护理病历书写要求要求规范及要求

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1、护理病历书写根本规与要求一、护理病历的涵？一护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字，号 图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施 的原始记载。主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、 手术清点记录单等。二医疗事故处理条例 第十条 患者有权复印或者复制其 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术与麻醉记录单、 病理资料、护理记录以与国务院卫生行政部门规定的其他病历资 料。从护理角度审视，这一规定包含 4点含义 所病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成局部

2、 护理记录为客观材料病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括： 体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用一法律证明文件涉与医疗争议时，是帮助判定法律责任 的重要依据。表现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应 是连续的，弁能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以 确保患者得到全面的、持续性的护理。二考核，是医院管理不可缺少的信息，表现护理服务质量 和护理的专业水平作为检查与评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示 护理是否达到法定标准三为护理科研与教学提

3、供重要资料；是临床护理人员为服 务对象提供护理的重要依据；记录患者与家属的意见与意愿；患者 健康状况的重要资料；沟通，评估病人。四护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作 后，没有与时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历 封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处 理问题的复杂性。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载， 无法证明试敏的事实。例子3:某一结肠溃疡病人，医嘱保存灌肠，护士认为溃疡病 人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证， 可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程

4、包括水温、压力、量以与病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠屡，患者上访 肠屡是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。 这是护士保护自我的正面例子。三、书写护理病历总原如此一病历书写根本规2002年版回顾。病历书写根本规2010年版卫生部关于印发病历书写根本 规的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实 施；3、共5章38条。全国三级医院病历质量评比活动：1、更加规、细化；2、 对打印病历作出了规定二书写护理病历总原如此1、符合医疗事故处理条例与其配套文件要求如：护理 记录应遵循护理文件书写的根本要求与规。符合临床根本的 诊疗护理常规和规。有利于保护医患

5、双方合法权益，减少医疗纠纷。2、有利于客观、真实、准确、与时、完整地记录患者病情的动 态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所 有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以与病 人承受治疗或护理后的反响结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化与时记录3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，表 现护理的专业特点和学术开展水平。规护理管理，明确职责，谁执 行，谁签字，谁负责，预防护理过失事故与纠纷发生。四、护理病历书写的根本要求根据卫生部2010年11号文件关于印发病历书写规的通知，

6、 结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。一护理文书书写应当客观、真实、准确、与时、完整、规， 容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过 程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上， 保存原记录清楚、 可辨，弁注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来字迹。（三）护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护 理文书书写一律

7、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00（四）护理文书应当按照规定的容由注册护士书写，弁由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本 医疗机构注册的护士审阅、修改弁签名。如：XX王必进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。（五）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，弁保持原记 录清楚、可辨。（六）因抢救急危患者，未能与时书写病历的，有关医务人员应 当在抢救完毕后6小时据实补记。记录时间写补记的实际时间 具 体到分钟。（七）抢救危重患者时，应当书

8、写抢救记录。对收入急诊观察室 的患者，应当书写留观期间的观察记录。（八）住院手术病人应有手术护理记录单。（九）护理记录书写主要容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸规格与医疗记录纸规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。（十）每次护理记录后护士应签全名， 电子护理记录打印出后需 手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。五、护理病历书写的根本规 一体温单1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊 项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔 书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单 位。2、楣栏项目包括：、年龄、性别、科别、床号、入院日期

9、、住 院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。4、日期：住院日期首页第 1日与跨年度第1日需填写年-月- 日如：20100326。每页体温单的第1日与跨月的第1日需 填写月-日如03-26，其余只填写日期。5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 10天，假如 在10天进展第2次手术，如此将第1次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。例：3/7 ,分母7代表第一次手术后 7 天，分子3代表第二次手术后3天。假如在第一次手术后 10日后 行第二次手术，如此记作 1/2、2/2、3/2 依次类推。7

10、、40c42c之间的记录：应当用红色笔在 40C 42c之间纵向 顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、 分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外， 其余均按24小时制，准确到分钟，竖破折号占两个小格，转入时 间由转入科室填写，如 转入XX科二十时三十分。死亡时间应 当以死亡于X时X分的方式表述。8、患者请假或因故离院须经医师批准，弁履行相应手续，护 士方可在体温单上注明如请假，弁附病人请假记录单。9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记与呼吸记 录区。10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、 灌肠次数等需观察和记录的容。11、体温

11、符号：口温以蓝 表示，腋温以蓝 幺表示，肛 温以蓝表示12、每小格为C,按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35 C 42C之间，相邻温度用蓝线相连。13、体温不开时，可将 不开二字写在35c横线以下用蓝色笔纵向顶格书写，占2格。14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示，划在物 理降温前温度的同一纵格，以红虚线与降温前温度相连。15、体温测量频次：发热患者体温）C时每日测量 6次；体温）39C以上时半小时后 应测量降温措施后体温。新入或转科且无发热患者每日测量 2次连续测量3天，手术、分 娩患者每日测量3次连续测量3天精神病院、儿童医院自行规定。C的患者、危重患者无发热者至少每日测量4

