膝关节置换围手术期的快速康复措施方案

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1、 膝关节置换围手术期的快速康复措施朱诗白1，翟洁2，蒋超1，叶灿华1，陈曦1，翁习生1，钱文伟1(1中国医学科学院，协和医学院，协和医院骨科，市 100005；2国家癌症中心/中国医学科学院，协和医学院，肿瘤医院乳腺外科，市 100020)引用本文：朱诗白，翟洁，蒋超，叶灿华，陈曦，翁习生，钱文伟. 膝关节置换围手术期的快速康复措施J.中国组织工程研究，2017，21(3):456-463.DOI:7.03.024ORCID: 0000-0001-7910-9639(钱文伟)文章快速阅读：膝关节置换围手术期快速康复膝关节置换1(1)、病人患者住院时间缩短；2、(2)康复过程明显加快；3、(3)

2、并发症与再入院率方面与传统组无差异。快速康复措施术前评估、宣教；术前6 h 禁食，2 h进食碳水化合物；超前镇痛；不常规放置导尿管与引流管；围术期激素的应用；术中优先采用全身麻醉与适当的收肌管阻滞镇痛；常规关节周围浸润麻醉；标准氨甲环酸应用；术后多模式镇疼；麻醉恢复后尽早功能锻炼；早期进食水；预防恶心、呕吐。外科医生、麻醉科医生、护理人员、营养师等共同参与 文题释义：快速康复：在手术前、手术中和手术后采取一系列措施，减少手术应激并发症，使患者住院时间明显缩短，加速患者术后康复速度。目前是国际上推广的一种快速康复外科的理念，也成为关节外科的研究热点。 超前镇痛：已有许多研究指出其对于术后镇痛可起

3、到优良的效果。其概念是在20世纪初由Crile提出，原意是指在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，阻断伤害性传入刺激到达中枢神经系统，从而减轻伤害后疼痛。但是随着对疼痛分子机制的研究进展和临床经历的积累，人们逐渐认识到超前镇痛的实质其实应该是减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经元可塑性变化，并不特指“切皮前所给予的镇痛。摘要背景：快速康复外科即加强术后康复，是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少降低手术患者的生理与心理创伤刺激，从而加速患者康复。近年来，随着手术、麻醉技术的提高，其已成为骨科领域的研究热点，尤其是关节外科，并在临床当中得到了广泛的应用。目的：综述

4、近年来国内外膝关节置换过程中应用优化措施的临床研究。方法：第一作者应用计算机检索1997年1月至2016年9月PubMed数据库、中国期刊全文数据库相关文章，英文检索词“Joint replacement, enhanced recovery after surgery, multi - mode analgesia, diet management, steroid hormones；中文检索词“关节置换，快速康复，多模式镇疼，饮食管理，类固醇激素。共检索到81篇相关文献，另外纳入1部专著。结果与结论：膝关节置换的围手术期由外科医生、麻醉科医生、护理人员、营养师等共同参与通过进展术前安康教育

5、、缩短术前禁食、禁水时间，术前超前镇疼，不放置导尿管；术中采用全身麻醉与适当的收肌管阻滞镇疼、标准氨甲环酸使用；术后多模式镇疼，麻醉恢复后尽早功能锻炼，早期进水，预防恶心呕吐等快速康复方案显示关节置换后患者的住院时间已从4-12d减少至1-3d，并且术后并发症发生率以与再入院率等方面均无显著提高；研究还说明，快速康复方案可适用于绝大多数膝关节置换患者，其中包括高龄、术前合并心肺疾病、2型糖尿病以与术前吸烟、饮酒等患者。关键词：骨科植入物；人工假体；快速康复；膝关节置换；饮食管理；类固醇激素；多模式镇痛朱诗白，男，1991年生，河南省开封市人，汉族，在读硕士，主要从事骨关节炎、类风湿关节炎、强直

6、性脊柱炎、人工关节置换方面的研究。通讯 钱文伟，博士，副主任医师，副教授，中国医学科学院，协和医学院，协和医院骨科，市 100730 中图分类号:R394.2文献标识码:A文章编号:2095-4344(2017)03-00456-08稿件承受：2016-11-12Zhu Shi-bai, Studying for masters degree, Department of Orthopedic Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medi

7、cal Science, Beijing 100005, China Corresponding author: Qian Wen-wei, M.D., Associate chief physician, Associate professor, Department of Orthopedic Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100005, China主题词：关节成形术，置换，膝；

8、镇痛；康复；组织工程基金资助：中国医学科学院协和医院资助项目(81572110)Application of “enhanced recovery after surgery in the perioperative period of total knee arthroplastyZhu Shi-bai1, Zhai Jie2, Jiang Chao1, Ye Can-hua1, Chen Xi1, Weng Xi-sheng1, Qian Wen-wei1 (1Department of Orthopedic Surgery, Peking Union Medical College Ho

