2022三级妇幼保健院评审标准

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1、附件1三级妇幼保健院评审原则（）为贯彻国家卫生计生委有关妇幼健康服务机构原则化建设与规范化管理指引意见（国卫妇幼发54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运营高效妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，增进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和寻常管理经验基本上，制定本原则。本原则从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实行考核；充足体现以妇女小朋友

2、健康为中心，为妇女小朋友提供安全、便捷、优质妇幼健康服务，保障妇女小朋友健康。本原则共6章68节，设立320条原则与监测指标。第一章至第五章共61节277条原则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改善之用。第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院运营、服务质量与安全指标监测与追踪评价。本原则合用于三级妇幼保健院，其她妇幼保健机构可参照使用。特别阐明：在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版疾病和有关健康问题国际记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。在本原则中引用手术名称与ICD-9-CM-3编码采

3、用人民军医出版社出版国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本（刘爱民主编译）。第一章 保证妇幼保健院对旳发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证对旳发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和避免为主”妇幼卫生工作方针。（二）是由政府举办、不以营利为目、具有公共卫生性质公益性事业单位。（三）以妇女小朋友为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。（四）按照全生命周期和三级避免理念，以一级和二级避免为重点，为妇女小朋友提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理积极、持续服务与管理。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划（一）功能任务和定

4、位明确，保持适度规模。（二）根据功能任务，拟定本院发展目旳和中长期发展规划。有科学总体发展建设规划并经有关部门批准。（三）本院建设和内部设立体现保健和临床相结合发展模式。环绕孕产保健、小朋友保健、妇女保健、筹划生育技术服务优化配备内部资源，服务流程合理，科室设立规范。（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在我省、同行业优势明显；服务能力和质量处在我省或前列。（五）有承当本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊断服务。（六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处在我省前列。三、承当政府指令性任务（一

5、）将对口增援基层医疗保健机构纳入院长目旳责任制与本院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（二）承当政府分派为基层培养人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有具体保障措施。（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规，承当传染病避免、发现、报告、救治及转诊等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。（五）在国家分级诊断制度框架内，建立实行双向转诊制度与有关服务流程。（六）根据中华人民共和国记录法与卫生计生行政部门规定，完毕本院基本运营状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等有关数据报送工作，数据真实可靠。第二章 辖区妇幼健康业务管理质

6、量与持续改善一、管理组织（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理组织，院长为第一负责人。（二）职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。（三）孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量第一负责人，负责贯彻有关任务。二、管理质量与持续改善（一）贯彻贯彻各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理有关规定。（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有关政策、技术规范、规章制度、评估原则和工作方案等。（三）制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改善方案并组织实行。（四）开展妇幼健康政策和业务培训，合适技术推广。（五）受卫生计生行政部门委托，依法对出生医学证明进

7、行业务管理。三、妇幼健康服务网络管理（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运营信息。（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展服务进行技术指引和质量控制。（三）协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。四、妇幼健康信息管理（一）有负责信息管理部门，建立信息管理机制。（二）协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。（三）具有良好信息安全方略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。（四）对妇幼健康信息进行质量控制和分析运用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务开展提供

8、数据支持。五、妇幼健康教导与健康增进（一）有健康教导科，负责健康教导与健康增进工作，职责明确。（二）制作并发放妇幼健康教导材料。（三）开展多种形式健康教导活动，并对健康教导效果进行评价。（四）建立辖区妇幼健康教导工作网及协作机制，为辖区培养妇幼健康教导人员。（五）建立妇幼健康教导评价机制，对健康教导效果进行评估并持续改善。六、妇幼公共卫生服务项目管理（一）贯彻国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制定项目实行方案。（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实行效果评估，持续改善项目工作。（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。七、群体筛查服务质量管理（一）建立辖区妇女小朋

