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1、营养膳食调查表一、基本调查编号：姓名： 性别： 年龄:身高:厘米 体重： 公斤 劳动强度：轻 中重作息时间： 点起床， 点休息，午休：是、否， 分钟。联系电话： 家庭住址： 二：膳食调查1、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克D.500克 E.大于500克3、每天食用水果种类： ,共计约： 克 较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的畜产品： 食
2、用畜产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。其他：（），（）次/周，约（）克/次；（）,（）次/周，约（）克/次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产品： 食用禽产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：_较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次；其他：（），（）次/周，约（）克/次；（）,（）次/周，约（）克/次；8、每天食用奶类的量：A.
3、鲜奶B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉E.其它：食用奶类的频率（）次/天，以（）为主，约（）毫升/次；其他：（），（）次/周，约（）毫升/次；（）,（）次/周，约（）毫升/次；9、每周食用蛋类的频率：（）次/周 ，以（）为主，约（）克/次；10、每天饮水量（250毫升）：A.1杯 B.23杯 C.45杯 D. 6杯以上11.每天食用盐量： 克12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油C.花生色拉油 D.大豆色拉油E.调和油 F.葵花子油 G.其它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎样安排：A.不口NB.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配： A.稀饭 B.米饭 C.
4、牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋F.粗杂粮G.馒头H.面条I.蔬菜J其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主 D.不吃素菜 E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时B.基本按时C很难按时D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐B.中餐 C.晚餐19、经常加餐吗？是（），否（ ），（ ）次周。20、是否吸烟？是（），否（ ）；是否在吸烟环境生活？是（ ），否（ ）。21、是否饮酒？是（ ），否（ ）；（ ）次 / 周，（ ）毫升 / 次， （ ）酒
5、。22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品B.烟熏食品C.腌腊食品D.饼干E.膨化类食品F.快餐G.方便面 H.火腿肠I.碳酸饮料23、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其它：24、每餐就餐时间：A.5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟D.20-30分钟 E.30分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（ ）。26、你如何调节自己的饮食A.随心所欲B.家人安排C.自己合理控制D.仿照别人27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道B.基本知道C.知道较少D.不了解。28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之B.和家人协商改善。29、如发现
6、你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？是（ ）否（ ）。三、疾病调查1、是否有高血压：是（）否（），（ ） mmHg ，是（ ）否（ ）服药， 是（ ）否（ ）在饮食调理。2、是否有高血脂：是（）否（），总胆固醇 T-CHOL （）mmol/L,甘油三酯 TG （ ） mmol/L,是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。3、是否有糖尿病：是（ ）否（ ）， GLU 葡萄糖（ ） mmoL/L ，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。4、是否有脂肪肝：是（ ）否（ ）， 是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理。5、是否有痛风：是（ ）否（ ）， 是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理。6、是否有其它慢性病（ ），是（ ）否（ ）服药，是（ ）否（ ）在饮食调理。7、每周运动几次：（ ）次 / 周，（ ）运动，（ ）时间。8、是否接受疾病饮食调理：是（ ）否（ ），是否接受疾病保健食品调理：是（ ）否（ ）。9、其它疑问：填表时间： 年 月 日
营养膳食调查表