9、spital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100005, China; 2Department of Breast Surgery, Cancer Institute & Hospital; Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100020, China)463 / 9AbstractB

10、ACKGROUND: Fast track surgery, also called enhanced recovery after surgery, is a series of optimal measures adopted during the perioperative period on the basis of evidence-based medicine, to reduce the physical and mental trauma brought to the patient and accelerate their recovery. It has become th

11、e research focus of orthopedic clinic as the surgery and anesthesia skills are improved a lot in recent years, especially the articular surgery, which has been widely used in clinics. OBJECTIVE: To summarize the clinical study of the application of optimal measures in joint replacement surgery both

12、at home and abroad in recent years.METHODS: The first author searched related articles in PubMed and Chinese Journal Full-text Database from January 1997 to September 2016. The key words were “joint replacement, enhanced recovery after surgery, multi-mode analgesia, diet management, steroid hormones

13、. 81 articles were found at last and one monograph was included.RESULTS AND CONCLUSION: (1) We found that the recovery plan reduced the hospital stays of the patients from 4-12 days to 1-3 days, including pre-operative health education, shortening fasting and water-depriving duration before surgery,

14、 super-anesthesia before surgery and do not place catheter; adopting general anesthesia and appropriate adductor canal to relieve the pain, and stopping bleeding using tranexamic acid during operation; multi-mode analgesia, faster function exercise after anesthesia recovery, and drinking water in ea

15、rly phase after surgery during the perioperative period of joint replacement surgery conducted by the cooperation of surgeon, anesthetist, nurse and nutritionist. There were no significant improvements of postoperative complications rate and rehospitalization rate. (2) The research found that, enhan

16、ced recovery after surgery is suitable for most of the patients receiving joint replacement surgery, including those in advanced age, combined heart and lung disease before surgery, type 2 diabetes and smoking and drinking before surgery. Subject headings: Arthroplasty, Replacement, Knee; Analgesia;

17、 Rehabilitation; Tissue EngineeringFunding:a grant from Peking Union Medical College Hospital of Chinese Academy of Medical Science, No. 81572110Cite this article: Zhu SB, Zhai J, Jiang C, Ye CH, Chen X, Weng XS, Qian WW.Application of “enhanced recovery after surgery in the perioperative period of

18、total knee arthroplasty. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2017;21(3):456-463.0引言 Introduction快速康复是20世纪90年代由丹麦外科医生Kehlet1提出，其概念就是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理与心理创伤刺激，从而加速患者康复。其病理生理核心原那么就是减少手术的创伤以与应激，从而到达减少术后并发症、节省费用、缩短住院时间、提高患者满意度、促进患者康复的目的。其最开场应用于胃肠道手术，取得了令人满意的效果，近些年来随着手术、麻醉技术的提高，在骨科手术，尤其是在关节外

19、科，也取得了令人振奋的临床效果。文章从膝关节置换围术期各阶段采取可受益于患者的相应优化措施进展综述，以期膝关节置换患者到达快速康复，使临床患者受益。1 资料和方法 Data and methods1.1 资料来源由第一、二作者检索至2016年9月为止 PubMed数据( replacement，enhanced recovery after surgery， multi-mode analgesia，diet management，steroid hormones为英文检索词，“关节置换，快速康复，多模式镇疼，饮食管理，类固醇激素为中文检索词，检索摘要内同时包含上述检索词的文献，选用相关英文文

20、献计71篇，中文文献10篇。另外选用中文著作1部。1.2纳入标准文章所述内容需为关节置换、快速康复临床试验研究，或者与关节置换康复疗效方面相关的报道。同一领域选择近期发表或在权威杂志上发表的文章。1.3排除标准重复性研究。1.4数据的提取计算机初检得到300余篇文献，阅读标题和摘要进展初筛，排除中英文文献重复报道和因观察对照内容、因素、目的不同重复报道的病例，与文献内容与外科手术快速康复不相关的内容。 1.5质量评估符合纳入标准的82篇文献中，8篇文献是关于手术禁食禁水时间临床试验的相关报道，7篇文献是利用相关药物术前术中术后镇痛临床试验的相关报道，12篇文献探讨了有关凝血和术后引流相关研究的