12、次体温。一般患者无发热者每日测量 1次。16、脉搏符号：以红 表示，每小格为2次/分，相邻的脉 搏以红直线相连。心率用红表示，两次心率之间也用红直线相连。17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温幺，再用红色笔在体温符号外划 O。假如是口温如此先画蓝 ，再将 红圈O画于其外表示脉搏，假如是肛温先画蓝表示体温，其画红表示脉搏18、脉搏短细的患者脉率以红 表示，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线 填写。19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数， 如每日记录呼吸2次以上， 应当在相应的栏目上下交织记录,第一次呼吸应当记录在上方。20、使用呼吸机患者的呼吸以 R表示，

13、在体温单相应时间呼吸 30 次横线下顶格用黑色笔画 R 。21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量弁记录血压，根 据患者病情与医嘱测量弁记录， 如为下肢血压应当标注，记录方式： 收缩压/舒压 130/80，单位：毫米汞柱mmH连23、液体出入量填写或录入，如 24小时入量、24小时出量、 尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。1入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏，每24小时填写1次。单位：毫升ml。2出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏，每24小时填写1次，单位

14、：毫升ml。24、大便记录频次：1应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏,每24小时 填写1次。2特殊情况：患者无大便，以 0表示；灌肠后大便以 E表 示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；3/2E 表示灌肠两次后大便 3次；%/E表示灌肠后大便10次或以上，朱表示大便10次与以上或大便失禁，戈表示人工肛门。3单位：次/日。25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重弁记录，以 后根据患者病情与医嘱测量弁记录，单位：公斤 kg。26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高弁记录，单位：厘米(cm)。2

15、7、空格栏：可作为需观察增加容和项目， 如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏 中予以表现。28、其他容填写或录入1数据计量单位体温C、脉搏次/分、心率次/分、呼吸次/分、大 便次、出入量mU、体重Kg,新生儿体重以 g为单位、 血压mmH5小儿年龄记录：新生儿准确到小时如3天，表示3天零8小时；婴儿准确到天如8月，表示8个月零2天；一岁 以上小儿准确到月如 3岁，表示3岁零1月。2血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏填写 平车或 卧床。按医嘱每日 测量血压1次，或需每日屡次测量血

16、压者，如已记录在护理记录单 上，如此可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。二医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱容与起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱容应当准确、清楚, 每项医嘱只包含一个容，弁注明下达时间，具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口 头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应当即时据实补 记医嘱1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏与项目应填写齐全，有执行 时间与执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整

17、理 者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单写明转科医嘱、术后医嘱、产后医嘱、整理医嘱弁在下划 一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。护理病历书写的根本规2、长期医嘱单容包括患者、科别、床号、住院病历号或病案 号、开始日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间、医师签名、 护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、 长期医嘱容、 停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接 到该医嘱指令、着手处理该医嘱容的开始时间和护士签名。护士每 天执行的长期医嘱执行单给药单、输液单、治疗单等由执行护 士签名弁记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际 情

18、况自行决定由所在科室保存 1月。护理病历书写的根本规3、临时医嘱单容包括患者、 科别、床号、住院病历号或病案号、 日期和时间、临时医嘱容、医师签名、执行护士签名、执行时间、 页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱容；由执行临时医嘱 的护士填写执行时间弁签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单， 如 青霉素皮试阳性+ +号用红笔书写。三护理记录单1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据 相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、防止重复书写。医嘱和护理级别医嘱：病危、病重护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理特级

19、护理的标准病情危重，变化大，随时需要抢救的患者；各种复杂或新开展的大手术的患者；重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以与生活不能自理的患 者；生活局部可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后， 心外科手术后，气管切开，脏器衰竭心、肺、肾、脑、肝的患 者一级护理的标准V 病情趋向稳定的重症患者；V 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；V 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；V 生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理的标准 病情稳定，仍需卧床的患者 生活局部自理的患者。三级护理的标准 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处

20、于康复期的患者。2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，容包括患者科 别、年龄、性别、床号、住院病历号或病案号、入院日期、诊 断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压 等病情观察、护理措施和效果、护士签名等患者擅自离院、拒绝 治疗护理等情况应真实记录。护理记录应当根据相应专科的护理 特点设计弁书写，以简化、实用为原如此，记录时间应当具体到分 钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械 地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记 录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、 管道护理、病

21、情变化与护理措施等指标或客观描述，保持一致性。4、适用围护理记录单适用于所有病重、病危患者以与病情发生变化、需要监护的患者。危重患者病重病危)、特别护理患者非病危、病重的一级护理患者；病情发生变化、有监护需求的患者；手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药与处理者；医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。新入院患者、出院患者等。5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知简化护理文书书 写，促进护士贴近患者的指导思想弁结合各专科特点设计为表格填 写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性