9、友重要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。（二）对从事筛查工作人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。（三）对群体筛查工作进行质量控制，持续改善筛查质量。八、母子健康手册制定、使用与管理（一）协助卫生计生行政部门制定辖区内统一母子健康手册有关内容、管理制度及规范。（二）对母子健康手册使用进行培训、监督、指引，持续改善工作质量。（三）收集母子健康手册使用与管理有关信息，进行分析运用。九、托幼机构卫生保健管理（一）贯彻托儿所幼儿园卫生保健管理措施等规定。（二）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指引与业务培训，持续改善工作质量。第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改善一、质量管理组织（一

10、）院长是本院质量管理第一负责人。院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理，职责明确。根据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。（二）医疗、保健、护理等管理职能部门组织实行全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并贯彻持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制。（三）科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改善有关任务。二、质量管理与持续改善（一）有医疗保健质量管理和持续改善总体方案，涵盖构造质量、过程质量、成果质量核心监控指标及考核措施。有医疗保健质量核心环节

11、、重点部门、重点时段管理原则与监控措施。（二）根据法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善覆盖医疗保健全过程质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。（三）强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻到各项工作中。（四）建立医疗保健风险防备保证就诊者安全机制，严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改善目旳与评价改善效果提供根据。三、医疗保健技术管理（一）提供与功能和任务相适应医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门

12、规章、规范性文献和行业规范规定，符合医疗机构诊断科目范畴规定，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗保健技术管理符合中华人民共和国母婴保健法及其实行措施、医疗机构管理条例等有关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗保健技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗保健技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重受试者知情权和选用权，签订知情批准书，保护受试者安全。（五）对实行手术、介入、麻醉、腔镜诊

13、断等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效再评价。四、住院诊断管理（一）由具有法定资质医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断成果为就诊者提供规范同质化服务。（二）根据既有医疗保健资源，按照现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南及临床途径规范诊断行为；用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊断质量。（三）每位住院患者均有合适诊断方案/筹划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高档职称医师负责评价与核准，并记入病历。（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实行多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指引意见。

14、（六）科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术治疗等）筹划/方案执行因素，对手术非筹划重返病例、住院时间超过30天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。五、患者安全管理（一）确立核对制度，辨认就诊者身份。新生儿、婴幼儿必要佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。（二）拟定在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节。（三）建立并实行患者风险评估及手术安全核查制度。保证手术安全，避免手术患者、手术部位及术式发生错误。（四）执行手卫生规范、贯彻医院感染控制基本规定。（五）加强药物管理，提高用药安全。（六）临床“危急值”报告制度。（七）防备与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕

15、吐物吸入窒息等意外事件发生。（八）防备与减少患者压疮发生。（九）建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善解决质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改善。（十）患者参与医疗保健安全活动。六、孕前保健管理（一）按孕前保健服务工作规范（试行）规定开展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责与工作常规。（二）孕前保健服务工作人员、设施设备、技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）规定。（三）建立孕前保健服务多种工作登记，及时精确收集、记录有关信息，定期总结分析，提出对孕前保健服务工作意见和建议。七、孕期保健管理（一）按孕产期保健工作管理措施和孕产期保健工作规范等规定开展孕期保健工作

16、。（二）孕期保健工作人员、设施设备、技术服务符合孕产期保健工作管理措施和孕产期保健工作规范规定。（三）按照卫生计生行政部门规定，建立孕期保健服务多种工作登记，及时精确收集、记录有关信息，定期总结分析，掌握孕产妇健康状况，拟定孕期保健工作重点，提出对孕期保健服务工作意见和建议。八、产前诊断技术管理（可选）（一）开展产前诊断技术机构和人员要符合产前诊断技术管理措施等有关规定，产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划规定。（二）设有产前征询及遗传征询门诊。尊重孕妇知情选用权利。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断资料和标本有专人保管。（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管

17、理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，定期评价质量，增进持续改善。九、人类辅助生殖技术管理（可选）（一）开展人类辅助生殖技术机构和人员要符合人类辅助生殖技术管理措施等文献有关规定。（二）实行人类辅助生殖技术应当遵循知情批准原则，并签订知情批准书。波及伦理问题，应当提交医学伦理委员会讨论。（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。十、高危孕产妇管理（一）根据有关工作规定和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。（二）开设高危孕产妇门诊，制定重要病种诊断常规，对高危孕产妇实行专案管理。（三）有高危孕产妇辨认与救治技术培训方案和筹划，定期开展孕