21、进展，3篇文献为地塞米松的临床应用研究，其余文献均为关节置换围期手术康复临床试验的相关报道。文献检索流程图见图1。第一作者以“关节置换，快速康复，多模式镇疼，饮食管理，类固醇激素降钙素基因相关肽、P物质、舒血管肠肽、神经肽Y和牙周组织检索CNKI数据库、万方数据库、PubMed数据库。共检索到中英文文献有关3400余篇。86篇文献探讨了神经肽与免疫细胞手术禁食禁水时间。3篇文献探讨了1篇文献探讨了神经肽与胶原纤维地塞米松的临床应用。通过阅读摘要初步筛选，共选取8270篇文献进展综述，其中中文1021篇，中文著作1部，英文7149篇。591篇文献探讨了与牙周组织密切相关的神经肽膝关节置换手术相关

22、的康复方案与措施。122篇文献探讨了神经肽与牙周膜细胞 手术凝血和术后引流。排除重复研究纳入有关各类神经肽阳性纤维分布、生物学功能、神经损伤后牙周组织变化快速康复治疗膝关节置换快速康复的研究。图1 膝关节置换围手术期快速康复措施文献检索流程图2 结果 Results2.1术前措施评估、宣教首先从患者入院开场，对患者的现有疾病以与其他系统的疾病都要做出全方位的评估。其次就是关于纳入快速康复的标准。有文献指出，对于年龄较大、内科合并症较多、术前血压、血糖控制不佳的患者不适合纳入快速康复的实施方案2-3。但近期一篇前瞻性的研究分析了3112例行初次全膝关节置换的患者，结果说明对于年龄较大、术前合并心

23、肺疾病的患者，其术后并发症、出院时间、与再入院率等方面与对照组相比并无明显统计学差异4。而也有类似文献说明，对于吸烟、饮酒、糖尿病以与术前功能状态差的患者，快速康复方案同样可取得了优良的结果5-7。所以说，对于患者的纳入标准，并没有严格的限制，大多数患者通过快速康复都能获得较好的结果。关于术前安康教育、功能锻炼等对于减少患者住院天数已有大量文献报道，除此之外，还可起到改善减轻焦虑情绪、提高满意度、缓解术后疼痛、改善功能的作用8-11。同时，设立出院标准方法可以让患者感觉到一旦自己术后到达这种标准，就可以出院，从而弱化了患者的患者意识，在一定程度上加速了康复的过程，如独立的个人护理、辅助装置下能

24、走50m、膝关节屈伸活动度0-90、目测类比评分12h，禁水 4h13。这种传统的禁食水方案不仅会造成患者产生口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等不适，而且加上手术的创伤， 会导致机体的消耗进一步增加。根据研究显示，术前禁食6h是完全足够的，而水在胃肠道内的半排空时间仅为10-20min，摄入1h后有95%完全代谢14。而且有研究说明，术前2h口服液体不仅不增加胃内容量，反而可刺激胃的排空15。同时，也有研究者指出术前口服糖水还可以起到减轻术后应激、改善预后的作用，从而加速患者康复过程，在一定程度上缩短住院时间16。在美国麻醉医师学会在重新修订的术前禁食指南也明确指出择期手术患者

25、术前6h可进食固体食物，术前2h可进食不含乙醇、含少许糖的透明液体17。超前镇痛关于超前镇痛，已有许多研究指出其对于术后镇痛可起到优良的效果。其概念是在20世纪初由Crile18提出，原意是指在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，阻断伤害性传入刺激到达中枢神经系统，从而减轻伤害后疼痛。但是随着对疼痛分子机制的研究进展和临床经历的积累，人们逐渐认识到超前镇痛的实质其实应该是减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经元可塑性变化，并不特指“切皮前所给予的镇痛。目前临床应用最多的是非类固醇抗炎类药物，包括塞来昔布、双氯芬酸等，主要通过抑制环氧化酶来减少前列腺素的释放，抑制前列腺素介导的化学或机械

26、感受器的增敏，从而预防中枢或外周敏化以实现超前镇痛。国外研究也说明，非类固醇抗炎药物超前镇痛可抑制前列腺素的早期产生，削弱痛觉过敏，减轻手术相关炎症19。已有大量文献证实，术前使用非类固醇抗炎药可减少术后目测类比评分，减少阿片类药物使用以与加快术后膝关节功能的恢复20。其次就是对乙酰氨基酚，作为传统的解热镇痛药物，通过抑制中枢神经系统前列腺素合成酶，同样可以减少前列腺素合成和释放到达镇痛的效果21。而加巴喷丁是一种新型的抗癫痫类药物，其结构与-氨基丁酸类似，可用于带状疱疹神经痛和多发性硬化引起疼痛，但国内外许多学者将其用于膝关节置换手术的超前镇痛，同样可取得了令人满意的结果20，22。但目前关