22、，缩短 护士记录时间。6、护理记录单的书写楣栏局部楣栏项目包括：科别、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日 期、诊断。填写容意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、澹妄状态。体温：单位为C,直接在 体温栏填入测得数值，不需要填写 数据单位。如：脉搏：单位为次/分，直接在脉搏栏填入测得数值，不需要填 写数据单位呼吸：单位为次/分，直接在 呼吸栏填入测得数值，不需 要填写数据单位血压：单位为毫米汞柱mmHg,直接在血压栏填入测得 数值，不需要填写数据单位。血氧饱和度：根据实际填写数值。吸氧：单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏填入 数值，不需要

23、填写数据单位，弁记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。出入量：a.入量：单位为毫升ml,入量项目包括：使用静脉输注的各种 药物、口服的各种食物和饮料以与经鼻胃管、肠管输注的营养液等。b.出量：单位为毫升ml,出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、 引流管等。(11)病情观察与护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以与 根据医嘱或者患者病情变化采取的措施与效果评价。7、记录频次病危患者、特别护理患者应当至少每 2小时记录1次；病重患者、 一级护理患者

24、可以根据患者病情状况适时记录手术当天要有术后护理情况的记录根据医嘱进展观察记录根据专科特点和要求进展观察记录患者发生病情变化时，应当与时客观管记录。8、记录要求应为特护患者制定 护理计划，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间与措施。护 理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规，正文为 朱体、五 号字。书写容要求特别护理记录应包括患者 24小时病情评估、护理措施和效果评 价；病情评估记录客观、准确，书写容应具有专科护理特点，弁与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程与效果评价，健康教育容与效果评价，病情变化时的处理，

25、是否与时向医生报告等。手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况顺利否、出 血量等、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情 况、伤口情况、各种管道与引流情况等。需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为日间小结；全天总结书写为24小时总结，小结或总结 时间各医院自行规。两次均需分类小结，统计总量准确到每毫升， 弁在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。出入量计算方法（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量 ）

26、和输入量（静脉输入量）。 b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流 量、血液与腹膜透析超滤量。c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、 腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情 况，护理记录书写主要容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情 发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原如此。如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复

27、，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分。患者转科应注明转科时间与转往何科室；转入科室续写时不必连续。（四）手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况与所用器械、 敷料的记录，应当在手术完毕后即时完成。容包括患者科别、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日 期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器 械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。1、手术护理记录（1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的容用打 口或 填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要容记录在 备注栏。(2)术前巡回护士应核对病人的根本情况，如科室、床号、性别

28、、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、 麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、 义齿、金属物品、贵重物品等。(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各 种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏， 每一栏均顶格填写。手术完毕关闭体腔与皮肤缝合前、后再分别清 点核对一次。手术中屡次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以+号相连。(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器 械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对弁各自签名。(5)手术完毕缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用 量不符，护士应与时告知

29、手术医师共同查找，查找结果应记录在 其他，参加查找的医师、护士各自签名。如手术无器械护士等特殊 情况由巡回护士与手术医师核对弁各自签名。(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手 术进程与手术中所用器械、敷料的数量，弁由巡回护士如实记录。(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送 回病房。(8)各种无菌包消毒检测标识与植入体医疗器具的标识等应粘 贴在手术护理记录单背面。六、护理病历书写中的常见问题一影响记录真实性的问题编造数据、涂改容或提前记录如：前夜时已将后夜护理记录写好； 未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压与病情 记录二影响记录准确性的问

30、题出入量记录与计算有误书写笔误如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的容有出入， 互不相符。如：Q2hi,记录4h一次医生护士记录不统一如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00,病程记录为11:00,医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30三书写水平的问题1、关键点反响不详细、不与时或无记录如：有护理措施缺乏评 价，不能表现专科特点。2、不使用医学用语，自造用语。3、文字描述不准确如：未使用规的医学术语：腰背部发现三、 四个包。4、记录流水帐如容重点不突出，套话多，无病呻吟。如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体 征平稳，未诉不

31、适，安静入睡 ；如：一患者护理记录中每隔两天 书写一次：病人一般情况可，无不适主诉。5、记录中参加护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不 当有关；记录容与医嘱不一；记录容超出围。（四）书写不规的问题错字、别字、漏字；字迹潦草、无法识别或涂改；不规缩写： 继观、慢扁、化扁；替别人签名。五资料不完整的问题缺项；记录不与时：未在规定时间完成抢救病人。七、对 策规护理行为，保证医疗安全。医疗机构与医务人员在医疗活动 中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗 护理规、常规，遵守医疗服务职业道德一重视收集病历资料全面。1、书写规；2、完整；3、真实;4、准确。二提高护理记录书写水平。1、提高护士自身素质 一加强责 任心，不断学习。2、主动巡视病房，提高观察病情的能力； 3、良 好沟通能力；4、应用能力。护理病历是护理人员对病人的病情观察和治疗实施护理措施的全过程的详实记录，护理文书可以说是一把双刃剑，规的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。不但反映了护理人员日夜辛勤的工作，更反映了护士与医院的护理质量与技术水平。所以， 护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作容之 一。各级护士应当加强对护理病历书写的认识，以科学的、实事的工作态度认真书写，提高护理质量，保障医疗安全。