18、产妇危重症评审。十一、分娩管理（一）机构和有关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实行措施以及卫生计生行政部门有关规定获得相应资质。（二）有分娩质量管理有关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警制度与程序。（三）分娩室设立应布局合理，符合管理规范规定。（四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中根据规范进行各项诊断及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及解决，应及时与本人或委托人充足沟通，并获得批准，有关内容有记录。（五）选用合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，减少非医学需要剖宫产率。（六）根据诊断规范进行各项诊断及操

19、作。（七）分娩时有具有新生儿复苏能力医护人员在场，有危重状况时新生儿急救制度和流程。（八）具有对危重孕产妇及时救治人员、设备、药物、设施和场合，有相应技术规范和操作规程。（九）有出生医学证明签发与资料存储场合，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并贯彻。十二、增进自然分娩（一）有增进自然分娩、减少非医学需要剖宫产有关制度和工作机制并贯彻，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。（三）开展增进自然分娩知识技能培训与健康教导，将增进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。十三、增进母乳饲养（一）全面贯彻爱婴医院有关管理规定。有增进母

20、乳饲养管理制度和质量评价体系并组织实行，有独立哺乳区。（二）开展母乳饲养知识技能培训与健康教导，将增进母乳饲养纳入孕妇学校常规教学内容。（三）有避免和解决婴儿呛奶、窒息措施并贯彻。（四）设有配奶间，为无法实行母婴同室新生儿获得母乳提供以便。十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合卫生计生行政部门有关规定。（二）新生儿重症监护室患者入住、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定期评价收住患儿合适性及诊断质量。（三）按照新生儿诊断规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊工作制度和流程。十五、小朋

21、友保健管理（一）按照小朋友保健工作规范（试行）及有关技术规范等规定开展小朋友保健工作，有小朋友保健管理制度、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展小朋友保健服务。建立小朋友保健服务常规及重要疾病诊断常规和操作规程。能解决小朋友保健疑难问题，并予以规范治疗和指引。（三）按照卫生计生行政部门规定，做好小朋友保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对小朋友保健工作意见和建议。十六、高危小朋友管理（一）根据有关工作规定和技术规范，建立高危儿管理有关工作制度，明确人员职责。（二）设立高危儿专科门诊，开展高危小朋友筛查、监测、干预及转诊服务工作，制定重要病种诊断常规，具有相应设备设

22、施，对高危儿实行专案管理。（三）有高危儿辨认与救治技术培训方案和筹划，并组织实行。十七、妇女保健管理（一）按卫生计生行政部门有关规范等规定开展妇女保健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及重要疾病诊断常规和操作规程。能解决妇女保健疑难问题，并予以规范治疗和指引。（三）按照卫生计生行政部门规定，有妇女保健多种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作意见和建议。十八、筹划生育技术服务管理（一）执行卫生计生行政部门有关筹划生育技术服务规范。有筹划生育技术服务质量与安全管理制度并贯彻。（二）严禁非医学

23、需要胎儿性别鉴定和选用性别人工终结妊娠。（三）有筹划生育技术服务诊断常规和操作规程，有筹划生育并发症解决常规，定期对医务人员进行培训。（四）有筹划生育技术服务有关信息登记、记录和上报工作制度，并有专人负责。十九、妇女小朋友营养保健管理（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友营养保健工作。建立妇女小朋友营养保健服务转介机制和流程。（二）提供营养评价、膳食营养征询指引服务。有“住院患者各类膳食适应证和膳食应用原则”，能提供满足治疗需求膳食。（三）对妊娠期糖尿病孕妇、更老年期妇女、早产儿、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖小朋友等妇女小朋友营养性疾病重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随