27、于超前镇痛的使用药物种类、时间、剂量等方面均无同一标准，今后还需要更多的临床研究去指导超前镇痛的具体方案。类固醇激素的应用类固醇激素的应用现今成为临床工作中研究的热点之一，对于膝关节置换来说，围术期使用激素类药物不仅可降低术后恶心、呕吐的发生率，并能起到减轻炎症、术后镇痛的作用。Fujii等23将患者随机分为4组，术前分别予以地塞米松4，8，16 mg与抚慰剂，结果说明随着剂量的增大，患者术后恶心、呕吐的发生率呈下降趋势，并且术后并无感染等并发症的发生。Backes等24在术中给予患者10mg地塞米松也得出了同样的结论，并且还可显著减少术后患者的目测类比评分，降低C-反响蛋白水平，缩短住院时间

28、。而一篇回忆性研究对6294例行关节置换的患者进展了分析，其中557例在围术期使用了不同剂量的地塞米松，发现无论是切口感染还是深部组织的假体周围感染，其发生率与对照组相比差异并无显著性意义25。从研究看目前关节外科大夫所关心的并不是激素类药物的使用时间，而是使用激素是否会造成术后的感染，因为感染是关节手术灾难性的并发症。而对于其具体使用措施还没有明确的定论与标准。所以今后还需要更多的研究去分析围手术期激素类药物的具体使用时间、剂量以与给药方式，从而到达最优的效果。是否放置尿管对于初次膝关节置换，文献报道显示术后发生尿潴留的概率为0-75%26。临床当中普遍选择常规放置尿管来到达预防术后尿潴留的

29、目的，而放置尿管的危害主要有尿路感染，尿道损伤、刺激，影响术后早期功能锻炼等。但根据2015年的一项随机对照试验研究，314例患者随机分为导尿组与非导尿组，结果说明术后发生尿潴留的概率无统计学差异，而不导尿组术后尿路感染、尿路刺激病症显著低于对照组27。通过分析尿潴留患者的特征，发现年龄、ASA等级、男性、前列腺增生、术中液体量、手术时间、椎管内麻醉等是发生尿潴留的危险因素27-28。所以除了危险因素较多的患者外，大多数患者行膝关节置换不需放置导尿管。2.2术中措施麻醉方式以往研究往往推荐采用腰硬联合的麻醉方式，主要是因为其对心肺功能影响小，而且通过硬膜外导管给予镇痛药物，可显著缓解术后疼痛，

30、利于早期康复锻炼29。但是由于其尿潴留、硬膜外血肿、感染等风险，以与对下肢运动功能的阻滞延迟了术后早期下地活动时间等不利影响，往往与快速康复的理念有所出入，对患者的早期功能锻炼有较大干扰，所以目前针对采用全身麻醉或者腰硬联合等椎管内麻醉的两种麻醉方式出现了较大的争论。并且近期有多个随机对照试验研究比拟了全身麻醉比照椎管内麻醉在膝关节置换快速康复过程中的应用，发现全身麻醉的患者术后出院时间与下地时间均早于椎管内麻醉组，并且其疼痛评分与恶心呕吐发生率等方面较椎管内麻醉组均无显著的提高，椎管内麻醉组的患者仅仅是在术后短期内的目测类比评分较低，之后便普遍高于全身麻醉组，并且通过调查，患者往往更加青睐于

31、全麻这一麻醉方式30-31。总结来说，随着现代麻醉技术的提高以与术中丙泊酚、瑞芬太尼等应用以与镇痛模式的多样化，或许在临床当中要重新考虑应用全身麻醉这一传统的麻醉方法，同时，也需要更多的随机对照试验与前瞻性研究来比照两者在临床中应用效果的差异，进一步筛选出平安而更加适合快速康复方案的麻醉方式，加速患者康复过程32。此外，麻醉过程当中，在良好的镇痛、镇静与肌松的情况下，应尽量减低对胃肠道影响的药物用量，防止术后胃肠蠕动减慢以与恶心、呕吐等不良反响。术中镇痛方式周围神经阻滞的方法曾经被认为是膝关节置换术中的金标准。比照股神经阻滞与收肌管阻滞，虽然股神经阻滞术后镇痛效果明显，但其会损害股四头肌功能，

32、延缓锻炼进展，并有一定增加跌倒概率的风险33。而收肌管阻滞与其相比，镇痛效果相当，其主要作用于感觉支，对运动支的影响较小，所以对术后的早期康复可起到至关重要的作用34-35。关节周围浸润注射以镇痛药物为主的混合药物，即所谓的鸡尾酒疗法，同样可到达术后缓解疼痛的目的，目前也广泛运用到初次全膝关节置换手术之中，并且可以起到优于周围神经阻滞或硬膜外给药的镇痛效果36-38。但是目前鸡尾酒疗法的配方各个医院都不尽一样，但归根到底都是以罗哌卡因等局麻药物为主，之后再与肾上腺素、类固醇激素或者阿片类药物等制成的混合制剂，从而到达止痛的目的。近年来，随着快速康复在关节置换领域中的开展，关节周围浸润注射的方法

