱落细胞学检查均为阴性，故建议行心包活检。像本例一样伴有CA125水平升高并在肿瘤切除后逐渐恢复正常的Meigs综合征较为罕见，国内仅见数例散在报道，Medline数据库中亦仅40余例，故临床对

21、此特殊类型的Meigs综合征警惕性不高。l CA125是卵巢上皮细胞表达或起源于苗勒氏组织中的一类高分子量糖类蛋白抗原决定簇，作为肿瘤标志物，其特异性较差，除用于指导卵巢疾病的诊疗及随访监测外，尚可见于结核性心包炎、充血性心力衰竭等，对CA125升高的临床意义认识偏颇，亦是导致误诊为特发性心包积液并予以激素治疗的重要原因之一。误诊误治原因（2）Meigs综合征患者CA125升高的原因，目前仍不甚清楚，多数学者认为并非是卵巢纤维瘤本身所致，可能与肿瘤、腹水、炎症及肿瘤分泌的相关激素对腹膜的机械和化学刺激进而使得其间皮细胞的高表达有关，对于CA125升高的患者，应结合多种影像学检查综合判断。l C

22、astellucci等研究发现，18F-FDG PET/CT检查对于良恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断敏感性、特异性和准确性分别为87%、100%和92%，但其研究亦提示卵巢肿瘤直径5mm者PET/CT的假阴性率亦增高。l Eun及Kubota等人则认为18F-FDG 对纤维型肿瘤组织亦具备较高亲和力，故用来鉴别卵巢纤维瘤及其它恶性肿瘤并不具备100%的特异性。l 本例患者PET/CT检查即提示纤维瘤处FDG浓集，其最终定性诊断仍有赖病理及免疫组化检查。l 因Meigs综合征在卵巢肿瘤切除后，浆膜腔积液可随之消退，故对于不明原因胸、腹水及心包积液的患者，影像学检查又提示卵巢占位时，应建议尽早外科手术治疗。病例启示