24、访，并提供个性化营养健康教导。二十、妇女小朋友心理保健管理（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友心理保健工作。建立妇女小朋友心理保健服务转介机制和流程。（二）提供小朋友心理行为发育异常筛查和妇女小朋友心理疾病辨认、心理征询、心理行为异常康复指引和基本干预训练、心理健康增进等服务。（三）对更年期综合症、产后抑郁、小朋友智力发育障碍、运动发育障碍、小朋友孤单症患者等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化心理健康教导。二十一、妇女小朋友康复治疗管理（一）按照有关工作规范、技术规范开展妇女小朋友康复治疗工作。建立妇女小朋友康复治疗服务转介机制和流程。（二）对妇女产后、盆底功能障碍和

25、发育异常小朋友等提供康复治疗前评估、康复治疗方案、康复治疗和指引、治疗效果评估。（三）对妇女产后、盆底功能障碍和小朋友脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化康复治疗健康教导。二十二、妇女小朋友中医服务管理（一）按照有关工作规范、技术规范，设立中医诊断科室，开展妇女小朋友中医医疗保健服务。（二）有中医诊断规范，为妇女小朋友提供具有中医特色诊断服务、特色护理、康复和健康指引等服务。（三）将中医药服务理念和措施融入到妇女小朋友医疗保健服务中，建立妇女小朋友中医医疗保健服务转介机制和流程。（四）中药房设立符合医院中药房基本原则；设立中药煎药室，符合医疗机构中药煎药室管理规范等规定。二

26、十三、手术治疗管理（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权机制，建立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供根据。（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前知情批准波及术前诊断、手术目和风险、手术方式、与否输血、抗菌药物使用、高值耗材使用与选用，以及其她可选用诊断措施等。（四）建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必

27、要做病理学检查，明确术后诊断。（六）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应医疗文书中。（七）有“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整治和控制体系。二十四、麻醉管理（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果记录在病历中。（三）患者麻醉前知情批准，波及麻醉方式选用，麻醉中、麻醉后也许发生意外和并发症及其她也许选用。（四）实行麻醉操作全过程必要记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉后复苏室，管理措施到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防备麻醉并发症措施到位。（六）建立分娩镇痛、术后

28、、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。（八）科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价服务质量，增进持续改善，保证患者麻醉安全。二十五、医院感染管理（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理措施等规章规定，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。（二）按照医院感染监测规范监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（三）执行手卫生

29、规范，实行依从性监管与改善活动。（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善活动。（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应理解其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。（六）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则规定；隔离工作符合医院隔离技术规范规定；医务人员能获得并对旳使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。（七）按照医疗废物管理条例规定，规范解决医疗废物。（八）按照卫生计生行政部门规定上报医院感染监测信息。二十六、感染性疾病管理（一）根据有关法规及辖区卫生计生行政部

30、门规定设立感染性疾病科/发热门诊/肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员符合国家有关规定。（二）贯彻传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与解决以及有关控制传播措施。（三）为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，根据原则避免原则，采用原则防护措施。（四）有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。（五）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能培训与传染病处置演习，做好院内及责任区域内避免传染病健康教导工作。

31、二十七、医技质量安全管理（一）药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。（二）加强药剂管理，规范药物采购、储存、调剂、制剂，保障药物供应和基本药物优先使用。（三）麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物等“特殊管理药物”以及终结妊娠药物、促排卵药物、抗菌药物使用合理，管理规范。（四）医师按照处方管理措施规定开具处方，护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，增进合理用药。（五）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，加强质量控制，增进合理用药。（六）临床检查部门符合

32、医疗机构临床实验室管理措施、医疗机构临床基因扩增检查实验室管理措施等有关管理规定，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。制定相应制度、流程和原则操作规程，并遵循实行。开展室内质控和参与室间质评，保证检查成果精确性。（七）病理科符合病理科建设与管理指南（试行）规定，服务项目满足临床诊断需要。制定相应制度、流程、诊断常规和原则操作规程，并遵循实行。有制度保证术中迅速病理（含迅速石蜡）诊断规范、精确。为基层医疗保健机构解决病理诊断问题。（八）放射影像和超声影像等医学影像科室服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。制定相应制度、流程、诊断常规和原则操作规程，并遵循实行。提供