33、甚至有替代周围神经阻滞之势，除了其镇痛效果明确以外，还可归因为操作简便，在术中可由手术医师独立完成，并且术后对股四头肌影响小，不会因额外的导管产生对患者早期功能锻炼的不便，更加符合快速康复的理念。 布比卡因脂质体在关节周围浸润注射中的应用现已成为临床研究中的热点之一，其主要原理是通过延长局部药物的作用时间来到达镇痛效果，甚至有研究指出，单次局部应用之后，其镇痛时间可长达96h之久，并且在2013经美国FDA认证可作为外科软组织注射应用，起到减轻术后疼痛的作用39-40。但随着临床研究的深入，对布比卡因脂质体在膝关节置换术中的应用褒贬不一，有学者将其应用于关节周围浸润注射，发现可显著降低患者术后

34、的疼痛水平以与减少阿片类药物的使用剂量，起到缩短住院时间，加速康复的作用41-42，但也有研究者比照传统的罗哌卡因，指出布比卡因脂质体不仅不能到达理想的效果，甚至昂贵的药物费用大大增加了患者的经济负担39，43。虽然布比卡因脂质体理论上具有良好的应用前景，但其在注射过程中可能往往由于药物释放速度减慢，降低了在目标组织内的药物浓度等原因而使其作用效果远达不到预期水平，在日后尚需大量的临床研究来证实其效果，指导临床的应用。氨甲环酸的使用氨甲环酸主要通过保护纤维蛋白不被纤溶酶溶解到达止血效果。有研究说明，初次膝关节置换围手术期静脉使用氨甲环酸可降低失血量约500mL，降低输血量1.43 U44。而国

35、家卫计委统计了65家医院8259膝关节置换患者，结果说明，不管是静脉还是局部应用，都可显著减少围术期的输血率，其中静脉+局部联合应用效果最好。但是氨甲环酸的使用方式、剂量、时间等方面都存在着较大的差异，并无统一标准。一篇近期的综述文献罗列出了多个随机对照试验研究中的氨甲环酸应用方案，虽然使用方法上都存在着不同，但是都能减少术后失血量，而不增加病症性的静脉血栓栓塞事件的发生率45。而这篇综述也对氨甲环酸的使用给出了一些指导性的建议，如下：推荐剂量为10-20 mg/kg，或固定剂量1g；对于不使用止血带的患者，切开皮肤前给予固定剂量1g，而使用止血带的患者，首次给药时间在松止血带前5-10min

36、为宜；局部应用氨甲环酸，超过2g的止血效果要好于低剂量；术后2-4h再静脉予以固定剂量的1g；高血栓风险患者，局部应用应该作为首选。而Shin等46通过荟萃分析指出局部与静脉应用氨甲环酸相比拟在输血率、引流量、血红蛋白水平等方面并无明显差异，对于静脉应用，推荐两次给药时间分别是应用止血带前20min与松开止血带前15min，剂量10mg/kg为宜，而对于高血栓栓塞风险患者，局部应用可作为首选方式，推荐剂量为2g参加至100mL生理盐水在缝合切口后经引流管注入。是否放置引流管关于初次膝关节置换是否常规放置引流管存在着较大的争议，以往支持的文献指出通过安放引流管可减少术后感染发生率、减少隐形失血、

37、促进术后康复，不增加其他并发症47-49；而不支持安放引流管的相关文献那么指出安放引流会增加感染率、增加术后失血、不利于康复，同时不安放引流也不增加其他并发症50-51。而根据最近一篇meta分析结果，比拟了安放与不安放引流管的差异，指出对于感染、静脉血栓形成、功能评分在两者中差异均无显著性意义，但是在输血率方面，引流组略大于非引流组，而非引流组切口渗液、伤口瘀斑的概率要高于引流组52。所以对于初次全膝关节置换来说，引流与不引流各有优势，放置引流可减少渗液、切口瘀斑，不引流可降低输血率。2.3术后措施多模式镇痛有研究说明，术后疼痛已成为延长患者住院天数与降低其满意度最为主要的原因。所以术后的疼

38、痛管理对减少患者住院天数、加速康复过程起到决定性的作用，围术期有效地止痛不仅是膝关节置换术快速康复过程中的首要条件，也是有利于早期下床活动与功能恢复的必要前提。静脉自控镇痛应用广泛，但往往因为阿片类药物的不良反响造成恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反响，从而延长患者住院天数、不利于快速康复过程，不推荐作为膝关节置换术后的常规镇痛方案。持续硬膜外镇痛虽然镇痛效果强大，但其因尿潴留以与对下肢运动功能的影响从而不利于早期下肢功能锻炼等危害已逐渐被其他镇痛方式所淘汰。连续股神经阻滞由于损害股四头肌功能、增加跌倒风险等原因，在早期下地活动、早期功能锻炼的快速康复理念下，其应用相比于之前也有下降趋势。而持续收肌