33、规范医学影像诊断报告。（九）由具有法定资质卫生技术人员实行脑电图检查、肌电图检查、呼吸功能检查、心电图检查和腔镜检查等特殊诊断服务，由具有专业资质执业医师出具诊断报告，解读检查成果。（十）贯彻输血管理法律、法规和临床输血技术规范，制定输血管理文献并实行。贯彻临床用血申请及审核制度，履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）方案并实行。二十八、病历（案）管理（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故解决条例、病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）门诊、急诊、急救、留观、住院病历书

34、写符合病历书写基本规范规定，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息安全，避免丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私泄露。（三）采用国家卫生计生行政部门发布疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，波及病案编号及示踪系统，出院病案信息查询系统。加强电子病历建设。二十九、护理管理（一）建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实行护理垂直管理，按照护士条例规定，实行护理管理工作。（二）从事护理工作护士均应获得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定。（三）护士资

35、源配备与机构功能和任务一致，有护理单元护士配备原则。以护理工作量为基本，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。（四）建立绩效考核制度，将考核成果与护士评优、评先、晋升、薪酬分派相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职继续教导筹划、保障措施到位，并有实行记录。（六）实行护理目旳管理责任制，岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。（七）根据分级护理原则和规定，实行护理措施，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。（八）实行“以服务对象为中心”整体护理工作模式，优质护理服务贯彻到位，保障措施得力。（九）建立并贯彻护理查房、护理睬诊和护

36、理病例讨论制度。（十）对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。（十一）有护理安全（不良）事件与隐患信息积极报告制度，进行成因分析，改善措施到位。有紧急意外状况应急预案和解决流程，开展培训与演习。（十二）为服务对象提供心理与健康指引服务和出院指引。第四章 服务流程管理一、预约诊断服务管理（一）实行多种形式预约诊断服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高预约就诊比例。（三）运用大数据、云计算、可穿戴设备等技术，推动“互联网+妇幼健康”，改善就诊体验，增进群众

37、健康管理。二、门诊服务管理（一）根据妇女小朋友特点，优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现保健人群和疾病人群相对分流。有有关措施支持门诊服务持续改善。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属。提供征询服务，协助就诊者有效就诊，开设周末和节假日门诊。（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。有门诊突发事件预警机制和解决预案，提高迅速反映能力。三、急诊绿色通道管理（一）独立设立急诊科，合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物，符合急诊科建设

38、与管理指南（试行）基本规定，并提供妇产科、儿科“24小时7天”连贯不间断急诊服务。（二）贯彻首诊负责制，与合伙医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有急危重症患者优先处置制度与程序，贯彻急会诊制度，先急救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、儿科急危重症等重点病种急诊服务流程与规范。（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。（五）科室质量与安全管理小组，定期评价服务质量，增进持续改善。四、住院、转诊、转科、转介流程管理（一）改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，发挥保健优势，为就诊者提供全方位医

39、疗保健服务。（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急诊患者入院制定合理、便捷入院流程。危重患者应先急救并及时办理入院手续。（三）有严格转诊、转科交接管理制度并记录，及时传递病历与有关信息。（四）对出院者进行健康教导和随访预约管理，告知出院后医疗、保健、护理及康复措施及有关知识。五、基本医疗保障服务管理（一）严格执行基本医疗保障制度，有便捷服务流程，严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。（二）公开医疗保健服务项目和收费原则，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员权益，强化参保者知情批准。六、维护服务对象合法权益（一）有有关制度保证服务对象及其家属充足理解其合法权

40、益。（二）应向服务对象或其家属阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，有关内容有记录。（三）医护人员应接受过知情批准和告知方面培训，可以使用服务对象及其家属易懂方式、语言与其沟通，并履行书面批准手续。（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得服务对象书面批准。（五）有保护服务对象隐私设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信奉。七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理措施（试行），实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时解决并反馈。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序