39、管阻滞比照于股神经阻滞，虽然在一定程度上弥补了股四头肌功能损害的缺陷，但由于其操作相对繁琐，且术后导管的刺激也会造成患者的疼痛，且佩戴导管下地活动增加患者的不适以与不便，患者的早期功能锻炼在一定程度上也受到一定的影响，也逐渐被关节周围浸润注射所取代。关节周围组织浸润注射是近些年来兴起的镇痛方案，已成为全膝关节置换手术首选的镇痛措施。Beckmann等53通过文献回忆与自己的随机对照试验研究得出关节周围组织浸润注射方法是膝关节置换中最为具有优势的镇痛措施，显著优于目前临床上广泛应用的周围神经阻滞，而随着鸡尾酒配方药物的多样性以与布比卡因脂质体的进一步研究，相信其在今后的临床当中有着广阔的应用前景

40、。在多模式的镇痛方案中，止痛药物起到至关重要的作用，其中阿片类药物镇痛效果强，但其副作用较大，并有一定的痛觉敏化作用，即患者在承受阿片药治疗后出现的对伤害性刺激敏感性增高，出现异常疼痛或者是原有的疼痛加剧54。并且已有大量研究把减少术后阿片类药物的使用量作为其目的来进展20-21，55。非类固醇抗炎类药物已经逐渐成为全膝关节置换术后的主要镇痛药物，其抗炎、镇痛效果强，并有一定的抗敏化作用，有研究说明，非类固醇抗炎药可减少术后阿片类药物使用率50%-75%，而且也可以增强阿片类药物的镇痛作用56-57。除此之外，对乙酰氨基酚也广泛应用于术后的镇痛，2011年，FDA批准对乙酰氨基酚的静脉注射类药

41、物(Ofirmev)，从而可见其使用价值58。近年来已有学者将加巴喷丁用于膝关节置换后的镇痛，发现其不但可以减轻术后疼痛，并且具有镇静、抗焦虑作用，而且不良反响较少，有助于快速康复59-61。除此之外，膝关节术后患肢抬高减轻肿胀、安康教育消除患者焦虑情绪以与膝关节冷敷也在一定程度上可起到缓解疼痛的作用。而类固醇激素的应用虽然已有大量文献报道可起到减轻炎症反响、降低疼痛的作用23-24，但其平安性与使用方法都需要进一步的临床试验去证实。功能锻炼膝关节置换后，股四头肌功能均有不同程度的损害，主要可归因于疼痛、止血带的应用以与炎症反响等62。而以往对于术前功能锻炼的研究说明其对于膝关节术后的功能恢复

42、并无明确的效果，或只有短期内功能的改善，甚至有文献指出其对于术后功能的恢复与对照组相比差异无显著性意义63-65。膝关节术后，有些外科医生往往把CPM作为常规锻炼方式，但已有学者指出，被动的持续锻炼仅仅只能帮助尽早到达出院要求的关节屈曲标准，而对关节最终的活动度无明显影响，并且还会造成关节内血肿、患者疼痛等不适，所以目前仅把术后CPM功能锻炼作为辅助措施的一种，更多的是强调早期、患者主动的锻炼模式。有研究说明，术后当天即开场进展膝关节功能锻炼对减少住院天数、促进快速康复可起到决定性的作用66-68。但美中缺乏的是，虽然多种物理锻炼干预措施已被临床研究者所尝试，但就目前国内外文献报道并没有系统、

43、科学的康复锻炼方法，仅仅只是凭借经历来进展，并没有相应的理论支持。而在理想的情况下，术后的功能康复应该遵循根本的运动生理学原理来进展简单、少而精的锻炼以到达最优的效果69。而在国外的快速康复实施方案中，大局部都强调早期的功能锻炼，在麻醉恢复后即可进展，并且术后24h内在良好的镇痛模式下有绝大多数的患者均可下地活动12，20，22，55。早期进食水国内临床工作中，多数医护人员仍然倾向于术后禁食水6h的护理常规，而全麻术后进食往往以肛门排气为标准，这样的方式往往会给患者带来太多的不适，甚至造成低血糖、诱发消化道溃疡等严重不良反响70。但随着麻醉技术的改进以与对麻醉药物剂量的准确控制，多数医院的麻醉

44、医生已能将患者的清醒时间控制在完毕时，因此，传统的禁食水方案理应被废止。而国内第6版外科学教材也明确指出在患者清醒后，假设无恶心、呕吐等不良反响，即可进食71。不仅如此，已有多项研究说明术后早期进食进水，可减少低钾血症发生率、加快肠道功能恢复，从而减少便秘，加快患者康复过程72-74。恶心、呕吐的预防有研究说明，患者术后恶心、呕吐发生率约为20%-37%，高危患者到达80%，持续时间可达5d之久，处理术后恶心、呕吐的处方量仅次于镇痛药物，而且患者对此的关注度仅次于疼痛，成为延迟住院时间的第二大因素75。而其危险因素主要有术后恶心、呕吐病史、焦虑、麻醉、手术时间长、阿片类药物的使用等等。而对于术

45、后恶心、呕吐的预防，近些年来类固醇激素类药物的应用逐渐成为临床上研究的热点。大量研究证实，静脉予以地塞米松，可减少术后恶心、呕吐的发生率约26%，其与昂丹司琼合用具有明显的效果24，76。 除此之外，胃复安、莫沙必利、昂丹司琼等也广泛用于术后的镇吐，但是注射的最正确剂量与时间并没有统一的标准。国内最新一期中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识总结了全国各个医院关于术后恶心呕吐的预防方案，给出了一些指导性的建议，主要包括：地塞米松麻醉时静脉予以10mg，术后6h与次日再静脉予以10mg；莫沙必利术前3h口服5mg，术后5mg/次，3次/d；必要时予以昂丹司琼以与胃复安等药物。除此之外

46、，东莨菪碱贴剂、头高脚高的预防体位、减少阿片类药物的使用、缩短手术时间也可起到一定的预防作用。3总结Summary随着对快速康复概念理解的深入，其已经逐渐应用于临床当中，国外文献报道显示关节置换术后患者的住院时间已从4-12d减少至1-3d，并且术后并发症发生率以与再入院率等方面均无显著提高20，77-80。同时，大量研究说明，快速康复方案可适用于绝大多数膝关节置换患者，其中包括高龄、术前合并心肺疾病、2型糖尿病以与术前吸烟、饮酒等患者4-7，81。除此之外，Khan等82通过回忆性研究分析了1744例采用快速康复方案的全膝关节置换患者，与1631例传统全膝关节置换患者相比，发现快速康复组患者

47、不仅住院时间显著缩短，并且再手术率、再入院率等方面也有所减低，研究还发现快速康复组患者术后输血率、心脏事件等发生率甚至低于对照组。种种研究都充分说明快速康复平安有效，不仅加速了患者的康复过程，提高了患者的满意度，更为主要的是节约了珍贵的医疗资源。但遗憾的是，国内外科手术主要存在重视手术技术而轻视患者围术期管理的问题，快速康复的实施并没有广泛深入到每一个医务工作者心中。在今后的医疗工作中，需要克制的不仅仅是遵循循证医学改进的医疗模式与病理生理学机制的术后康复措施，更重要的是需要全体人员的共同协作，包括外科医生、麻醉科医生、护理人员、营养师、理疗医生的参与，更为重要的是取得患者的支持与理解，只有这

48、样才能摆脱传统观念的束缚，实现真正的快速康复。致谢：感谢协和医院骨科各位教师在文章设计上给与的建议，感谢护理人员协助了解掌握术后患者情况，感谢骨科邱贵兴院士的对文章的批评指正。作者奉献：朱诗白构思并设计综述，翟洁、蒋超、叶灿华、陈曦分析并解析数据，经钱文伟导师修改与审校，所有作者共同起草。利益冲突：所有作者共同认可文章无相关利益冲突。伦理问题：无涉与伦理冲突的内容。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进展3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者与通讯作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承当责任。论文中涉与的原始图片、数据(包括

49、计算机数据库)记录与样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可承受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。开放获取声明：这是一篇开放获取文章，文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。根据知识共享许可协议“署名-非商业性使用-一样方式共享3.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献，并为之建立索引，用作软件的输入数据或其它任何合法用途。4参考文献References1 Kehlet H. Multimodal approach to control po

50、stoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606-617.2 Pulido L, Parvizi J, Macgibeny M, et al. In hospital complicationsafter total jointarthroplasty. J Arthroplasty. 2008; 23: 139-145.3 Ausset S, Auroy Y, Verret C, et al. Quality of postoperative careafter major orthope

51、dic surgery is correlated with both long-termcardiovascular outcome and troponin Ic elevation. Anesthesiology. 2010; 113: 529-540.4 Jrgensen CC, Kehlet H. Role of patient characteristics for fast-track hip and knee arthroplasty. Br J Anaesth. 2013;110:972-980.5 Jrgensen CC, Madsbad S, Kehlet H. Post