41、。（三）对全体员工进行纠纷防备及解决专门培训。（四）定期分析投诉意见，持续改善医疗保健服务。八、就诊环境管理（一）为就诊者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有统一、明显、易懂标记。（三）就诊环境清洁、温馨、舒服、安全。根据妇女小朋友特点配备合适设施和小朋友活动空间，设立无障碍通道和哺乳区。（四）执行无烟医疗机构原则（试行）。第五章 机构管理一、依法执业（一）依法获得医疗机构执业容许证和母婴保健技术服务执业容许证等。提供诊断项目与机构执业容许证上核准诊断科目相符。科室名称规范。（二）根据有关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（三）由具有资质专业技术

42、人员提供医疗保健服务，不得超范畴执业。（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗保健信息、广告真实可靠，符合法规规定。（五）有完整院内管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立院内决策机制，实行院长负责制，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有根据。（二）管理组织机构设立清晰合理，建立决策、控制、执行机制。各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。院长定期召开联席会议，履行协调职能。（三）管理人员理解和掌握

43、有关法律法规和部门规章，参与管理知识教导与技能培训。三、人力资源与教导管理（一）建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容人事管理制度，人力资源配备符合功能任务和管理需要。（二）有卫生专业技术人员资质认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教导和梯队建设制度并组织实行。（四）实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部内，设立相应岗位专职负责辖区群体保健管理工作，建立辖区群体保健管理人员和妇幼保健、筹划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核。（五）加强专科建设和人才培养，培养复合型人才

44、，有学科带头人选拔与鼓励机制。（六）有保障与鼓励群体保健人员从事群体保健工作措施。（七）贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规，建立与完善职业安全防护措施、应急预案、解决与改善制度，上岗迈进行职业安全防护教导。四、信息与图书管理（一）有以院长为核心信息化建设领导小组，有负责信息管理专职部门，建立各部门间组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套有关管理制度。（二）信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、传递、解决有关信息，为院内管理和医疗保健服务提供波及决策支持在内技术支撑。（三）实行国家信息安全级别保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护服务对象隐私。

45、推动系统运营维护规范化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务持续性。（四）图书馆基本设立和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。五、财务与价格管理（一）执行中华人民共和国会计法、中华人民共和国预算法、中华人民共和国审计法、医院会计制度和医院财务制度等有关法规制度，财务部门设立合理、人员配备到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（三）实行成本核算，减少运营成本。控制债务规模，减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面贯彻价格

46、公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；保证医药价格计算机管理系统信息精确。（五）建立与完善内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划，对本院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。（六）按照中华人民共和国预算法和财政部门、主管部门有关预算管理有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考核。（七）建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服务数量和群众满意度为核心院内部门和人员绩效考核制度。六、医德医风管理（一）执行有关建立医务人员医德考核制度指引意见（试行），尊重、关爱服务对象，积极、热情、周到、文明服务。（二）有制度与有关措施对本院及其工作人员

47、不得通过职务便利谋取不合法利益状况进行监控与约束。（三）开展本院文化建设。逐渐建立起以妇女小朋友为中心导向、根植于本院理念特色价值趋向、行为原则。七、后勤管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务可以坚持“以妇女小朋友为中心”，满足医疗保健服务流程需要。（二）水、电、气等后勤保障满足本院运营需要。严格控制与减少能源消耗，有具体可行措施与控制指标。（三）为员工提供餐饮服务，为就诊者提供营养配餐和治疗饮食，满足就诊者治疗需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全医疗废物管理制度。医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。（五）安

48、全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施规定符合规范。（六）安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。（七）消防系统管理符合国家有关原则，定期开展演习；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（八）后勤有关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。（九）环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院有关规定，美化、硬化、绿化达到环境原则规定，为服务对象提供温馨、舒服服务环境。（十）对全院各类外包服务质量与安全实行监督管理。八、医学装备管理（一）医学装备管理符合有关规定，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。（二）按照大型医用设备配备与使用管理措

49、施，加强大型医用设备配备管理，优先配备功能合用、技术合适医疗设备。有社会效益、临床使用效果、应用质量、功能开发等分析。（三）对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，定期对医疗器械使用安全状况进行考核和评估。（四）用于急救、生命支持仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（五）加强医用耗材（波及植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。九、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生计生行政部门制定应急预案。服从指挥，承当突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）建立健全本院应急管理组织和应急指挥系统，负责全院应

50、急管理工作。（三）开展灾害脆弱性分析，明确本院需要应对重要突发事件及应对方略。（四）制定各类应急预案，提高迅速反映能力。（五）开展全员应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和全院整体应急能力。（六）有停电事件应急对策。（七）制定应急物资和设备储藏筹划，有合适应急物资储藏及短缺紧急供应渠道。十、教学与科研管理（一）院长领导与监管医学教导工作，本院承当与功能任务相合适医学教导项目。（二）制定全院科学研究管理总体方案，拟定专职管理部门。有科研项目中使用医疗技术管理制度、审批程序。规范科研项目、科研经费、科研成果管理，有配套经费支持。十一、院务公开（一）按照有关规定，向社会及服务对象公开信息。（二

51、）动员职工充足行使民主权利，积极参与院务公开。十二、社会评价（一）定期收集院内、外对服务意见和建议，设计与拟定社会满意度测评指标体系，实行社会评价活动。（二）建立社会评价质量控制体系与数据库，保证社会评价成果客观公正。第六章 寻常记录学评价指标一、辖区保健管理指标（一）辖区业务管理工作指标。1.婚前医学检查率。2.产妇建卡率。3.产前筛查率。4.孕产妇系统管理率。5.高危产妇管理率。6.孕产妇艾滋病病毒检测率。7.孕产妇梅毒检测率。8.孕产妇乙肝表面抗原检测率。9.住院分娩率。10.剖宫产率。11.出生医学证明初次签发率。12.新生儿疾病筛查率：（1）新生儿苯丙酮尿症筛查率。（2）新生儿甲状腺

52、功能减低症筛查率。13.新生儿听力筛查率。14.新生儿访视率。15.6个月内婴儿纯母乳饲养率。16.3岁如下小朋友系统管理率。17.妇女常用病筛查率。18.某项筹划生育手术服务比例。19.筹划生育手术并发症发生率。（二）辖区妇幼健康指标。1.孕产期中重度贫血患病率。2.高危产妇占总产妇数比例。3.孕产妇死亡率。4.新生儿死亡率。5.婴儿死亡率。6.5岁如下小朋友死亡率。7.出生缺陷发生率。8.低出生体重儿比例。9.5岁如下小朋友生长缓慢率。10.5岁如下小朋友低体重患病率。11.5岁如下小朋友中重度贫血患病率。12.5岁如下小朋友肥胖率。13.妇女常用病患病率。二、机构运营基本监测指标（一）资

53、源配备。1.实际开放床位、重症医学科（ICU）实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与产床数量。2.员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、助产士数、医技人员数、药剂人员数、工程技术人员数）。3.医疗保健业务用房建筑面积。4.医疗保健专科设立比例。（二）工作数量。1.年门诊人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院人次，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年筹划生育手术例数。4.年分娩产妇数、活产数。5.科室间转介人次。6.年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指引、督导次数。7.年举办辖区妇幼保健专业培训班期数。8.年培训辖区妇幼保健人员总人次数。9.年接

54、受下级医疗卫生机构人员进修总人月数。10.年举办群众性健康教导活动次数（讲座、面向大众征询活动）。11.年制作并发放宣传品种数。12.年通过公众媒体（报纸、电台、电视、互联网）进行宣传次数。（三）医疗质量。1.手术中冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重急救例数、死亡例数。6.门急诊科危重急救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。8.孕产妇危重急救例数、死亡例数。9.新生儿窒息人数及复苏成功例数。10.各类别早产儿/低体重儿急救成功率、死亡率、自动出院例数。11.中医妇科

55、、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数比例。12.西医妇、儿科室平均每月分别申请中医会诊次数。13.中医病房中医治疗率。（四）工作效率（数据引自医院财务报表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。（五）就诊者承当（数据引自医院财务报表）。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（数据引自医院财务报表）。1.流动比率、速动比率。2.医疗保健收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.人员经费支出/百元业务收入。5.资产负债率。6.固定资产总值。7.医疗保健收入中药物收入、