52、operative morbidity and mortalityin type-2 diabetics after fast-track primary total hip and knee arthroplasty.Anesth Analg. 2015; 120(1): 230-238.6 Holm B, Bandholm T, Lunn TH, et al.Role of preoperative pain, muscle function, and activity level in dischargereadiness after fast-track hip and knee ar

53、throplasty. Acta Orthop. 2014;85(5):488-492.7 Jrgensen CC, Kehlet H. Outcomes in smokers and alcohol users after fast-track hip and knee arthroplasty .Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013; 57(5):631-638.8 Yoon RS, Nellans KW, Geller JA, et al. Patient education before hip or kneearthroplasty lo

54、wers length of stay . J Arthroplasty. 2010; 25: 547-551.9 Jourdan C, Poiraudeau S, Descamps S, et al. Comparison of patient and surgeonexpectations of total hip arthroplasty . PLoS One. 2012; 7: e30195.10 Hansen TB, Bredtoft HK, Larsen K. Preoperative physical optimization in fasttrackhip and knee a

55、rthroplasty . Dan Med J. 2012; 59: A4381.11 Daltroy LH, Morlino CI, Eaton HM, et al. Preoperativeeducation for total hip and knee replacement patients . Arthritis Care Res. 1998;11:469-478.12 Husted H, OtteKS, Kristensen BB, et al. Fast-track revision knee arthroplasty. Acta Orthopaedica. 2011;82(4)

56、:438-440.13 黄伯成,吕艳丽,陈婉萍.骨科择期手术病人术前禁食禁饮时间分析J.护理学报, 2008, 15(3):60-62.14 刘翠侠.患者手术前禁食禁水时间的研究进展J.护理与康复, 2007,6(8):517-519.15 Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, et al. Gastric emptying of water intermPregnacy.Anesthesiology. 2002;96(6):1395-1400.16 曹战江,于健春,康维明,等.术前口服葡萄糖溶液对胃肠术后胰岛素抵抗与炎症反响的影响J. 中华内分泌外科杂志, 20

57、15, 9(4):305-308.17 Crenshaw J. New guidelines for preoperative fasting. Am J Nursing. 1999;99(4):49-49.18 Crile GW, Lower WE. Anoci-Association. Ann Surg. 1915;61(1):123.19 辜晓岚, 徐建国. 超前镇痛的机制与其研究进展J. 医学研究生学报, 2008, 21(1):98-103.20 Auyong DB, Allen CJ, Pahang JA, et al. Reduced Length of Hospitalizat

58、ion in Primary Total Knee Arthroplasty Patients Using an Updated Enhanced Recovery After Orthopedic Surgery (ERAS) Pathway. J Arthroplasty. 2015;30(10):1705-1709.21 Harsten A, Kehlet H, Toksvig-Larsen S. Recovery after total intravenous general anaesthesia or spinal anaesthesia for total knee arthro

59、plasty: a randomized trial.Br J Anaesth. 2013;111(3):391-399.22 Mcdonald DA, Siegmeth R, Deakin AH, et al. An enhanced recovery programme for primary total knee arthroplasty in the United Kingdom-follow up at one year. Knee. 2012;19(5):525-529.23 Fujii Y, Nakayama M. Effects of dexamethasone in prev

60、enting postoperative emetic symptoms after total knee replacement surgery: A prospective, randomized, double-blind, vehicle-controlled trial in adult Japanese patients. Clin Therap. 2005;27(27):740-745.24 Backes JR, Bentley JC, Politi JR, et al. Dexamethasone Reduces Length of Hospitalization and Im

61、proves Postoperative Pain and Nausea After Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2013;8(Suppl):11-17.25 Richardson AB, Bala A, Wellman SS, et al. Perioperative dexamethasone administration does not increase the incidence of postoperative infection in total hip and knee arthroplasty: a retrospect

62、ive analysis.J Arthroplasty. 2016;31(8):1784-1787.26 Balderi T , Carli F. Urinary retention after total hip and knee arthroplasty. Minerva Anestesiologica. 2010;76(2):120-130.27 Huang ZY, Ma J, Shen B, et al. General Anesthesia: To catheterize or Not? A Prospective Randomized Controlled Study of Pat

63、ients Undergoing Total Knee Arthroplasty . J Arthroplasty. 2014;30(3):502-506.28 Bjerregaard LS, Stina B, Sofie R, et al. Incidence of and risk factors for postoperative urinary retention in fast-track hip and knee arthroplasty A prospective, observational study . Acta Orthopaedica. 2014;86(2):183-1

64、88.29 Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, et al. Differences inshort-term complications between spinal and general anesthesia for primarytotal knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:193-199.30 Harsten A, Hjartarson H, Werner MU, et al. General Anaesthesia With Multimodal Principles Versus Intrathecal Analgesia With Conventional