56、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用多次（以中华人民共和国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。2.承当与完毕国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。4.获得国家、省级科技成果奖项数/每百张开放床位。三、住院患者医疗保健质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。有如下二十种重点疾病及ICD-10编码：1.产后出血ICD-10:O72。2.妊娠合并糖尿病ICD-10:O24。3.盆腔炎性疾病ICD-10:N71

57、-N74。4.异位妊娠ICD-10:O00。5.女性生殖器脱垂ICD-10:N81。6.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10:N80.4。7.妊娠滋养细胞疾病ICD-10:O01。8.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10:N98.1。9.重度子痫前期ICD-10:O14.101。10.早产ICD-10:O60.1。11.多胎妊娠ICD-10:O30。12.胎膜早破ICD-10:O42。13.前置胎盘ICD-10:O44。14.胎盘早剥ICD-10:O45。15.新生儿窒息ICD-10:P21。16.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22。17.支气管肺炎ICD10:J18.003。18.小儿腹泻病IC

58、D10:K52.9。19.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1。20.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.901。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。有如下十三类手术及ICD-9-CM-3编码：1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：68.21。3.盆底重建术ICD-9-CM-3：70.79。4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。5.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。6.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-

59、3：67.4X05。7.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.31。8.腹腔镜下子宫全切除术ICD-9-CM-3：68.41。9.腹腔镜下子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.2902。10.宫腔镜电切术ICD-9-CM-3：68.2909。11.阴式子宫肌瘤切除术ICD-9-CM-3：68.2903。12.广泛全子宫清除术(ICD-9-CM-3:68.402,ICD-9-CM-3:68.405)+盆腔淋巴结打扫术(ICD-9-CM-3:40.5903,ICD-9-CM-3:40.5905)。13.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：85.43-48。（三）麻醉指标。1.麻醉总例

60、数。2.由麻醉医师实行镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期有关事件例数。6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。（四）手术后并发症及住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重限度。2.院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重限度。3.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。4.各类别新生儿院内感染死亡率。5.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。6.盆腔手术有关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔

61、临近脏器损伤等。7.因用药错误导致患者死亡发生率。8.输血/输液反映发生率。9.手术过程中异物遗留发生率。10.医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率。11.重度卵巢过度刺激综合症例数。12.多胎妊娠（非自然）例数。四、特定（单）病种质量监测指标（一）剖宫产ICD-9-CM-3:74.1。1.剖宫产术前风险评估。2.剖宫产指征与手术方式选用。3.避免性抗菌药物选用与应用时机。4.新生儿Apgar评分。5.再次手术率。6.评估产后出血量。7.手术后并发症（波及新生儿）。8.为患者提供剖宫产术健康教导。9.切口愈合：/甲。10.术后7天内出院。11.住院费用。12.患者对服务满意限度评价。（二）异位妊娠I

62、CD10：O00。1.患者病情评估。2.患者初次血常规、尿hCG和/或血hCG及超声检查完毕时间。3.药物保守治疗规范（有适应证、无禁忌证者）。4.手术时机以及手术方式选用合理性。5.自体输血。6.手术并发症。7.为患者提供有关异位妊娠健康教导，书面告知术后随访与病情监测注意事项。8.切口/甲愈合。9.平均住院日与费用。10.患者对服务满意限度评价成果。（三）宫颈癌ICD-10：C53.902。1.实行宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前风险评估。2.按照宫颈癌分期拟定手术适应证、选用手术方案。3.避免性抗生素选用与使用时机。4.根据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。5.宫颈癌术后DVT等并发症避免及再手术。6.输血量400ml。7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教导。8.切口甲级愈合。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意限度评价成果。11.术后随访。（四）子宫肌瘤ICD10：D25。1.实行病情评估，有适应证，合理术式选用。2.术前住院时间。3.避免性抗菌药物选用与应用时